Гистохимические и биомеханические данные показывают, что при иммобилизации конечности фиброзно-жировая ткань инфильтрирует и накапливается в околосуставной подкожной ямке, и со временем фиброз фиброзно-жировой ткани приводит к образованию подкожных спаек; гистология показывает, что основные изменения в ткани происходят в матриксе, в котором наблюдается значительная потеря глюкозаминогликана и воды, и нет потери коллагеновых волокон. Основная функция матрикса — гидратация, связывание с водой и поддержание гидратации; другая функция матрикса — поддержание необходимого расстояния между волокнами и обеспечение смазки для движения волокон. Поэтому, когда вода теряется из матрикса, коллагеновые волокна перемещаются ближе друг к другу и прилипают друг к другу в переплетенном полотне, что приводит к снижению эластичности и растяжимости ткани; вновь образованные коллагеновые волокна скапливаются произвольно в виде /haystack0, прилипая к уже существующим коллагеновым волокнам и ограничивая движение ткани. В этот момент для восстановления подвижности сустава может потребоваться в 10 раз больше обычной реабилитации.
После иммобилизации конечности как активные, так и пассивные действия предотвращают образование коллагеновых волокон по типу /haystack0 и стимулируют выработку матрикса. Когда иммобилизованная соединительная ткань подвергается стрессовому движению, ткань регидратируется, поперечные связи между коллагеновыми волокнами уменьшаются, а вновь образованные коллагеновые волокна более упорядоченно выравниваются в направлении стресса; спайки, образовавшиеся во время иммобилизации, частично разрываются, а волокна удлиняются.
Еще в 1945 году Джон Меннелл отметил, что любое упражнение или массаж могут иметь только два эффекта — рефлекторный и механический. Цель послеоперационной реабилитации — способствовать восстановлению рефлексов, уменьшить степень атрофии мышц, предотвратить спайки и тугоподвижность суставов, снять отеки и способствовать заживлению переломов. Реабилитация способствует увлажнению и регидратации соединительной ткани; предотвращает и прерывает спайки между коллагеновыми волокнами; заставляет вновь образованные коллагеновые волокна располагаться более упорядоченно в направлении напряжения, и волокна удлиняются; останавливает атрофию рубцовой ткани; способствует притоку крови к новым тканям и метаболизму клеток.
Принципы послеоперационной реабилитации после переломов: индивидуальный план реабилитации в зависимости от степени травмы пациента (стабилен перелом или нет), типа операции и использования внутренней фиксации; необходимо поддерживать хорошее сращение перелома и способствовать заживлению перелома; повторяемость, терпеливость и постепенность; активная деятельность является основной, а пассивная — дополнительной; диапазон деятельности — от малого до большого, количество деятельности — от малого до большого, скорость деятельности — от медленной до быстрой, уделяя полное внимание роли пациента.
Функциональные упражнения следует начинать с момента фиксации до заживления перелома и максимального восстановления функции. Цель реабилитационного лечения 1. Она косвенно или непосредственно поддерживает верхние и нижние конечности, одновременно вмещая, поддерживая и защищая внутренние органы и спинной мозг. Поэтому основной целью реабилитации является поддержание стабильности позвоночника.
После операции по поводу перелома позвоночника важно знать тип перелома, сопровождается ли он повреждением спинного мозга, способ операции и хирургический подход, применяется ли внутренняя фиксация, способ и прочность внутренней фиксации, количество сросшихся сегментов и их объем, прежде чем разрабатывать программу реабилитации, так как реабилитационные тренировки влияют на стабильность позвоночника.
Нейтральное положение позвоночника — вертикальное, с обоими глазами на одном уровне, челюстью внутрь, измерение сгибания, разгибания, левого сгибания, правого сгибания, левого вращения и правого вращения и т.д. Передняя флексия шейного отдела позвоночника: 35b~45b; задняя экстензия: 30b~45b; левая и правая боковая флексия: около 45b; левая и правая ротация: 60b~80b. Переднее сгибание поясничного отдела позвоночника в положении стоя: кончик среднего пальца может коснуться земли у нормального человека, обычно до 90b; заднее разгибание: 30b; боковое сгибание: около 30b с каждой стороны; боковая ротация: фиксация таза и вращение позвоночника влево и вправо около 30b. При хирургической фиксации и сращении перелома позвонка подвижность позвоночника будет снижена. В это время реабилитационные тренировки направлены на восстановление силы мышц, поврежденных в результате травмы и операции, на восстановление гибкости позвоночника при сохранении его стабильности, на восстановление проприоцепции, а также на обучение пациента правильным двигательным привычкам. В процессе реабилитационных тренировок следует отметить, что при нестабильных переломах без жесткой внутренней фиксации, поскольку образование костного струпа часто занимает 6~8 недель, на этом этапе следует избегать любых реабилитационных тренировок, которые приводят к нестабильности позвоночника; кроме того, когда позвоночник сросся, нагрузки, возникающие при реабилитационных тренировках или занятиях, часто действуют на соседние сегменты позвоночника, легко приводя к дегенерации соседних сегментов позвоночника.
2, цель реабилитации верхней конечности: основной функцией верхней конечности является использование руки. Основной функцией верхней конечности является использование руки, и с помощью руки выполняются различные сложные трудовые и жизненные действия. Поэтому целью реабилитационной терапии верхней конечности является восстановление ее гибкости.
После операции по поводу перелома верхней конечности не менее важно уточнить тип перелома, хирургический метод и хирургический доступ, применять ли внутреннюю фиксацию, способ внутренней фиксации и степень прочности, прежде чем составлять план реабилитации, так как после операции по поводу перелома верхней конечности часто нарушается подвижность соседних суставов и функция кисти. Поэтому при лечении повреждений костей и суставов верхних конечностей, кроме функционального восстановления суставов, относящихся к локальной части повреждения, все остальные неповрежденные части должны функционально тренироваться в процессе лечения, чтобы предотвратить возникновение функциональных нарушений. Например, помимо функциональной тренировки кисти, пациенты с переломом предплечья в процессе лечения должны уделять внимание и активности плеча, что особенно важно для пожилых людей.
Подвижность каждого сустава верхней конечности следующая: сгибание плеча: 70b~90b, разгибание: 40b, абдукция: 80b~90b, аддукция: 20b~40b, внутренняя ротация: 70b~90b, внешняя ротация: 40b~50b, супинация плеча: 160b~180b, и гирация 360b. Сгибание локтя 135b~150b, гиперэкстензия 0b~10b, передняя ротация 80b~90b, задняя ротация 80b~90b. Дорсифлексия запястья: 30b~60b, пальмарная флексия 50b~60b, лучевая девиация 25b~30b, локтевая девиация 30b~40b. Дорсифлексия пястно-фалангового сустава кисти: 0b, сгибание 60b~90b; дорсифлексия проксимального межфалангового сустава: 0b, сгибание 90b; дорсифлексия дистального межфалангового сустава: 0b, сгибание 90b. Дорсальное разгибание межфаланговых суставов: 0b, сгибание 60b~90b; абдукция большого пальца: до 40b; противоположная ладонь.
Противоположный ноготь большого пальца и ноготь безымянного пальца, по сравнению с противоположной стороной; медиальный: большой и указательный пальцы радиально напряжены, по сравнению с противоположной стороной; сгибание: пальмарное сгибание сустава большого пальца 20b~50b; межфаланговый сустав до 90b. Когда функция сустава не может быть адекватно восстановлена, необходимо обеспечить его наиболее эффективный и минимальный диапазон движения, то есть постепенно расширять его подвижный излом, ориентируясь на функциональное положение каждого сустава после хирургической репозиции и фиксации. Это часто вызывает различные степени дисфункции сустава и атрофию мышц, не используемых по назначению, и чем дольше время торможения, тем очевиднее это проявляется. Поэтому правильная реабилитационная подготовка оказывает очень важное влияние на функциональное восстановление. Повторная, терпеливая и постепенная реабилитация поможет восстановить функцию; в то время как неправильная реабилитация не только удлиняет время восстановления, но и иногда приводит к смещению перелома или даже повторному перелому.
I. Гистологические и биомеханические свойства соединительной ткани Влияние травмы, операции, фиксации, позы и различных нагрузок на послеоперационную реабилитацию переломов в основном обусловлено воздействием на соединительную ткань. Соединительная ткань широко распространена по всему организму, составляя 25% веса тела и 16% воды в организме, и включает такие структуры, как связки, сухожилия, надкостница, капсулы суставов, мембраны сухожилий, поверхностная фасция, миофасция и оболочки нервов.
Компоненты соединительной ткани включают клетки и внеклеточный матрикс.
Среди них наиболее важными клетками являются фибробласты. Фибробласты синтезируют коллагеновые волокна, эластичные волокна, ретикулярные волокна и матрикс. Внеклеточный матрикс состоит из волокон и матрикса, причем коллагеновые волокна являются самыми прочными из волокон, а ретикулярные волокна — более растяжимыми. Когда ткань содержит больше эластичных волокон и меньше коллагеновых волокон, ткань становится более мягкой и растяжимой. Матрикс — это вязкое, гелеобразное вещество, которое присутствует в клетках и между волокнами. Он поддерживает необходимое расстояние между волокнами и обеспечивает смазку для движения волокон; он также является средой для диффузии питательных веществ и отходов и действует как механический барьер для вторгшихся микроорганизмов. По сравнению с коллагеновыми волокнами имеет более короткий цикл обновления и более восприимчив к фиксации.
По прочности и расположению волокон соединительные ткани можно разделить на три категории: плотные и регулярные, плотные и нерегулярные, вялые и нерегулярные.
Плотные и регулярные соединительные ткани включают связки и сухожилия, которые состоят из прочных коллагеновых волокон, расположенных в одном направлении, с относительно небольшим содержанием воды и распределением сосудов, и являются самыми прочными и наименее растяжимыми соединительными тканями в организме; им требуется больше времени для заживления после травмы. Плотная и нерегулярная соединительная ткань включает надкостницу, капсулу сустава, мембрану сухожилия и другие ткани; относительно плотная и регулярная соединительная ткань имеет многомерное расположение волокон, ее содержание воды и распределение сосудов также меньше, диффузия питательных веществ медленнее, и заживление занимает больше времени; рыхлая и нерегулярная соединительная ткань включает поверхностную фасцию, мышечную мембрану, мембрану оболочки нерва и висцеральную структуру, которая такая же, как плотная и нерегулярная соединительная ткань, и ее волокна Авторы Единицы: Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510120, China, но она содержит меньше коллагеновых волокон и богаче по содержанию воды и распределению сосудов, поэтому она более гибкая, растяжимая, требует меньше времени для заживления и более подвижна.
Соединительная ткань обладает свойством деформироваться при стрессе, тем самым эффективно уменьшая получаемый организмом удар, что определяется ее собственной вязкоупругостью. При снятии напряжения, с одной стороны, соединительная ткань имеет свойство упруго возвращаться к своей собственной форме, как пружина; с другой стороны, соединительная ткань имеет свойство вязко сохранять свою деформацию, как поршень.
Поэтому во время реабилитационной тренировки, когда организм получает более мощную силу, чтобы заставить сустав двигаться за пределы его диапазона жесткости, диапазон движения сустава увеличивается; однако через несколько дней диапазон движения сустава уменьшается по сравнению с реабилитацией, но все еще превышает его диапазон жесткости.
Воздействие травмы, операции, фиксации и реабилитации (повторной активации) на соединительные ткани часто приводит к образованию рубцовой ткани после травмы и операции. Биомеханические свойства рубцовой ткани отличаются от свойств нормальной соединительной ткани. Нормальная соединительная ткань биомеханически стабильна, в то время как незрелая рубцовая ткань находится в динамическом изменении и обладает большой вариабельностью. Формирование рубцовой ткани делится на четыре фазы: первая фаза — воспалительная, которая возникает сразу после травмы; при травме происходит локальное образование кровяного сгустка, макрофаги и гистиоциты собираются и фагоцитируют для удаления некротической ткани. Эта фаза длится 24~48 ч. Во время этой фазы необходимо полное торможение. Вторая фаза — фаза грануляции, характеризующаяся пролиферацией сосудов. Фаза грануляции сильно варьируется в зависимости от типа ткани и степени травмы. В целом, формирование рубцовой ткани после травмы происходит относительно долго, если ткань нормальная, а кровоток низкий. В этот период физические упражнения будут полезны для восстановления, но существует также риск повреждения рубцовой ткани. Третья фаза — это фаза фиброгенеза, в которой происходит пролиферация фибробластов и формирование коллагеновых волокон и матрикса.
Коллагеновые волокна начинают накапливаться и соединяются друг с другом слабыми гидростатическими связями, что облегчает растяжение и удлинение ткани в этот период. Этот период является наилучшим временем для реабилитации, и формирование рубца проходит легко, а риск разрушения рубцовой ткани низок. Этот период длится 3-8 недель в зависимости от типа ткани и кровотока. Четвертая фаза — фаза созревания рубца, характеризующаяся созреванием коллагена, склерозом и атрофией. Во время этой фазы синтез коллагеновых волокон продолжается, и рубцовая ткань все еще может быть более пластичной при надлежащих физических нагрузках; в конце фазы созревания пластика тканей будет более трудной, поскольку рубцовая ткань более зрелая, менее активная и менее податливая. Если этот этап пропустить, коллагеновые волокна переплетутся друг с другом и станет очевидной атрофия ткани.
Область применения.
3. Цель реабилитационной терапии нижних конечностей: Основной функцией нижней конечности является перенос веса и ходьба. Поэтому целью реабилитационной терапии нижних конечностей является поддержание адекватной стабильности суставов нижней конечности. После операции по поводу перелома нижней конечности, в зависимости от веса пациента, его переносимости, типа перелома, предоперационной подвижности каждого сустава нижней конечности и стабильности внутренней фиксации и т.д., составляется соответствующий план реабилитационных тренировок.
Функция ходьбы нижних конечностей в основном оценивается по способности к ходьбе и анализу походки. Способность ходить может быть оценена по классификации Хоффера и подразделяется на: неспособность ходить, нефункциональную ходьбу (ходьба с ортезами или костылями в процедурном кабинете без функционального значения), домашнюю ходьбу (ходьба с ортезами или костылями дома) и общественную ходьбу (ходьба на улице с ортезами или костылями или без них). Нормальная походка человека делится на фазу переноса веса и фазу качания. В нормальной походке движущей силой является стопа, и стопа отрывается от земли резким движением, а расстояние походки в основном одинаковое. При шаге ипсилатеральный таз подается вперед, и вес тела перемещается на переднюю часть тазобедренного сустава. При шаге обе стороны таза остаются горизонтальными, в движении участвуют поясничный отдел позвоночника и поясничные мышцы, что требует поддержки сильных ягодичных мышц, квадрицепсов и икроножных трицепсов. После операции по поводу перелома нижней конечности следует избегать преждевременной нагрузки и ходьбы, как можно раньше тренировать максимальную ягодичную мышцу, квадрицепс и трицепс, чтобы способствовать восстановлению функции сустава и избежать спаек в суставе, регулярно просматривать рентгеновские снимки и разрабатывать план упражнений в соответствии с ростом костных струпьев; В то же время следует принимать во внимание состояние всего организма и местные условия, обращать внимание на деятельность других частей тела при выполнении упражнений на пораженной конечности, чтобы помочь уменьшить возникновение осложнений и Это поможет уменьшить осложнения и способствовать скорейшему выздоровлению.
V. Техники и методы реабилитационной терапии Реабилитационная терапия очень богата по своему содержанию, включая физиотерапию, культурную и физическую терапию, трудотерапию, логопедию, психотерапию, реабилитационную инженерию и т.д..
Среди них физиотерапия чаще всего используется в физической реабилитации.
Физиотерапия относится к использованию силы, электричества, тепла, холода, света и другой искусственной физической энергии для лечения. В том числе лечебная физкультура, электротерапия, светотерапия, ультразвуковая терапия, тракционная терапия, массажная терапия и т.д., из которых наиболее широко в реабилитации послеоперационных переломов используется лечебная физкультура.
1, классификация и роль лечебной физкультуры: по источнику силы упражнения можно разделить на активные и пассивные; по форме сокращения мышц можно разделить на изометрические упражнения, изотонические упражнения и изометрические упражнения; по применению аппаратов упражнения делятся на невооруженные упражнения и аппаратные упражнения. Среди них активные упражнения можно разделить на обычные упражнения, упражнения с ассистированием и упражнения с сопротивлением в зависимости от вовлечения внешней силы. В послеоперационной реабилитации перелома программа реабилитации должна основываться на активных упражнениях и дополняться пассивными упражнениями; в раннем послеоперационном периоде перелома в первую очередь следует выполнять изометрические упражнения. В соответствии с различными стадиями после операции по поводу перелома следует применять различные методы для выполнения упражнений для суставов, разгибания суставов, растяжения мягких тканей и улучшения мышечной силы.
Роль лечебной физкультуры в основном проявляется в следующем.
(1) Поддержание и улучшение функции двигательных органов и содействие заживлению перелома; умеренные физические упражнения могут не только способствовать местному и системному кровообращению, обеспечивать адекватное кровоснабжение конца перелома, но и повышать мышечную силу и выносливость; в то же время, благодаря сокращению мышц, с помощью фиксации поддерживать хороший контакт с концом перелома и заставлять конец перелома производить продольную экструзию, а также стабилизировать положение перелома после сброса, и способствовать заживлению перелома.
(2) Способствовать восстановлению нервных рефлексов и улучшать координацию нервной системы.
(3) Улучшить сердечно-легочную функцию.
(4) Предотвратить и уменьшить возникновение осложнений. Упражнения могут предотвратить инфекции мочевыделительной системы и легких, вызванные длительным постельным режимом после операции перелома, предотвратить венозный тромбоз, предотвратить раннее появление послеоперационного остеопороза и т.д.
2. Реабилитационные процедуры после операции перелома.
Этап I: Примерно на 3-й день после операции перелома (фиксации) посттравматическая воспалительная реакция начинает стихать, отек и боль уменьшаются.
(1) Поднимите пораженную конечность и пассивно двигайте суставом, который не зафиксирован.
(2) Через 3 дня можно начинать активные движения мышц фиксированной конечности и упражнения на изометрическое сокращение.
(3) При стабильных переломах с сильной внутренней фиксацией движения в суставе с обоих концов перелома можно начинать после снятия боли от хирургической травмы, с диапазоном движений от малого до большого.
(4) При стабильных переломах, расположенных близко к суставу, на ранней стадии проводите непрерывные пассивно-функциональные упражнения (ПФУ).
(5) Своевременное и разумное применение физиотерапии, такой как ультразвук, аппарат электростимуляции низкой и средней частоты и т.д., для улучшения кровообращения, снижения боли и уменьшения спаек.
Этап II: 4~12 недель после операции, когда перелом постепенно заживает и образуются костные струпья.
(1) Постепенно проводите упражнения на укрепление мышц пораженной конечности, выполняйте упражнения с силовой нагрузкой и упражнения с сопротивлением.
(2) Пациенты с нестабильными переломами начинают активные и вспомогательные функциональные упражнения с 4-й недели, что может предотвратить атрофию мышц и способствовать восстановлению силы мышц вокруг перелома.
(3) Активные и пассивные упражнения на пораженный сустав по всем осям, например, тренировка пястно-фалангового сустава и мышц предплечья с помощью устройства для укрепления хвата; тренировка сгибателей бедра, сидя в горизонтальном положении или поднимая прямые ноги; ослабление коленного сустава может быть выполнено для пациентов с контрактурой четырехглавой мышцы и тугоподвижностью колена из-за длительного торможения; при необходимости может быть выполнен однократный разрыв рубцовой ткани под анестезией для ослабления спаек (должно быть выполнено после заживления перелома).
(4) Через 6-8 недель после операции, перед выпиской, пациента следует научить правильно ходить с костылями, выбрать подходящий костыль и практиковать ходьбу в положении с опорой, используя как костыли, так и здоровую конечность, а также ходьбу с пораженной конечностью без нагрузки или с частичной нагрузкой (20 кг).
Этап 3: перелом зажил.
(1) Тренируйте сустав с помощью упражнений на осцилляцию, осевых движений пораженного сустава и движения сустава под действием силы тяжести конечности и синергического действия мышечной силы.
(2) Укрепление мышечной силы и восстановление функции мышц с помощью упражнений с сопротивлением.
(3) Движение сустава с помощью здоровой конечности, упражнения для самопомощи с оборудованием или функциональное вытяжение сустава.