Первая стратегия: иммунная терапия интерфероном альфа, после ограниченного курса лечения (6-12 месяцев, несколько до 18 месяцев), для достижения стойкого ответа после прекращения приема препарата, с исчезновением HBeAg и стойким серологическим переходом Anti-HBe в положительный; несколько пациентов могут также достичь истинного излечения с исчезновением HBsAg и переходом Anti-HBs, хотя это зависит от некоторого Хотя это зависит от некоторого везения и не может быть главной целью, несколько человек все же достигают этого. Вторая стратегия: использовать нуклеозидные аналоги и принимать их в течение длительного времени для достижения поддерживающего ответа в течение всего срока действия препарата (это означает, что после начала приема нуклеозидных аналогов их нельзя легко прекратить, тем более без разрешения врача, иначе существует риск ухудшения функции печени. ДНК ВГВ вновь поднимется до более высокого уровня, чем до лечения). Однако длительное употребление наркотиков создает еще одну серьезную проблему, которая заключается в мутации вируса. В настоящее время растет число клинических исследований, показывающих, что за мутацией вируса следует реактивация воспаления печени и фиброза, а у некоторых пациентов даже ухудшение функции печени. Интерферон не следует применять, если нет противопоказаний к применению интерферона. Например, история психиатрического заболевания или семейный психиатрический анамнез, тяжелая депрессия, аллергия на интерферон или компонент интерферона, беременность, тяжелое аутоиммунное заболевание, цирроз печени (т.е. симптомы цирроза, такие как асцит), слишком низкий уровень лейкоцитов или тромбоцитов и т.д. В противном случае, если у пациента повышена АЛТ, положительный ДНК HBV, нет желтухи и он вошел в фазу иммунного клиренса, в первую очередь следует рассмотреть возможность терапии интерфероном альфа. Это мнение абсолютного большинства экспертов по гепатиту В в Китае, вывод, к которому пришли китайские гепатологи после многолетнего опыта и извлеченных уроков, а также вывод, сделанный на основании многих неудачных и даже смертельных случаев после подведения итогов многолетнего злоупотребления ламивудином. Еще в 1998 году, когда ламивудин появился на рынке, он некоторое время продавался как сумасшедший из-за удобства перорального приема и быстрого снижения уровня ДНК HBV в сыворотке крови, а также неопытности и отсутствия достаточных знаний о нем среди врачей и пациентов в Китае. Даже некоторые крупные и мелкие аптеки продают этот рецептурный препарат, который должен продаваться только в больницах. Есть даже небольшие низовые больницы, где ламивудин применяют даже при жировой болезни печени, гепатите С и других не связанных с ним заболеваниях печени. Как будто ламивудин — это чудодейственный препарат для лечения заболеваний печени. Это показывает, насколько серьезным было злоупотребление ламивудином в то время. В 2000 году Нэнс Люнг из Гонконга сообщил о случае ухудшения функции печени, некрозе печени и смерти пациента после прекращения приема ламивудина. С тех пор в Китае было зарегистрировано несколько случаев печеночного некроза и ухудшения функции печени из-за неправильного прекращения приема ламивудина. Только тогда гепатологи поняли, что это за препарат и что он не такой чудодейственный, как они себе представляли. Препарат не только не излечивал гепатит В, но и вызывал всевозможные проблемы при длительном применении. Мутация вируса продолжала появляться, и все больше пациентов становились все более больными после прекращения приема препарата. В Чэнду, Шанхае, Ханчжоу и других городах были случаи, когда пациенты подавали в суд на компанию Glaxo за смерть после прекращения приема ламивудина. Спустя почти 8 лет китайские гепатологи наконец поняли, что злоупотреблять нуклеозидными аналогами больше нельзя. Не только ламивудин, но и все нуклеозидные аналоги следует использовать с осторожностью. Независимо от того, насколько сильно новые нуклеозидные аналоги снижают уровень ДНК HBV и как быстро ДНК HBV в сыворотке становится отрицательной, у большинства после прекращения приема препарата все равно наступает рецидив. К большинству препаратов длительного действия в разное время развиваются мутации и резистентность. Лечение хронического гепатита В у китайцев характеризуется длительным, тяжелым и сложным характером. В основном это связано с тем, что у большинства китайцев с хроническим гепатитом В вертикальная передача от матери к ребенку, когда пациент инфицирован при рождении или в очень раннем возрасте, и находится в состоянии очень сильной иммунной толерантности, когда в течение 10-20 лет, а то и дольше, пациент находится в периоде иммунной толерантности, и его собственная иммунная система не имеет иммунного ответа на вирус гепатита В. Для вируса гепатита В, который так долго сохраняется в организме, и организм не распознает и не очищает его, трудно представить, какие волшебные методы мы можем использовать, чтобы уничтожить вирус и удалить его из организма за короткий промежуток времени. Вы должны быть готовы к длительной борьбе с вирусом и никогда не спешить. Именно об этом мы часто говорим: замерзание на три фута — это не однодневный мороз, а оттаивание замерзшего надолго льда не может быть достигнуто за одну ночь. Еще одной причиной сложности лечения гепатита В в Китае является то, что гепатит В в Китае — это преимущественно гепатит В типа С, на который в Шанхае может приходиться около 70% случаев заболевания. Длительный и тяжелый характер лечения гепатита В диктует, что как гепатологи, так и сами пациенты с гепатитом В должны относиться к этому серьезно и стратегически мыслить перед принятием решения. Это связано с тем, что после принятия решения его результаты будут видны не через день или два, а через год, два года или даже дольше. Как можно легкомысленно относиться к такому длительному, трудоемкому, трудозатратному и финансово истощающему «заданию»! Вот почему специалисты по гепатиту В придумали две стратегии лечения гепатита В при решении вопроса о том, какой препарат выбрать. Это не мое творение, а обобщение многолетнего опыта известных ученых и экспертов в Китае, консенсус наиболее авторитетных экспертов и ученых в Китае. Здесь следует отметить, что вышеуказанные две стратегии в основном ориентированы на начальную фазу лечения, а во время начального лечения, если можно использовать интерферон, нуклеозидные аналоги по возможности не используются. Однако с точки зрения общей противовирусной активности эти две стратегии не являются антагонистическими или противоречивыми, и при правильном применении в клинической практике они должны дополнять друг друга. В конце концов, все еще существует множество пациентов, для которых терапия интерфероном также неэффективна. Интерфероны и нуклеозидные аналоги принципиально разные и действуют по совершенно разным принципам. Иногда врачи принимают различные комбинации интерферона и нуклеозидных аналогов для достижения максимального контроля над вирусом, в зависимости от состояния пациента. Но еще сложнее, как составить эту комбинацию, и у каждого может быть своя точка зрения, поэтому пациенты могут переходить из одной больницы в другую и от одного врача к другому с совершенно разными планами лечения или даже совершенно противоположными планами. Это часто озадачивает пациентов с гепатитом В. Почему сейчас так много пациентов принимают нуклеозидные аналоги? Одна из основных причин заключается в том, что нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, адефовир, энтекавир и т.д., назначаются перорально и имеют меньше побочных эффектов, чем интерферон при дозировке. Вторая причина заключается в том, что большинство нуклеозидных аналогов, за исключением ламивудина, являются новыми препаратами, которые более интересны и легко привлекают внимание врачей и пациентов. Другая более важная причина заключается в том, что нуклеозидные аналоги быстро снижают уровень ДНК HBV в сыворотке крови, и вскоре после приема препарата ДНК HBV в сыворотке крови пациентов становится отрицательной. Такое временное и быстрое преобразование ДНК HBV очень привлекательно как для врачей, так и для пациентов. Наконец, стоимость нуклеозидных аналогов на один год дешевле по сравнению с интерфероном, особенно импортным. По этим причинам многие неосведомленные пациенты легко принимают решение сначала выбрать нуклеозидные аналоги, не задумываясь о том, что будет через год, два года или три года. Не учитывается тот факт, что после начала использования нуклеозидного аналога его нельзя легко прекратить, иначе это может привести к серьезным последствиям. Не учитывается вариабельность длительного применения нуклеозидных аналогов и рецидивы после прекращения приема препарата. Пациенту трудно определить, какому из двух препаратов отдать предпочтение, если у врача не хватает терпения или много времени, чтобы объяснить пациенту? Интерферон — это многофункциональный белок, вырабатываемый в организме в ответ на вирусные инфекции и обладающий множеством функций, включая противовирусную, повышающую специфический иммунитет против гепатита В и противофиброзную. Хотя прямая противовирусная сила интерферона слаба, его способность улучшать распознавание организмом вируса гепатита В и усиливать специфическую иммунную функцию против вируса гепатита В имеет решающее значение для достижения стойкого ответа после прекращения приема препарата. В отличие от этого, нуклеозидные аналоги могут лишь временно подавлять синтез ДНК HBV в плазме клеток, а не иммунитет, поэтому, как бы быстро он ни снижал ДНК HBV в сыворотке крови, он не может кардинально контролировать вирус в долгосрочной перспективе, и его необходимо принимать в течение длительного времени для достижения поддерживающего ответа во время приема препарата, и у большинства из них будет рецидив после прекращения приема препарата, и предыдущая работа будет заброшена. Однако самой большой проблемой длительного приема препарата является мутация вируса и устойчивость к препарату. После понимания механизма действия этих двух препаратов, легко понять, почему интерферону следует отдать предпочтение, нельзя использовать только интерферон или несколько раз провалить лечение, прежде чем рассматривать нуклеозидные аналоги. Хотя нуклеозидные аналоги могут достичь временного снижения ДНК HBV быстрее или исчезнуть, а новый энтекавир вниз вирус гораздо быстрее, чем ламивудин, но, по сути, независимо от скорости снижения, конечный результат не много то же самое. Это происходит потому, что они работают по одному и тому же принципу. Хотя ДНК HBV снижается быстро, показатель сероконверсии через год лечения существенно не отличается от ламивудина. Помимо прямого противовирусного действия, основной эффект интерферона альфа заключается в усилении иммунного распознавания организмом вируса гепатита В и усилении клиренса инфицированных клеток печени лимфоцитами. Активация типа лимфоцитов CD8+ распознает инфицированные гепатоциты, лизирует и уничтожает их, а также удаляет вместе с ними ССС-ДНК. Этот ответ, полученный в результате иммунной активации, в большинстве случаев сохраняется дольше после прекращения приема препарата. Нуклеозидные аналоги только ингибируют синтез ДНК HBV внутри клеток и не оказывают никакого влияния на иммунитет человека, и не могут очистить ДНК ССС путем активации иммунной функции. Этот вид вируса, ингибирующий только внутриклеточную плазму, в основном рецидивирует после прекращения приема препарата, и его необходимо применять длительное время без перерыва.