После беременности будущие мамы испытывают больше всего беспокойства, путаницы и ненадежных рекомендаций как со стороны посторонних, так и со стороны окружающих. Занимаясь медицинской практикой более 20 лет, я видела столько странных историй, возмутительных практик и мозговых формул на тему «выкидыш и контроль рождаемости», что у меня просто нет слов.
Чтобы дать вам правильное представление об аборте и контроле рождаемости, позвольте мне для начала рассказать вам несколько основных фактов о беременности и аборте.
Общий процент выкидышей при клинической беременности составляет около 15% среди всего женского населения, а если учитывать биохимические беременности, то общий процент потери эмбрионов достигает 60-70%, и только около трети всех зачатых эмбрионов превращаются в выживших новорожденных. Что такое биохимическая беременность? Это когда выкидыш происходит на очень ранних сроках беременности, причем женщина не знает об этом, и может вообще не проявлять никаких признаков, максимум — небольшая задержка менструации на несколько дней и немного более обильные месячные. Беременность — это процесс проб и ошибок, естественного отбора и естественного исключения.
Основной причиной самопроизвольного аборта является хромосомная аномалия эмбриона, на долю которой приходится около 50% случаев. Другими основными причинами являются материнские факторы, включая анатомические аномалии репродуктивных органов, аутоиммунные факторы, инфекционные факторы, эндокринные факторы и факторы неизвестного происхождения (включая тромботические тенденции), а доля выкидышей, вызванных недостатком уровня прогестерона вследствие лютеиновой недостаточности, очень мала.
Рутинное измерение уровня прогестерона не рекомендуется для руководства по сохранению беременности на ранних сроках
Клиническое обоснование для проверки уровня прогестерона заключается в том, что одной из причин выкидыша является лютеиновая недостаточность (очень небольшой процент), которая может привести к низкому уровню прогестерона, что в дальнейшем приводит к выкидышу. При своевременном обнаружении прогестерон может быть дополнен для предотвращения выкидыша.
Фактически, золотым стандартом диагностики лютеиновой недостаточности является биопсия эндометрия в середине лютеиновой фазы, но поскольку для диагностики лютеиновой недостаточности требуется две последовательные биопсии эндометрия, использовать золотой стандарт диагностики в клинической практике практически невозможно. Поэтому было предложено проверять уровень прогестерона для определения лютеиновой функции, но этот метод не является надежным:.
1.
Уровень прогестерона при нормальной беременности колеблется в широких пределах.
2.
Низкий уровень прогестерона чаще всего является результатом плохого развития эмбриона, а не причиной предполагаемого выкидыша.
3.
У половины пациенток с диагнозом «лютеиновая недостаточность» уровень прогестерона в норме.
4.
На ранних сроках беременности существует два источника прогестерона: один секретируется лютеиновым телом, а другой — трофобластом, поэтому невозможно сказать, какая причина низкого уровня.
Поэтому рутинное измерение уровня прогестерона для сохранения фертильности не рекомендуется. Конечно, не следует сразу отбрасывать анализ на прогестерон. После положительного теста на ХГЧ и отсутствия признаков беременности на УЗИ анализ на прогестерон может быть полезен для определения прогноза беременности; низкий уровень прогестерона означает большую вероятность выкидыша и внематочной беременности. Однако целью анализа на прогестерон определенно не является добавление прогестерона.
Постельный режим не рекомендуется для сохранения фертильности
Даже если вы повторите, что нет никаких доказательных медицинских данных о том, что постельный режим снижает частоту выкидышей, многие будущие мамы, особенно их свекрови, не станут слушать. Я был свидетелем одного из самых странных случаев, когда у дочери во время первой беременности произошел самопроизвольный выкидыш, а после второй беременности мать заставила дочь находиться на абсолютном постельном режиме, не есть, не пить, не какать и не спускаться вниз в течение шести месяцев. К тому времени, когда она привела свою дочь в мою клинику, та уже шатко ходила, а когда осмотрела ее, то обнаружила, что мышцы нижних конечностей значительно атрофировались — какая нелепость!
На самом деле, в отсутствие доказательной медицинской базы здравый смысл должен подсказать вам, что постельный режим для защиты ребенка не полезен. Почти половина всех выкидышей происходит из-за хромосомных аномалий у эмбриона, и в этом случае, что бы вы ни делали, вы обречены на выкидыш, не говоря уже о постельном режиме, даже если вы будете давать прогестерон каждый день или даже пропитывать пациентку прогестероном. Хорошо ли держать ребенка, который отваливается после прогулки или чихания? Если ребенок выпадает при ходьбе, то клиники планирования семьи в больницах можно закрыть и не делать аборты, чтобы люди могли ходить или даже бегать, а не скрести.
Рутинное применение перорального или внутримышечного прогестерона для сохранения беременности не рекомендуется
Последний Кокрановский обзор по прогестерону для профилактики выкидыша (наиболее авторитетный в доказательной медицине), опубликованный в 2013 году, пришел к выводу, что применение прогестерона (внутримышечно или перорально) для профилактики выкидыша неэффективно; при трех и более последовательных самопроизвольных выкидышах эмпирический прием прогестерона может быть полезен, но это требует дальнейшего подтверждения в большой выборке многоцентровых исследований.
Если прогестерон неэффективен для предотвращения выкидыша, почему необходимо тестировать уровень прогестерона для профилактики выкидыша?
ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) также не рекомендует прогестерон: см. сайт ВОЗ.
Конечно, есть несколько случаев, когда добавление прогестерона показано, например, пациенткам, у которых во время ранней беременности хирургически удалили лютеиновую оболочку, а также некоторым пациенткам ЭКО, у которых уровень прогестерона снизился в результате хирургического вмешательства.