Навязчивые мысли, непроизвольно возникающие в сознании пациента с ОКР, приводят к явной тревоге, и поэтому пациент проявляет инициативу в осуществлении некоторых видов поведения, способных снять тревогу, вызванную навязчивыми мыслями, и эти виды поведения называются обсессивно-компульсивным поведением. На ранних стадиях ОКР пациент совершает компульсивные действия, непосредственно снимающие тревогу, но по мере прогрессирования заболевания эффект компульсивного поведения, снимающего тревогу, снижается, и оно постепенно превращается в стереотипное и повторяющееся ритуальное поведение. Хотя в учебниках по психиатрии некоторые авторы считают, что у некоторых пациентов есть только навязчивое мышление без навязчивого поведения или только навязчивое поведение без навязчивого мышления, но в своей клинической практике я практически никогда не встречал двух несоединимых обсессивно-компульсивных пациентов, т.е. пока есть навязчивое мышление, есть и навязчивое поведение. Потому что навязчивое мышление — это причина, навязчивое поведение — это следствие, без навязчивого мышления не будет навязчивого поведения, иначе навязчивое поведение будет корнем дерева, источником воды. Только потому, что некоторые виды компульсивного поведения более скрыты или незаметны, врачам трудно их выявить. Несмотря на то что вариаций и форм проявления обсессивно-компульсивного поведения может быть множество, по сути, существуют некоторые основные характеристики, которые можно использовать в качестве простой классификации. На основании моих наблюдений за пациентами с ОКР и проведенного в последние годы обобщения и сортировки компульсивных форм поведения можно в целом классифицировать компульсивные формы поведения по следующим двум признакам: во-первых, по тому, являются ли компульсивные формы эпифеноменальными или имплицитными, и, во-вторых, по тому, являются ли компульсивные формы поведения идиосинкразическими или неидиосинкразическими. Подобная классификация компульсивного поведения помогает как выявить компульсивное поведение, так и скорректировать его с помощью поведенческой терапии. Открытое компульсивное поведение и неявное компульсивное поведение Так называемое открытое компульсивное поведение (открытые компульсии) означает использование пациентом внешних поведенческих действий, которые могут быть замечены окружающими, в качестве меры по ослаблению или противодействию тревоге, вызванной навязчивыми мыслями в ходе болезни. Например, пациент, подозревающий, что он не смог надежно запереть дверь своего дома, будет неоднократно вставлять ключ в замочную скважину и поворачивать его в обе стороны, чтобы убедиться, что он запер дверь правильно, что является явным навязчивым поведением, направленным на проверку поведения (явная компульсивная проверка). Поскольку открытое компульсивное поведение может наблюдаться другими людьми, оно почти всегда правильно идентифицируется психиатрами и редко приводит к ошибочному диагнозу. С другой стороны, скрытые компульсии — это стереотипные, повторяющиеся и запрограммированные внутренние действия, которые снимают или нейтрализуют тревогу и выполняют ту же функцию, что и открытое компульсивное поведение. Некоторые из скрытых компульсий основаны на навязчивой верификации, когда пациент постоянно вспоминает все «ключевые» детали определенного поведения, чтобы подтвердить, что поведение было выполнено идеально и точно, вместо того чтобы проверить результат поведения в реальности. Например, пациент вспоминает, на какую глубину вставлялся ключ в замочную скважину в процессе запирания, в каком направлении поворачивался ключ — по часовой стрелке или против, на 180 или 360 градусов, детали синхронных событий в окружающей обстановке, и использует эти впечатления в качестве доказательства того, что он завершил акт запирания двери. Некоторые называют этот симптом «обсессивно-компульсивным вспоминанием» и считают его симптомом обсессивно-компульсивного мышления, но я считаю, что это неверная классификация. На мой взгляд, этот феномен можно сравнить с «показом фильма» или «проигрыванием живой видеозаписи». Другой частью имплицитного обсессивно-компульсивного поведения является воображение или фантазирование о выполнении определенных обсессивно-компульсивных форм поведения или действий, которые трудно выполнить в реальной жизни, также в качестве замены выполнения соответствующих эксплицитных обсессивно-компульсивных форм поведения в реальной жизни. Например, пациент представляет себе, что он сделал на первом этапе, какую позицию занял на втором этапе, как отреагировали окружающие его прохожие, как он сам отреагировал своими словами и действиями и т.д., таким образом, они представляются в сознании пациента в последовательной форме, что служит идеальным заменителем завершения процесса определенного поведения. В отличие от аналогии с имплицитной верификацией как «фильмом», этот тип имплицитного компульсивного поведения можно уподобить «пьесе», в которой пациент следует разработанному или воображаемому им «сценарию». Речь идет о процессе, в котором пациент играет роль в соответствии с «сценарием», который он разработал или нафантазировал. Особый вопрос, который необходимо затронуть, заключается в том, что в прежних учебниках неверно определять некоторые виды неявного компульсивного поведения как обсессивное мышление. Например, в одном из учебников обсессивно-оппозиционное мышление описывается как разновидность обсессивно-компульсивного мышления: когда в сознании пациента непроизвольно возникает катастрофическое понятие, например «война», вызывающее страх и тревогу, он ищет в своем сознании противоположное слово с мирными коннотациями, например «мир», и несколько раз молча произносит его. Затем пациент ищет в своем сознании противоположное, мирное понятие, например «мир», и несколько раз повторяет его, чтобы нейтрализовать страх, вызванный катастрофическим понятием. Фактически существует два отдельных симптома этого процесса — обсессивно-компульсивное мышление и обсессивно-компульсивное поведение: обсессивно-компульсивное мышление — это непроизвольное всплытие катастрофических концепций, а обсессивно-компульсивное поведение — добровольный поиск противоположной концепции. Конечно, существуют и другие формы неявного обсессивно-компульсивного мышления, такие как компульсивный счет и компульсивное «скандирование», которые описаны в учебниках, поэтому я не буду их повторять. Специфическое компульсивное поведение и неспецифическое компульсивное поведение Так называемое «специфическое компульсивное поведение» (specific compulsion) относится к тем, у кого есть конкретная цель ослабить или компенсировать тревогу, вызванную тем или иным навязчивым мышлением. Например, пациенты, которых беспокоит компульсивное мышление, связанное с боязнью испачкать нечистые предметы, при реальном контакте или субъективном подозрении на контакт с нечистыми предметами, когда позволяют условия, немедленно осуществляют «очистительные ритуалы», такие как мытье, переодевание, выбрасывание и т.д., то есть при боязни испачкать нечистые предметы обсессивно-компульсивному мышлению соответствует специфическое компульсивное поведение. Поведение. Другим примером идиосинкразического обсессивно-компульсивного поведения является навязчивое подозрение пациента в том, что он не закрывает дверь должным образом. Независимо от того, проверяет ли пациент дверь компульсивно внешне или имплицитно, чтобы проверить процесс запирания двери и снять соответствующую тревогу, такое проверочное поведение является идиосинкразическим обсессивно-компульсивным поведением. Можно сказать, что специфическое обсессивно-компульсивное поведение — это «один ключ открывает один замок». Пациенты с обсессивно-компульсивным мышлением, испытывающие загрязнение нечистыми предметами, не могут устранить свою тревогу с помощью обсессивно-компульсивного проверочного поведения, заключающегося в проверке того, заперты или нет дверные замки. И наоборот, пациенты с обсессивно-компульсивным мышлением, беспокоящиеся о незапертых дверях, не могут уменьшить свою вызванную обсессивно-компульсивным мышлением тревогу с помощью ритуалов уборки. Неспецифическое компульсивное поведение (неспецифические компульсии) — это поведение, при котором пациент с обсессивно-компульсивным расстройством при наличии вызванной обсессивным мышлением тревоги не может найти специфическое целенаправленное компульсивное поведение для снятия тревоги и пробует какое-то менее специфическое целенаправленное поведение, которое оказывается эффективным для снятия тревоги пациента, независимо от специфического поведения, что является неспецифическим компульсивным поведением. специфически направленное компульсивное поведение. Например, если в сознании пациентки непроизвольно возникают непристойные образы или сцены жестокости и насилия, вызывающие у нее тревогу и страх, открытость и дискомфорт, то для снятия тревоги она может «отвлечься», отправившись на школьный стадион и занявшись интенсивными видами спорта, например, бегом на длинные дистанции. В будущем, когда у нее будут возникать навязчивые мысли, вызывающие тревогу, она будет ходить на стадион и заниматься интенсивными видами спорта, чтобы снять тревогу. Такое поведение относится к неспецифическому обсессивно-компульсивному поведению. Неспецифическое обсессивно-компульсивное поведение подобно мастер-ключу, который «открывает тысячу замков одним ключом», и подходит для снятия или противодействия тревоге, вызванной различными навязчивыми мыслями. Если обсессивно-компульсивное мышление развивается или изменяется в ходе болезни, то такие пациенты часто привыкают к стратегии «отвечать на все изменения отсутствием изменений» и повторяют свои «проверенные» неспецифические формы обсессивно-компульсивного поведения.