1. Почему мне нужна комбинированная терапия? Для пациентов с умеренным и тяжелым псориазом может быть трудно достичь и поддерживать ремиссию поражения. Для лечения требуются как препараты, которые действуют быстро, так и препараты, действие которых сохраняется в течение длительного времени. Однако среди различных методов лечения, используемых в настоящее время, часто встречаются случаи, когда эффективность одного препарата менее чем удовлетворительна или когда эффективность обратно пропорциональна безопасности. Для повышения эффективности и снижения побочных реакций при лечении умеренного и тяжелого псориаза часто требуется комбинированная терапия. 2. Как псориаз считается умеренно тяжелым? В настоящее время используется классификация Национального фонда псориаза (NPSF). Легкая: вовлечено 2% площади поражения, умеренная: вовлечено от 2% до 10% площади поражения. Тяжелая: вовлечено 10% площади поражения. При типировании также следует учитывать степень инвалидности, вызванной поражениями, например, псориаз, возникающий на руках и ногах, классифицируется как тяжелый, несмотря на небольшую степень поражения. Например, псориаз, возникающий на руках и ногах, классифицируется как тяжелый, даже если степень поражения небольшая. Поэтому любое поражение, площадь которого превышает 2% площади поверхности тела, классифицируется как умеренно тяжелое. 3. Какие препараты и методы лечения используются в настоящее время для лечения псориаза? Первая линия препаратов и методов лечения псориаза включает Авелокс, метотрексат, узкоспектральный средневолновый ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и циклоспорин А. Вторая линия препаратов — гидроксимочевина. В качестве основных местных препаратов обычно используются такальцитол, карботриол, тазаротен, глюкокортикоиды, такролимус, пимекролимус и др. В этом году к комбинированной терапии псориаза также были добавлены новые биологические агенты. 4. Какие обычно используются комбинированные методы лечения? Обычная комбинированная терапия: два или более препаратов (или методов), применяемых одновременно, оказывают синергетический или взаимодополняющий эффект, и каждый препарат применяется в минимально возможной дозе для снижения токсичности. Конкретные методы включают: фототерапия плюс внутренние препараты, фототерапия плюс наружные препараты, внутренние препараты плюс внутренние препараты, наружные препараты плюс наружные препараты, внутренние препараты плюс наружные препараты. 5. какова роль комбинации узкоспектрального средневолнового ультрафиолетового света (NB-UVB) и метотрексата или местных препаратов? Комбинация NB-UVB и метотрексата оказывает синергетический эффект, уменьшая соответствующую дозу и тем самым снижая кумулятивное количество. Метотрексат 15 мг плюс NBUVB 3 раза в неделю обычно используется для поддержания лечения только NB-UVB после того, как очаги поражения очистились. NB-UVB также можно комбинировать с препаратами местного действия. Исследования показали, что комбинация NB-UVB с такальцитолом и карботриолом более эффективна. Комбинация NB-UVB и тазаротина может повысить эффективность каждого из них, но тазаротин может вызвать истончение эпидермального слоя при использовании 3 раза в неделю в течение 2 недель, поэтому дозировка NB-UVB должна быть уменьшена как минимум на 1/3. Нет преимущества сочетания NB-UVB и глюкокортикоидов, оно не может уменьшить количество NB-UVB, но может сократить период ремиссии. 6. На что следует обратить внимание при систематическом комбинировании препаратов? Авелин и метотрексат, Авелин и циклоспорин А, метотрексат и циклоспорин А, Авелин и гидроксимочевина, Авелин и метотрексат могут использоваться в комбинации. И авелин, и метотрексат могут вызвать повреждение печени. Комбинацию Авелина и метотрексата следует рассматривать только в случае неудовлетворительного эффекта только Авелина и метотрексата, поскольку Авелин может вызвать повышение уровня печеночных ферментов, а метотрексат — цирроз печени. При комбинированном приеме необходимо регулярно проверять печеночные ферменты, лейкоциты и тромбоциты. Чередование адекватных доз циклоспорина А и метотрексата (по несколько месяцев каждого препарата) — еще одна комбинация, позволяющая избежать нефротоксичности, гипертензии и гепатотоксичности, а из-за короткого периода полураспада обоих препаратов можно перейти на один препарат после недельного перерыва. Хотя альтернативная терапия стоит дороже, чем только метотрексат, время, необходимое для лечения псориаза, увеличивается в 1 раз, если используется только метотрексат. Комбинация Авелокса и гидроксимочевины показана пациентам с тяжелым и трудноизлечимым заболеванием, которое не поддается адекватному контролю метотрексатом или циклоспорином А. Авелокс и гидроксимочевина также могут быть использованы в качестве последовательной терапии. 7. Какова роль комбинации системных и местных средств? Комбинация Авелокса и карбоплатина может снизить дозу Авелокса и повысить его эффективность. Комбинация Авелокса и глюкокортикоидов эффективна, и поражения можно поддерживать в состоянии длительной ремиссии с помощью поддерживающей терапии после ремиссии. Комбинация циклоспорина А и каспофриола увеличивает частоту ремиссии. Комбинация Avelox и дитранола улучшает местное проникновение дитранола и эффективна у пациентов, которые ранее не реагировали на один только дитранол. 8. Каковы другие эффективные комбинированные методы лечения? Комбинация тазаротина и глюкокортикоидов повышает эффективность и позволяет избежать развития винкристинового дерматита и продлить период ремиссии. Комбинация карбоплатина и глюкокортикостероидов снижает риск раздражения кожи, повышает эффективность и обеспечивает более быстрое начало действия, чем любой из препаратов в отдельности. Сообщалось, что комбинация циклоспорина А и дитранола более эффективна, чем только циклоспорин А. Комбинируя циклоспорин А с микофенолатом, когда циклоспорин А используется для лечения псориаза от эффективности до отмены, можно добавить микофенолат для предотвращения рецидива при снижении количества циклоспорина А. Комбинация циклоспорина А и гидроксимочевины эффективна при коротком курсе лечения псориаза малыми дозами циклоспорина А и гидроксимочевины. Поскольку гидроксимочевина выводится через почки, при длительном применении следует обратить внимание на повреждение почек, кроме того, эта комбинация может вызвать токсичность костного мозга. 9. Можно ли использовать его в сочетании с биологическими агентами? Основными биологическими препаратами, используемыми в настоящее время, являются: инфликсимаб, этанерцепт, альфакальцидиб, эфализумаб и т.д., которые при длительном применении не вызывают специфической органной токсичности других иммуносупрессивных препаратов. Их можно сочетать с метотрексатом, поскольку они не гепатотоксичны и не миелотоксичны, и безопасно сочетать с циклоспорином А, поскольку они не нефротоксичны. 10. Какие комбинированные методы лечения запрещены и имеют ограничения на применение? Некоторые комбинированные методы лечения запрещены из-за соображений безопасности. Комбинация циклоспорина А и фототерапии запрещена, поскольку циклоспорин А обладает иммуномодулирующим действием, и эта комбинация может увеличить частоту возникновения злокачественных новообразований кожи, вызванных УФ-излучением и ПУВА. Действительно, частота возникновения плоскоклеточной карциномы увеличивается у пациентов, получающих лечение комбинацией циклоспорина и ПУВА. У некоторых пациентов лечение циклоспорином А с последующим переходом на ПУВА было успешным, поэтому чередование (не одновременное применение) не является противопоказанием. Комбинированное применение каменноугольной смолы и ПУВА противопоказано, так как может вызвать значительную фототоксичность. Следует избегать гидроксимочевины и метотрексата или азатиоприна, все три из которых подавляют костный мозг. Большинство из четырех основных методов лечения, рекомендуемых при псориазе, а именно Авелокс, фототерапия, метотрексат и циклоспорин А, обладают значительным синергетическим эффектом в комбинации. Сочетание этих методов лечения с местными средствами, такими как ретиноиды, глюкокортикоиды, производные витамина D3 и дитранол, также может повысить их эффективность и, как правило, имеет хороший профиль безопасности. Другие иммунологические препараты, такие как гидроксимочевина, микофенолат и 6-тиогуанин, также показали эффективность в комбинированной терапии. Некоторые из новых биологических агентов изначально оказались важными дополнениями к комбинированной терапии.