Торакоскопическая хирургия
Торакоскопическая хирургия — это аббревиатура от Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS). Торакоскопическая хирургия считается революционным прорывом в торакальной хирургии в конце 20 века и является наиболее широко используемой торакоскопической процедурой в минимально инвазивной торакальной хирургии.
Особенности торакоскопической хирургии
С технической точки зрения торакоскопическая хирургия (VATS) проводится через два или три «замочных скважины» с помощью видеоассистированного наблюдения для выполнения операций, которые ранее выполнялись традиционным методом с открытым сердцем. По сути, это процедура «люмпэктомии» (или операция люмпэктомии), которая является менее инвазивной, чем традиционная открытая операция, с более быстрым восстановлением и более коротким пребыванием в больнице. По сути, это то же самое, что и открытая операция, но с изменениями традиционного хирургического подхода, этапов разделения, лигатур и швов, а также способа наблюдения за процедурой (из прямой визуализации к трансэндоскопическому наблюдению). Минимально инвазивные методы включают все диагностические и терапевтические методы, которые направляются прямой визуализацией (внутренней) или непрямой визуализацией (УЗИ, рентген, МРТ и т.д.).
Традиционная торакальная хирургия является высокоинвазивной, кровоточащей, с более выраженными послеоперационными болями, потенциальными осложнениями и значительными рубцами при заживлении хирургических разрезов. С точки зрения человеческой механики, он также дестабилизирует грудную клетку человека, вызывая определенную физическую и психологическую нагрузку на пациента. Торакоскопическая хирургия решает все эти проблемы, а самым большим преимуществом является то, что она менее инвазивна и пациент выздоравливает быстрее. Полная торакоскопическая хирургия — это идеальное воплощение торакоскопической хирургии: всего от одного до четырех небольших отверстий в грудной стенке, маленький разрез и эстетически приятный внешний вид. Обычно пациенты могут вставать с постели на следующий день после торакоскопической операции и выписываться в течение короткого времени.
Телевизионная (видеоассистированная) торакоскопическая хирургия (VATS) была представлена в 1980-х и 1990-х годах как форма минимально инвазивной хирургии с использованием телевизионных изображений в сочетании с торакоскопией. Это новый подход, а не новая хирургическая техника, и первоначально он использовался для лечения и диагностики крибриформной болезни. С развитием оборудования и методик она теперь используется для лечения широкого спектра различных заболеваний грудной клетки.
Биопсия опухоли полости средостения
Терапевтический
1. Заболевание мозговых оболочек: удаление пневмоторакса Обследование и удаление гемоторакса Окрашивание мозговых оболочек Освобождение мозговых оболочек Дебридмент мозговых оболочек
2.Легочные заболевания: Операция пневмоторакса Иссечение абсцесса легкого Клиновидная резекция опухоли легкого Лобэктомия легкого
3.Заболевания средостения: резекция тимуса и других опухолей средостения
4. перикардиальная и минимально инвазивная кардиохирургия: дренирование перикардиальной жидкости перикардиотомия открытое лигирование артериального протока рассечение внутренней маммарной артерии
5. вегетативная нервная система: симпатэктомия или ампутация (гипергидроз рук, подмышечной впадины), резекция или ампутация большого висцерального нерва (облегчение боли в животе) Ваготомия или ампутация
6. заболевания пищевода: дивертикулэктомия Миотомия пищевода Резекция опухоли пищевода
7. диафрагмальная хирургия и другие внутригрудные исследования
Телевизионная торакоскопическая хирургия — это новая техника, которая является менее инвазивной для пациента, но все же требует наиболее благоприятного хирургического подхода в соответствии с показаниями самого пациента. С постоянным развитием более нового оборудования, зрелостью хирурга и накоплением клинического опыта, показания и развитие телевизионной торакоскопии будут продолжать расширяться на благо большего числа пациентов.
Торакоскопическая хирургия в действии
Аннотация: Полностью торакоскопическая хирургия — это новый минимально инвазивный метод торакальной хирургии, в котором используются современные технологии камер и соответствующие хирургические инструменты и оборудование для выполнения сложных операций в грудной клетке через небольшие отверстия в грудной стенке. Полная торакоскопия изменила концепцию лечения торакальных заболеваний и постепенно становится основным методом хирургического вмешательства в торакальной хирургии.
Полностью торакоскопическая хирургия — это новый минимально инвазивный метод торакальной хирургии, в котором используется современная технология камер и соответствующие хирургические инструменты и оборудование для проведения сложных торакальных операций через небольшое отверстие в грудной стенке. Полная торакоскопия изменила концепцию лечения торакальных заболеваний и постепенно становится основной хирургической процедурой в торакальной хирургии, что является направлением развития торакальной хирургии в 21 веке.
Полная торакоскопическая операция требует всего одного-трех небольших отверстий размером 1,5-4 см в грудной стенке. Крошечная медицинская камера проецирует ситуацию внутри грудной полости на большой экран дисплея, что эквивалентно помещению глаз хирурга в грудную полость пациента для проведения операции. Поле зрения хирурга может быть увеличено по мере необходимости, чтобы показать тонкие структуры с большей четкостью и гибкостью, чем при прямой визуализации невооруженным глазом. Поэтому экспозиция операционного поля зрения, визуализация тонких структур поражения, оценка степени хирургического иссечения и безопасность лучше, чем при обычной операции на открытом сердце.
Торакоскопическая хирургия требует более высокого и строгого уровня обучения торакоскопическим техникам, чтобы по-настоящему овладеть операциями сложной хирургии в условиях полной торакоскопии.
Торакоскопия — это лапароскопия без необходимости приобретения дополнительных инструментов.
Преимущества торакоскопии по сравнению с традиционной операцией на открытом сердце.
Менее травматичная операция: обычная операция на открытом сердце чрезвычайно травматична, с очень длинными разрезами и серьезными повреждениями грудной клетки, требующими рассечения всех слоев грудных мышц, а также принудительного раскрытия межреберных промежутков на 10-20 см, или даже подпирания ребер, или раскалывания грудины бензопилой. Полная торакоскопическая операция требует только одного-трех небольших отверстий в грудной стенке, без необходимости подпирать межреберное пространство. Пациенты могут вставать с постели в тот же день после торакоскопической операции.
Обычная операция на открытой грудной клетке — это большой удар по иммунитету мышц: иммунитет мышц имеет решающее значение, особенно у больных раком, где иммунитет может бороться с раковыми клетками. Огромная травма при обычной операции на открытом сердце сильно ослабляет иммунную систему. Полностью торакоскопическая операция менее травматична и оказывает меньшее воздействие на мышцы.
Рациональное понимание торакоскопической хирургии
I. Правильное понимание торакоскопической хирургии
Важно признать, что телевизионная торакоскопическая хирургия является неизбежной частью исторического развития: в последние годы, благодаря быстрому развитию таких технологий, как электроника и информация, человечество смогло свободно маневрировать марсоходами на Земле, а в военном деле были достигнуты точные удары на больших расстояниях (сотни километров); очевидно, что наши традиционные методы торакальной хирургии, которые оставались неизменными в течение 50 лет, так же отстали от времени, как пилот, настраивающий самолет для визуальной бомбардировки; общество и Пациенты требуют, чтобы мы, современные хирурги, стоящие у операционного стола, могли своевременно использовать высокотехнологичные средства для обеспечения пациентам безопасного и надежного удаления повреждений, а также для минимизации травматичности хирургического метода; телевизионная торакоскопическая хирургия родилась в такой общей среде, это неизбежное развитие науки и техники и социального развития.
2, признать передовой характер телевизионной торакоскопической хирургии: преимущества меньшей травмы, меньшей боли, лучшей эффективности, более быстрого восстановления и разреза в соответствии с косметическими требованиями характерны для ее передового характера; она является представительной операцией минимально инвазивной торакальной хирургии, и ее клиническое применение изменило концепцию лечения некоторых торакальных хирургических заболеваний, особенно в переопределении показаний, противопоказаний и хирургического доступа к определенным заболеваниям; в Во многих передовых медицинских центрах в стране и за рубежом на него приходится одна треть или даже более половины от общего числа случаев торакальной хирургии; коэффициент применения и область применения также отражают технический уровень торакальной хирургии больницы в определенной степени, потому что текущий стандарт для измерения уровня хирургии врача или отделения не более чем: делаешь ли ты это лучше других или проводишь операцию, которую другие не сделают.
3, объективно оценить состояние телевизионной торакоскопической хирургии: она является представителем современной хирургии, предоставляя совершенно новые средства лечения для клинической работы и внося частичку жизни в всегда скучную область торакальной хирургии. В настоящее время он может быть использован для лечения различных заболеваний в торакальной хирургии с одинаковой эффективностью и стал одним из распространенных хирургических методов в торакальной хирургии. Однако телевизионная торакоскопия еще не является полноценной заменой традиционной хирургии, и в настоящее время она подходит в основном для относительно простых операций на грудной клетке; учитывая, что спектр операций, которые могут выполнять врачи разного уровня квалификации, сильно варьируется, показания к ее применению еще находятся в процессе дальнейшего уточнения. На практике торакоскопическая хирургия должна проводиться постепенно, а не ради того, чтобы сделать это, помня, что интересы пациента стоят на первом месте. Кроме того, телевизионная торакоскопическая хирургия далеко не является вершиной хирургической технологии, она лишь этап или мост между традицией и будущим, так же как она построена на фундаменте традиционной торакальной хирургии, она также является фундаментом будущей хирургии; в уже применяемой роботизированной хирургии и более продвинутой хирургии с дистанционным управлением, которая может быть предусмотрена в будущем, торакоскопия по-прежнему является одним из важных компонентов хирургической операционной системы. отображение и руководство, ни одна из этих более сложных операций была бы невозможна. Это говорит о том, что современным торакальным хирургам, особенно молодым, необходимо и актуально как можно раньше активно изучать и осваивать торакоскопическую хирургическую технику.
Рациональный подход к торакоскопической хирургии
Столкнувшись с такой совершенно новой технологией и всеми трудностями, которые могут возникнуть, часто бывает очень непонятно — с чего начать? Как это сделать? Как мы можем сделать это хорошо? Это требует от нас целостного взгляда на наши личные обстоятельства и рационального подхода к решению проблемы. Как любая профессия требует определенных качеств, так и профессия торакоскописта требует определенного уровня профессионализма.
1, иметь твердые базовые навыки: несколько лет назад я часто сталкивался с такими неловкими вещами: врач-респираторщик купил телевизионный торакоскоп и попросил меня помочь провести операцию резекции легкого; декан или директор выбрал ординатора, только что окончившего бакалавриат, для обучения торакоскопической хирургии в нашем отделении, готового вернуться к работе. В их воображении телевизионная торакоскопия — это техника, которой может овладеть каждый, пройдя обучение, так же как и фиброоптической бронхоскопией или гастроскопией. Как врачи, которые не умеют делать операции на открытой грудной клетке, могут выполнять резекцию или реконструкцию торакальных повреждений под флуоресцентным экраном? Поэтому, как торакоскопический хирург, главным и необходимым условием является: иметь твердые базовые навыки в хирургии открытого сердца и быть квалифицированным торакальным хирургом, который может самостоятельно проводить рутинные торакальные операции.
2, иметь терпение, упорство и твердый стиль: по сравнению с операцией на открытом сердце, которая требует прямого зрения (прямого контакта), торакоскопическая хирургия — это полувиртуальная операция, когда глаз смотрит на монитор, а рука находится вне грудной полости, с использованием специальных инструментов для операций без прямого контакта. Для торакального хирурга, привыкшего к операциям на открытом сердце, это может быть очень неудобно, и кажется, что всему приходится учиться заново. Фактически, это была необходимость переучивать глаза (для двухмерных манипуляций), руки (для дистанционных манипуляций специальными инструментами с длинными ручками) и микроскопическую анатомию (знание анатомии с фокусным увеличением), что требовало много времени на обучение и сопереживание, а также терпения и настойчивости. В то время один из моих учителей очень интересовался торакоскопической хирургией, но он уже был опытным торакальным хирургом и был очень занят, поэтому у него не было ни времени, ни терпения для обучения основным торакоскопическим техникам. Он сдался. Однако, как молодой хирург, вы не связаны слишком большим количеством правил и предписаний, и от вас не требуется много работы, поэтому вы сможете быстро освоить эту технику, если успокоитесь, наберетесь терпения и будете придерживаться пошагового обучения. Возможно, именно поэтому большинство успешных торакоскопистов и других эндоскопистов в стране и за рубежом относятся к молодому и среднему поколению. Однако, чтобы стать выдающимся торакоскопистом, необходимо иметь твердый стиль работы, начинать с простых процедур и делать один шаг за раз. В Китае есть отдельные врачи, которые, чтобы поскорее сделать себе имя, обучаются торакоскопической хирургии менее года, а затем заявляют или сообщают, что провели множество сложных торакоскопических процедур, таких как лобэктомия или резекция рака пищевода. Только позже стал понятен «секрет» их быстрого прогресса: все они добавляли небольшой разрез в грудной стенке или брюшной полости, некоторые «маленькие разрезы» были длиной около 15 см, и операция в основном проводилась под прямым зрением, торакоскоп выступал в роли простого осветителя. Это не совсем торакоскопическая хирургия, а скорее торакоскопически ассистируемая хирургия малых разрезов; более тревожным является то, что, поскольку эти врачи с самого начала полагаются на малые разрезы, не имея строгой и систематической подготовки, они не могут сделать ни одной операции без этого «костыля», поэтому они отклоняются от пути торакоскопической хирургии.
3, постоянно обновлять знания, серьезно обобщать опыт: коллега рассказал мне, что в прошлом, их провинциальное общество торакальной хирургии, чтобы способствовать развитию торакоскопической технологии, неоднократно приглашало больше местных врачей делать демонстрацию торакоскопической хирургии, но потому, что выступления не очень успешны, многие изначально очень увлеченные коллеги после наблюдения, но потеряли уверенность. Это показывает, насколько важно для новичков иметь возможность получить стандартизированное образование в раннем возрасте. Действительно, чтобы стать квалифицированным торакоскопическим хирургом, необходим хороший старт; необходимо с самого начала тщательно изучить основные знания и фундаментальные навыки торакоскопической хирургии, найти официальный учебный центр для обучения и наблюдать больше хирургических демонстраций известных торакоскопических хирургов, только тогда можно как можно раньше понять суть торакоскопической хирургии. Однако это было только начало, а последующее упорное обучение, практика и подведение итогов были еще важнее. Два года назад меня пригласили в одну из больниц на востоке страны для проведения торакоскопической эзофагэктомии, после чего местный хирург воскликнул, что хирургический подход был намного лучше, чем то, что я написал в своей книге, и то, чему они научились. Узнав больше, я выяснил, что они тренировались у одного из моих студентов, который долгое время не посещал наши научные мероприятия из-за своей занятости, и хотя он проделал большую работу по хирургии рака пищевода, он все еще придерживался того же подхода, который я принял восемь лет назад; на самом деле, я уже давно внес значительные улучшения в позиционирование пациента, размещение троакара и методы резекции пищевода. Как новая технология, находящаяся в процессе совершенствования, торакоскопические показания и хирургические методы постоянно обновляются и развиваются, что требует от нас посещения торакоскопических курсов высокого уровня и встреч по обмену опытом, наблюдения за хирургическими демонстрациями более высокого уровня и поддержания наших знаний и концепций на современном уровне, чтобы мы могли идти в ногу с развитием этой дисциплины. В то же время, поскольку торакоскопическая хирургия является развивающейся дисциплиной, существующие хирургические инструменты далеко не отвечают клиническим требованиям, хирургические методы нуждаются в дальнейшем совершенствовании, а хирургический опыт необходимо накапливать и обогащать; это вызов и возможность для современных торакальных хирургов.
Телевизионная торакоскопическая хирургия
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия
Показания к применению
1. Плевральные заболевания: спонтанный пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс грудной клетки, целиакия грудной клетки, плевральный выпот вследствие плевральной опухоли и т.д.
2. Легочные заболевания: цистэктомия легких, периферические внутрилегочные узелки, рак легких I стадии и т.д.
3. Заболевания пищевода: опухоль гладкой мускулатуры пищевода, рак пищевода, недержание кардии и т.д.
4. Заболевания средостения: тимэктомия при миастении гравис, опухоли и кисты средостения и т.д.
5.Другие: удаление инородного тела, рассечение межреберного нерва, частичное иссечение симпатической нервной цепочки, биопсия и т.д.
Анестезия
1. Общая анестезия с эндотрахеальной двухпросветной интубацией: применима для большинства торакоскопических процедур.
2. Односторонняя эндотрахеальная интубация под общим наркозом: применяется в некоторых экстренных ситуациях, когда трахеальная трубка может быть быстро введена непосредственно в главный бронх на неоперативной стороне для коллапса легкого на оперативной стороне.
Позиция
Выбор позиции зависит от расположения и характера поражения, а также от хирургического подхода. Принципы оформления разрезов: ① первый разрез не должен быть слишком низким, чтобы избежать травмы внутрибрюшных органов; ② разрезы не должны располагаться слишком близко друг к другу, чтобы избежать столкновения инструментов; ③ три разреза должны быть расположены в виде треугольника с поражением в перевернутом треугольнике.
1. боковое положение: наиболее часто используемое положение. Соответствующие корректировки могут быть внесены по мере необходимости во время работы. Обычно делается три небольших разреза длиной 1,5-4 см. Разрез для торакоскопа выбирается между 6 и 7 ребрами от среднеаксиллярной линии до заднеаксиллярной линии, а положение двух других разрезов определяется после четкого определения очага поражения.
2. положение лежа: такое же, как при срединном стернальном разрезе. Это подходит для хирургии поражений переднего средостения и для второго этапа хирургии двусторонних внутригрудных поражений. Разрез для размещения торакоскопа выбирается в 4-м или 5-м межреберном промежутке по передней аксиллярной линии. Остальные разрезы располагаются в соответствии с вышеуказанными принципами.
3. полубоковое положение: лежа на спине с подкладкой с одной стороны спины на 30° — 45° или повернуть стол для достижения необходимого положения. Это подходит для хирургии переднего средостения.
Этапы хирургического вмешательства
(i) Лобэктомия
1. боковое положение. Кожа в месте разреза должна быть обнажена в достаточной степени, чтобы показать предварительно установленный разрез.
2. торакоскопия: сделать разрез кожи длиной 1-1,5 см в выбранном месте, разделить мышцы и межреберные мышцы сосудистыми щипцами и проколоть стенку плевры для входа в плевральную полость, ввести пальцы и зонд, при отсутствии спаек троакар может быть непосредственно проколот в плевральную полость и может быть установлен открытый троакар. Затем второй и третий троакарные разрезы выполняются так же, как это необходимо для операции, а хирургические инструменты, такие как неинвазивные захватывающие щипцы, электрокаутеризаторы и промывные отсасывающие трубки, размещаются под торакоскопическим наблюдением.
3.Разделение межлобарной щели: отсечение слипшейся полосы и плевры с помощью электрокаутеризации; при неполной межлобарной щели можно использовать ножницы с электрокоагуляцией для соответствующего разделения и нахождения соответствующего уровня перед рассечением и сшиванием эндоскопическими шовными резцами (GIA).
4. Лечение легочной артерии: ① Разделение и перевязка межлобулярной артерии обычными длинными сосудистыми щипцами через небольшой разрез. (ii) Обработка артерии с помощью отсекающего шва GIA. ③ Легочные сосуды и бронхи обрабатываются вместе. ④Метод обработки металлического зажима.
5. Лечение легочной вены: то же самое, что и лечение легочной артерии.
6. Лечение бронхиальной трубки: разрез и ушивание с помощью GIA.
7. Окончание операции. Операционный инструмент выводится из плевральной полости, разрез зашивается, затем через оригинальный троакар выводится грудной дренаж и фиксируется к коже, соединяется с герметичной бутылкой с водой для дренажа и повторного вскрытия легкого.
(ii) Миотомия пищевода
1. положение: правостороннее лежачее положение, слегка наклонившись вперед.
2. разрез: первый разрез делается в 8-м или 9-м межреберном промежутке по левой задней аксиллярной линии, а 2-й, 3-й и 4-й разрезы — в 6-м межреберном промежутке по передней аксиллярной линии, задней аксиллярной линии и на 2 см позади лопатки. каждый длиной 10, 10, 5 и 10 см.
3. хирургическая операция: После введения прицела нижняя доля левого легкого оттягивается трехлопастным крючком, рассекается медиастинальная плевра между аортой и перикардом; выявляется миотомия пищевода; пищевод освобождается прямым угловым пинцетом, накладывается лента для тракции пищевода; миотомия пищевода рассекается до появления подслизистого слоя пищевода, завершая миотомию пищевода.
(iii) Резекция опухоли средостения (на примере операции по удалению тимомы)
1. положение: приемлемо полулежачее или лежачее положение.
2, Инцидентность: от 3 до 4.
3. Хирургическая операция: После введения прицела, нормальная ткань тимической железы рядом с опухолью зажимается эндоскопическими щипцами, оболочка вскрывается, тимическая артерия обрабатывается металлическими зажимами, вся опухоль отделяется острыми и тупыми эндоскопическими инструментами, и все прилегающие полосы отрезаются после зажатия металлическими зажимами до удаления опухоли.
(iv) Резекция плевральной опухоли
1. положение тела: положение лежа на здоровом боку. Во время операции положение может быть изменено путем встряхивания операционного стола в соответствии с различными частями опухоли.
2.Разрез: используется обычный торакоскопический разрез.
3. Хирургическая операция: после ввода оптического прицела с помощью электроножа разрезают плевру по краю опухоли, тянут и поднимают опухоль эндоскопическими щипцами, постепенно отслаивают и удаляют опухоль, завершают операцию электрокаутеризацией для остановки кровотечения.
Послеоперационное ведение
Внимательно следите за жизненными показателями. Обратите внимание на количество, цвет и газ жидкости, вытекающей из грудной полости.