При определении объема тиреоидэктомии для операции ДТК необходимо учитывать следующие факторы.
1. размер опухоли.
2. наличие или отсутствие инвазии в окружающие ткани
3. наличие или отсутствие лимфатических узлов и отдаленных метастазов
4. унифокальный или мультифокальный.
5. наличие в анамнезе радиационного облучения в детстве.
6. семейный анамнез рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы.
7. другие факторы риска, такие как пол и подтип патологии.
Принципы хирургического лечения должны уточняться в зависимости от клинической стадии TNM (cTNM), риска смерти/рецидива опухоли, преимуществ и недостатков различных хирургических процедур и пожеланий пациента, и не должны обобщаться.
Основными видами тиреоидэктомии при ДТК являются тотальная/близкототальная тиреоидэктомия и лобэктомия + перешеек. Тотальная тиреоидэктомия — это удаление всей ткани щитовидной железы, при этом видимой ткани щитовидной железы не остается; субтотальная тиреоидэктомия — это удаление почти всей видимой ткани щитовидной железы (с <1 г неопухолевой ткани щитовидной железы, например, гортанного нерва в гортани или паращитовидных желез). Тотальная/близко-тотальная тиреоидэктомия дает следующие преимущества пациентам с ДТК. 1. лечение мультифокальных поражений за один прием 2. облегчает послеоперационный мониторинг рецидива и метастазирования опухоли 3. облегчает послеоперационную терапию 131I 4. снижение вероятности рецидива опухоли и повторной операции (особенно у пациентов с ДТК промежуточного и высокого риска), что позволяет избежать увеличения частоты серьезных осложнений, связанных с повторной операцией. 5. точная оценка послеоперационного стадирования пациента и стратификация риска. С другой стороны, постоянный гипотиреоз неизбежно возникнет после тотальной/проксимальной тотальной тиреоидэктомии; кроме того, эта процедура требует более высокого уровня квалификации хирурга и повышенной вероятности нарушения послеоперационной функции паращитовидных желез и/или повреждения возвратного гортанного нерва. Предполагаемые показания к тотальной/близкототальной тиреоидэктомии при РЩЖ включают. 1. история облучения головы и шеи или радиоактивных осадков в детстве 2, первичные очаги >4 см в максимальном диаметре.
3, множественные очаги карциномы, особенно двусторонние.
4, бедные патологические подтипы, например, гиперклеточный, столбчатоклеточный, диффузно-склерозирующий, солидный подтип ПТК, обширный инфильтративный тип ФТК, гипофракционированный рак щитовидной железы.
5, с имеющимися отдаленными метастазами, требующими послеоперационной терапии 131I.
6, с двусторонними метастазами в лимфатические узлы на шее.
7. экстрагландулярная инвазия (например, инвазия трахеи, пищевода, сонной артерии или средостения).
Относительными показаниями к тотальной/близко-тотальной тиреоидэктомии являются: опухоли с максимальным диаметром от 1 до 4 см, с высокими факторами риска развития рака щитовидной железы или в сочетании с контралатеральными узлами щитовидной железы.
По сравнению с тотальной или почти тотальной тиреоидэктомией, лобэктомия + перешеек более благоприятны для сохранения функции паращитовидной железы, уменьшения повреждения контралатерального возвратного гортанного нерва и сохранения некоторой функции щитовидной железы; однако, эта процедура может пропустить микроскопические поражения в контралатеральной щитовидной железе и не способствует послеоперационному мониторингу с помощью сывороточного ТГ и системной визуализации 131I, и если после операции потребуется терапия 131I, то повторная операция по удалению остатков щитовидной железы.
Таким образом, рекомендуемыми показаниями к лобэктомии щитовидной железы + перешеек являются: одиночный РЩЖ, ограниченный одной долей, с первичной опухолью ≤1 см, низкий риск рецидива, отсутствие в анамнезе детского облучения головы и шеи, отсутствие метастазов в шейных лимфатических узлах или отдаленных метастазов, отсутствие узлов в контралатеральной доле. Относительными показаниями к лобэктомии + перешеек являются: солитарный РТК, ограниченный одной долей, с первичной опухолью размером ≤4 см, низким риском рецидива, отсутствием узлов в контралатеральной доле и минимальным инфильтративным ФТК.