I. Обзор Болезнь Нимана-Пика (БНП), также известная как сфингомиелиновый липидоз, является врожденным нарушением обмена гликолипидов. Она характеризуется большим количеством пенистых клеток, содержащих нейросфингомиелин, во всех мононуклеарных макрофагах и в нервной системе. Встречается реже, чем болезнь Гоше. Она передается по аутосомно-рецессивному типу и имеет высокую распространенность среди евреев — 1 на 25 000. В настоящее время существует по меньшей мере пять типов. Диагноз основывается на: ① гепатоспленомегалии; ② с или без неврологического повреждения или вишневой эритемы глазного дна; ③ вакуолизации лимфоцитов и моноцитов плазмы периферической крови; ④ пенистые клетки могут быть обнаружены в костном мозге; ⑤ кукурузоподобная или ретикулоцитарная инфильтрация легких на рентгенограмме; ⑥ биопсия печени, селезенки или лимфатических узлов может быть выполнена для подтверждения фосфолипазной активности нейросферина, экскреции нейросферина, если таковая имеется. Специфического лечения не существует, но основным является симптоматическое лечение с соблюдением жирной диеты и усиленным питанием. 1. антиоксиданты Витамины С и Е или бутилированный стилбен могут предотвратить перекисное окисление и агрегацию ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в фосфолипидах оболочки нерва М, и уменьшить образование липофусцина и свободных радикалов. 2. Спленэктомия Подходит для неврологических пациентов с гиперспленизмом. Сообщалось об успешной трансплантации эмбриональной печени. Заболевание вызвано дефицитом сфингомиелиназы, что приводит к нарушению метаболизма сфингомиелина. Последний накапливается в системе мононуклеарных макрофагов, что приводит к гепатомегалии, спленомегалии и дегенерации центральной нервной системы. Нервные сфинголипиды состоят из N-ацил-сфингомиелина, соединенного с молекулой фосфохолина на участке C1. Нейросфинголипиды происходят, в частности, из различных клеточных мембран и матрикса эритроцитов. После фагоцитирования макрофагами во время клеточного метаболического старения. Этот фермент наиболее активен в нормальной печени, а также в изобилии присутствует в печени, почках и тонком кишечнике. У пациентов с этим заболеванием активность фермента снижена до менее чем 50% в тканях печени и селезенки. В 1914 году Niëmann сообщил о случае, когда пациент умер в возрасте 18 месяцев, а в 1934 году было установлено, что это заболевание является нейрофосфатидозом, но только в 1966 году было признано, что оно обусловлено дефицитом сфингомиелиназы. При отсутствии этого фермента обмен нейросфингомиелина нарушается во всем организме, а нейросфингомиелин откладывается в системе моноцитов-макрофагов и в клетках нервной ткани. Клинические проявления Наиболее часто встречается у младенцев и детей младше 2 лет, а также в неонатальном периоде. 1. острый неврологический тип (тип А или инфантильный тип) характерен для болезни Ниманна-Пика (85% случаев), в основном в течение первых 3-6 месяцев жизни, с несколькими случаями начала заболевания через несколько недель после рождения или после 1 года. Начальными симптомами являются потеря аппетита, рвота, трудности с кормлением, крайнее истощение, сухая, восково-желтая кожа, прогрессирующая потеря умственных и двигательных способностей, гипотония и вялый паралич, и в конечном итоге идиотия; в половине случаев наблюдаются вишневые пятна под глазами, слепота и желтуха с увеличением печени и селезенки. Они анемичны и кахектичны, и большинство из них умирает в возрасте до 4 лет из-за инфекции. На коже часто появляется мелкая желтая веррукозная сыпь и глухота. Накопление нейроспинальных фосфолипидов в 20-60 раз выше нормы, а активность ферментов составляет 5-10% от нормы, при минимальном уровне <1%. 2. неврологический тип (бета- или висцеральный тип) Заболевание развивается в младенчестве или детстве, с медленным прогрессированием и выраженной гепатоспленомегалией. Интеллект нормальный, неврологических симптомов нет. Накопление СМ в 3-20 раз выше нормы, активность фермента составляет 5-20% от нормы, низкая, как при типе А. 3. ювенильный тип (хронический неврологический тип С) Чаще всего встречается у детей, несколько маленьких детей или подростков. После рождения развитие нормальное, но у некоторых наблюдается ранняя желтуха. Гепатоспленомегалия часто является первым признаком заболевания, а неврологические симптомы появляются в большинстве случаев в возрасте от 5 до 7 лет (или раньше или позже в подростковом возрасте). Они включают умственную отсталость, нарушение речи, трудности в обучении, эмоциональные изменения, шаткость походки, атаксию, тремор, гиперактивность мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, судороги, слабоумие, а также вишневое покраснение или надъядерный вертикальный глазодвигательный паралич. Накопление СМ в 8 раз выше нормы, а активность фермента составляет до 50% от нормы, но может быть близкой к норме или нормальной. 4. нова-скотия (тип D) Клиническое течение более медленное, чем при ювенильной форме, с выраженной желтухой, гепатоспленомегалией и неврологическими симптомами, большинство смертей происходит в школьном возрасте, при сниженной активности фермента. 5. Начало заболевания у взрослых, нормальный интеллект, отсутствие неврологических симптомов, различная степень гепатоспленомегалии. Накопление СМ в 4-6 раз выше нормы, активность ферментов в норме. Анализ крови: нормальный гемоглобин или легкая анемия; лейкопения проявляется при гиперспленизме. В моноцитах и лимфоцитах часто обнаруживаются характерные вакуоли, около 8-10, которые имеют диагностическое значение. При электронной микроскопии эти вакуоли представляют собой лизосомы, заполненные липидами. Количество тромбоцитов нормальное, при прогрессирующем гиперспленизме и уменьшении времени до значительной инвазии костного мозга. В лейкоцитах пациента отсутствует нейрофосфолипазная активность. 2. картина костного мозга: содержит типичные клетки Ниманна-Пика, часто называемые пенистыми клетками, с ядрами 20-100 мкм в диаметре; ядра маленькие, круглые или яйцевидные, обычно одиночные, но могут быть и бинуклеарными; цитоплазма обильная и заполнена круглыми каплевидными прозрачными везикулами, напоминающими тутовую ягоду или пену. Электронная микроскопия показывает, что везикулы частично окружены мембранными структурами. При исследовании неокрашенных образцов с помощью микроскопа в цитоплазме видны мелкие пузырьки, похожие на клетки Гоше, в отличие от клеток Гоше. Под поляризованным светом везикулы двулучепреломляющие; под ультрафиолетовым светом флуоресценция зеленовато-желтоватая. Биохимические характеристики: слабоположительный PAS, положительный для стенок везикул в цитоплазме и отрицательный для центра везикул; отрицательный для кислой фосфатазы, щелочной фосфатазы и судан-черного. 3, Уровень холестерина и общих липидов в плазме может быть повышен, SGPT повышен незначительно. 4. экскреция нейросфингомиелина с мочой значительно повышена. 5. При биопсии печени, селезенки и лимфатических узлов обнаруживается инфильтрация пенистыми клетками в виде скоплений, пестрых или диффузных пятен. Нервные сфинголипиды. В длительно текущих случаях из-за пролиферации заполненных липидами гистиоцитов в костях может наблюдаться остеопороз, расширение костномозговой полости, истончение костной коры и даже очаги деструкции в длинных костях, но без увеличения или деформации скелета. После младенчества альвеолы инфильтрируются заполненными липидами гистиоцитами, и появляются легочные проявления, напоминающие гистиоцитарную гиперплазию Х. В любом случае, это неспецифично и служит лишь основанием для вспомогательного диагноза. 7. определение активности сфингомиелиназы лейкоцитов или культивируемых фибробластов, которая варьирует в зависимости от типа ферментов. Дифференциальный диагноз 1. инфантильная форма болезни Гоше: преимущественно гепатомегалия, гипертония, спастичность, отсутствие эритемы вишни глазного дна, вакуолизации плазмы лимфоцитов, повышение кислой фосфатазы сыворотки крови, клетки Гоше обнаруживаются в костном мозге. 2. болезнь Вольмана: вишневая эритема отсутствует, на рентгенограмме брюшной полости видно двустороннее увеличение надпочечников неизменной формы с диффузными точечными кальцифицированными тенями. Лимфоциты имеют вакуоли в цитоплазме. 3, ганглиозидоз ГМ тип I: при рождении характерен внешний вид, высокий лоб, низкая переносица, грубая кожа, в 50% случаев имеется вишневая эритема дна и пульпа лимфоцитов с вакуолями. на рентгенограмме видна множественная дисплазия костей, особенно позвонков. Болезнь Херлера (мукополисахарид типа I): большие печень и селезенка, низкий интеллект, вакуолизация цитоплазмы лимфоцитов, костный мозг с пенистыми клетками и т.д., напоминающий NPD. порок сердца, множественная костная дисплазия, отсутствие легочной инфильтрации. Повышенная экскреция мукополисахаридов с мочой, нейтрофилы со своеобразными гранулами. форма через 6 месяцев, выраженные скелетные изменения, снижение зрения, помутнение роговицы.