В последнее время тамоксифен трудно достать по всей стране. Многие пациентки с раком молочной железы спрашивают: могу ли я прекратить прием тамоксифена, если не могу его купить? Могу ли я перейти на другие препараты? Как на самом деле должны использовать селективные модуляторы рецепторов эстрогена пациентки с пременопаузальным раком молочной железы? Здесь мы ответим на ваши вопросы по этим актуальным темам. 1. Могу ли я прекратить прием тамоксифена, если не могу его купить? Пациенткам с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы не рекомендуется прекращать эндокринную терапию без разрешения. Послеоперационная эндокринная терапия для пременопаузальных пациенток с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы может уменьшить количество местных рецидивов и улучшить выживаемость при раке молочной железы. Продолжительность применения селективного модулятора рецепторов эстрогена зависит от риска рецидива рака молочной железы, обычно от 5 до 10 лет. Прекращение приема препаратов эндокринной терапии в середине лечения может привести к повышению риска рецидива рака и смерти пациентки. Поэтому пациентки с раком молочной железы никогда не должны прекращать прием эндокринных препаратов из-за того, что им стало лучше, или из-за того, что они слишком долго принимали лечение. Если тамоксифен недоступен, рассмотрите возможность его замены другим препаратом. 2. В чем разница между тамоксифеном и торемифеном? И тамоксифен, и торемифен являются селективными модуляторами рецепторов эстрогена, которые используются для лечения рака молочной железы путем регулирования эндогенного эстрогена для блокирования роста клеток рака молочной железы. Тамоксифен ведет себя как антагонист в тканях молочной железы, но как агонист в матке. Длительное применение может привести к утолщению эндометрия, гиперплазии эндометрия, раку эндометрия, кистам яичников и другим неблагоприятным последствиям для репродуктивной системы. Торемифен является производным тамоксифена, его структура и механизм действия очень похожи на тамоксифен. Он был оптимизирован на основе структуры тамоксифена путем замены атома водорода в этановой группе тамоксифена на атом хлора, что делает общую структуру более стабильной и менее склонной к образованию аддуктов ДНК (что влияет на восстановление поврежденной ДНК) и снижает частоту побочных реакций. Торемифен был структурно оптимизирован, чтобы обеспечить не только большую активность по подавлению опухолей, но и меньшее воздействие на эндометрий. Согласно фармакокинетическому анализу тамоксифена, эффективность тамоксифена зависит от метаболического фермента CYP2D6. Торемифен, с другой стороны, в основном метаболизируется ферментом CYP3A4 и в меньшей степени зависит от метаболизирующего фермента CYP2D6. Имеющиеся клинические данные показывают, что торемифен так же эффективен, как и тамоксифен, в лечении ранней стадии рака молочной железы и имеет меньше неблагоприятных лекарственных эффектов, чем тамоксифен. Согласно «Китайскому консенсусу экспертов по безопасному лечению эндометрия, связанного с терапией селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов у больных раком молочной железы (версия 2021 года)», рекомендуется, чтобы пременопаузальные бессимптомные женщины, получающие лечение селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, у которых на УЗИ выявлено простое утолщение эндометрия (толщина эндометрия >15 мм), могли продолжать принимать препарат для наблюдения или перейти на препарат, оказывающий меньшее влияние на эндометрий. и увеличить частоту последующих визитов. Помимо гинекологических аспектов, при длительном применении тамоксифена у пациенток могут развиться жировая печень и дислипидемия. Согласно рекомендациям Китайского экспертного консенсуса по долгосрочному управлению адъювантной терапией селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов у пациенток с ранней стадией гормонорецепторположительного рака молочной железы, выбор торемифена может лучше уменьшить побочные эффекты в виде поражения печени и дислипидемии. Лечение торемифеном является вариантом для пациентов с противопоказаниями к применению тамоксифена, значительными побочными реакциями на тамоксифен или если тамоксифен не рекомендован генетическим тестированием CYP2D6. Хотя торемифен указан во вкладыше к препарату как средство, предназначенное в первую очередь для эндокринной терапии пациенток с постменопаузальным раком молочной железы, он также может применяться клинически у некоторых пациенток с пременопаузальным раком молочной железы с хорошими клиническими результатами. 3. Как использовать селективные модуляторы рецепторов эстрогена в послеоперационной адъювантной эндокринной терапии при пременопаузальном раке молочной железы? Адъювантная эндокринная терапия может уменьшить рецидив опухоли и улучшить общую выживаемость у послеоперационных больных с ER и/или PR-позитивным гормон-рецепторным раком молочной железы. Чаще всего используются антиэстрогены — класс соединений, обладающих способностью ингибировать или ослаблять действие эстрогена. Обычно применяемые препараты включают тамоксифен, торемифен, кломифен и ралоксифен, которые могут избирательно модулировать активность ER, но разные препараты по-разному воздействуют на разные участки ER. При пременопаузальном гормон-рецептор-позитивном раке молочной железы обычно доступны три варианта лечения: селективные модуляторы рецепторов эстрогена (например, тамоксифен), ингибирование функции яичников плюс селективные модуляторы рецепторов эстрогена и ингибирование функции яичников плюс ингибиторы ароматазы. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена рекомендуются в случае внутрипротоковой карциномы и ранних пременопаузальных пациенток с положительными рецепторами гормонов. Для пациенток с высоким риском рецидива также доступны такие варианты, как эндокринные препараты в сочетании с ингибиторами CDK4/6; после 5 лет приема антиэстрогенных препаратов пациентка все еще находится в пременопаузальном состоянии, и для некоторых пациенток, например, с высоким риском рецидива, может быть рассмотрен вопрос о продлении лечения на срок до 10 лет. В случае постменопаузальных пациенток с положительными рецепторами гормонов, ингибиторы ароматазы являются препаратами выбора. В заключение следует отметить, что рак молочной железы является хроническим заболеванием, и выбор эндокринной терапии зависит от ряда факторов, включая терапевтический эффект препарата, степень побочных эффектов и цену препарата, а также от классификации и стадирования заболевания пациентки и риска рецидива. Выбор конкретного препарата — это совместное решение врача и пациента. Только когда врач полностью понимает историю болезни пациента, а пациент дает положительную оценку индивидуальным различиям, мы можем познать себя и друг друга и никогда не оказаться в опасности.