Частота встречаемости мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта постепенно увеличивается. Однако стандартизированные рекомендации и пропаганда его лечения отстают от таковых для рака желудочно-кишечного тракта. Например, первое издание отечественного руководства по диагностике и лечению ХСОК было выпущено только в этом году. Хирургия остается наиболее важным и потенциально лечебным методом лечения мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта. Общие принципы хирургического лечения: достижение резекции R0, насколько это возможно, обеспечение принципа отсутствия опухоли и избежание разрыва опухоли. Сроки хирургического лечения зависят не только от размера опухоли, но и тесно связаны с ее расположением. Мезенхимальные опухоли желудка являются наиболее распространенным местом развития в ЖКТ и имеют относительно хороший прогноз. Традиционная концепция лечения предполагает хирургическое удаление мезенхимальных опухолей размером более 2 см. Однако исследования показали, что биологическое поведение мезенхимальных опухолей связано не только с размером, но и с клинической картиной и эндоскопическими проявлениями. Поэтому в Руководство CSCO по лечению мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта издания 2020 года добавлены рекомендации по лечению небольших мезенхимальных опухолей желудка. Хотя общий прогноз небольших GIST хороший, небольшая часть все же может иметь неблагоприятное биологическое поведение, как в плане клинических, так и эндоскопических проявлений. Клинические проявления включают кровотечение из опухоли и образование язвы; эндоскопические проявления — неблагоприятные ультразвуковые гастроскопические признаки, такие как неровные границы, изъязвление, сильная эхогенность и неоднородность. Для пациентов с первичным очагом в желудке и неблагоприятными факторами рекомендуется открытая хирургическая резекция или лапароскопическая резекция при небольших GIST с неблагоприятным биологическим поведением в классе I. Лапароскопическая или эндоскопическая резекция (в опытном лапароскопическом центре) рекомендуется при GIST на малой кривизне желудка, задней стенке желудка, желудочно-пищеводном соединении и т.д. в классе II (доказательства класса 2B). Для пациентов с небольшими GIST, первичным очагом которых является желудок и без неблагоприятных факторов, класс I рекомендует регулярное наблюдение и контроль (класс доказательств 2A), класс II рекомендует открытую хирургию при затрудненном эндоскопическом наблюдении и лапароскопическую резекцию для пациентов с участками, подходящими для лапароскопической резекции (класс доказательств 2A); для пациентов с GIST, первичным очагом которых не является желудок, класс I рекомендует открытую хирургическую резекцию или лапароскопическую резекцию (класс доказательств 2A). . В хирургическом лечении мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта существует множество областей, которые необходимо обсудить и стандартизировать. Большинство мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта растут в растянутом, массоподобном виде, чаще всего с оболочкой. На КТ большинство из них выглядят как интралюминальные или экстралюминальные образования с четкими границами; некоторые из них могут расти как внутри, так и вне просвета в «форме гантели»; однако некоторые из них выглядят как диффузное утолщение стенки желудка с нечеткими границами, что очень похоже на рак желудка. По этой причине хирургическое лечение мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта не требует расширенной резекции, и обычно достаточно обеспечить отрицательные края. Это позволяет максимально сохранить функцию органа. Это особенно актуально, если опухоль растет в критической зоне. Например, в пищеводно-желудочном соединении, прямой кишке, пищеводе, двенадцатиперстной кишке или в пилорусе желудка. Обычно опухоль можно удалить на расстоянии 1 см или даже 5 мм от корня. Хирургическая резекция Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта удаляются в основном с помощью открытой или лапароскопической хирургии. Лапароскопическая хирургия является относительно менее инвазивной, но для ее применения существуют определенные предпосылки, а именно: опухоль не должна разрываться во время операции. Если опухоль расположена в определенной области, что затрудняет проведение лапароскопической операции, следует своевременно перевести ее на открытую операцию, так как полное удаление опухоли является первоочередной задачей. Наиболее распространенными участками, подходящими для лапароскопической операции, являются сторона большой кривизны желудка или передняя стенка тела желудка, задняя стенка желудка или дно желудка, но нет очевидной спайки с органами массы; мезенхимальные опухоли тонкого кишечника диаметром менее 5 см и без спайки с окружающими тканями могут быть рассмотрены для лапароскопической резекции и реконструкции пищеварительного тракта, но для мезенхимальных опухолей тонкого кишечника размером более 5 см рекомендуется, чтобы за лапароскопической локализацией следовала прямая лапаротомия, что является более разумным. Однако при мезенхимальных опухолях тонкой кишки размером более 5 см рекомендуется лапароскопическая локализация и прямая открытая операция, так как в этом случае лучше защитить опухоль от лекарственного разрыва и удалить образец непосредственно через брюшной разрез. В каких случаях рекомендуется открытая операция? Например, если мезенхимальная опухоль желудка расположена вблизи кардии, ее трудно оперировать лапароскопически и она может привести к стенозу кардии при закрытии стенки желудка. Ручное ушивание позволяет сохранить стенку желудка и снизить риск стеноза кардии по сравнению с закрытием отверстия режущим швом. То же самое относится к опухолям, расположенным вблизи пилоруса, которые иссекаются под прямым зрением в открытой брюшной полости и ушиваются вручную во избежание стеноза пилорического канала. При опухолях боковой стенки двенадцатиперстной кишки опухоли менее 2 см в диаметре или экзофитные опухоли могут быть выбраны для местного иссечения под открытым небом и сшиты, чтобы избежать резекции головки поджелудочной железы. 2.Опухоль большого диаметра или серьезная спайка с окружающими органами Не существует фиксированного стандарта, определяющего, сколько сантиметров в диаметре опухоли является показанием к открытой операции. В целом, если диаметр опухоли превышает 10 см, рекомендуется выбрать открытую операцию, даже при экзофитных опухолях, поскольку большой размер опухоли влияет на ход операции и повышает риск разрыва опухоли из-за интраоперационных случайностей; однако при эндофитных мезенхимальных опухолях диаметром более 5 см иногда не подходит лапароскопическая операция, поскольку прямое закрытие при лапароскопии удаляет относительно большую часть стенки желудка и приводит к сужению просвета желудка. Конечно, размер не является абсолютным влияющим фактором, и все еще может быть выполнено лапароскопически, если опухоль удобно расположена для операции при наличии навыков лапароскопической хирургии. Например, опухоль на большой кривизне желудка или в передней стенке, даже если она эндогенная, все равно легко поддается лапароскопическому лечению путем разреза стенки желудка вдоль основания опухоли и последующего ушивания раны (либо путем закрытия ее линейным разрезом, либо вручную). В противном случае, если при лапароскопическом исследовании обнаруживаются сильные спайки между опухолью и окружающими органами, такая ситуация не подходит для лапароскопической операции, как показано на рисунке 2, так как существует повышенный риск разрыва опухоли во время разделения спаек, и рекомендуется срочная промежуточная лапаротомия. Это объясняется тем, что травматичность открытой операции ничтожно мала по сравнению с риском рецидива из-за разрыва опухоли. Подавляющее большинство мезенхимальных опухолей четко определены, но все же существует небольшое количество мезенхимальных опухолей с размытыми границами, как показано на рисунке 3. Во время открытой операции границы опухоли можно ощупать, и даже стенка желудка или кишечника может быть разрезана, чтобы увидеть границы опухоли напрямую, так что опухоль может быть удалена более интуитивно и точно, избегая чрезмерной резекции, влияющей на функцию органов, или недостаточной резекции, приводящей к остаточной опухоли. Суть хирургии мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта заключается в том, чтобы избежать интраоперационного разрыва. Поскольку после интраоперационного разрыва мезенхимальной опухоли ее сразу относят к категории крайне высокого риска и высокой склонности к рецидивам. Поэтому необходимо соблюдать особую осторожность интраоперационно, чтобы избежать разрыва опухоли. Это относительно легко для хирургов, имеющих опыт лечения мезенхимальных опухолей, но для тех, кто не имеет опыта или мало знает о мезенхимальных опухолях, особенно для тех, кто не является онкологом желудочно-кишечного тракта, действительно трудно добиться полной резекции. В клинической практике, к сожалению, пациентов с мезенхимальными опухолями тонкой кишки часто оперируют как опухоли яичников, не понимая, что это мезенхимальные опухоли, и интраоперационный разрыв является частым явлением. Каковы же меры, позволяющие избежать или свести к минимуму интраоперационный разрыв опухоли? При больших опухолях с кистозной жидкостью или скоплением крови внутри опухоли постарайтесь закрыть окружающие нормальные ткани органа марлей или марлевыми подушечками, чтобы предотвратить распространение кистозной жидкости в случае разрыва; при опухолях в особых местах или при больших размерах опухоли или явных спайках активно вскрывайте опухоль, чтобы избежать разрыва. При опухолях в особых местах или при больших размерах опухоли или явных спайках показана агрессивная открытая операция. Хирургический разрез должен быть больше максимального диаметра опухоли, чтобы избежать выдавливания и разрыва во время удаления. Перед взятием образца лучше поместить его в экстракционный мешок, чтобы даже в случае разрыва он не загрязнил брюшную полость и рану брюшной стенки. Иссечение лимфатических узлов не требуется в плановом порядке Мезенхимальные опухоли ЖКТ редко дают метастазы в лимфатические узлы, поэтому нет необходимости в плановом иссечении регионарных лимфатических узлов, как при хирургическом лечении рака желудка или толстой кишки. Однако если вокруг опухоли интраоперационно обнаруживаются значительно увеличенные лимфатические узлы, рекомендуется иссечение лимфатических узлов, которые желательно уточнить с помощью интраоперационного замораживания. Однако резекция патологически подтвержденных метастатически увеличенных лимфатических узлов должна рассматриваться для пациентов с GIST с дефектами SDH. Не существует фиксированной схемы хирургического подхода к мезенхимальным опухолям желудочно-кишечного тракта, будь то желудок, тонкая кишка или толстая кишка, и нет необходимости делать обычную резекцию, особенно если опухоль расположена в определенной области. Например, в кардии, около пилоруса или в дистальном отделе прямой кишки. Принцип резекции заключается в проведении конформной резекции в соответствии с конкретным расположением и размером опухоли, не придерживаясь фиксированного хирургического подхода, и в максимально возможном сохранении функции органа, в котором находится опухоль, при полном удалении опухоли. Например, при опухолях вблизи пищеводно-желудочного перехода опухоль может быть удалена путем ручного разреза стенки желудка под прямым зрением, а затем рана может быть зашита вручную, чтобы максимально сохранить функцию кардии; при опухолях в дистальном отделе прямой кишки следует использовать любую возможность для местного иссечения, чтобы сохранить функцию анального сфинктера, а при необходимости сначала можно назначить медикаментозное лечение, а затем удалить опухоль хирургическим путем после ее уменьшения, рис. 4. После локального иссечения функция ануса и радикальность удаления опухоли весьма удовлетворительны, что позволяет избежать комбинированной брюшно-промежностной резекции. В случае рецидивирующих метастазов или распространенных мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта при первом диагнозе хирургическое вмешательство, как правило, не рассматривается. Для уточнения патологии проводится пункционная биопсия, и в соответствии с результатами генетического тестирования для контроля прогрессирования заболевания назначается фармакологическое лечение, в основном пероральный иматиниб. Однако, если у пациента имеется кишечная непроходимость или проблемы с кровотечением, для облегчения симптомов может быть рассмотрена возможность паллиативной операции. Послеоперационная поддерживающая терапия будет продолжена.