Лейкоз — это злокачественная опухоль кроветворной системы с очень высоким уровнем смертности, и подавляющее большинство ее подтипов остаются неизлечимыми. В настоящее время основным методом лечения является химиотерапия цитотоксическими препаратами в сочетании с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, что позволило улучшить выживаемость некоторых пациентов.
Однако у большинства пациентов сохраняется риск рецидива и неподатливости из-за небольшого количества химиотерапевтических средств и отсутствия таргетной терапии, что может легко привести к лекарственной устойчивости и непереносимости пациентами.
Что такое рецидив?
Рецидив — это когда лейкозные клетки снова обнаруживаются в костном мозге, или когда лейкозные клетки вторгаются в другие части тела и образуют массу. Количество лейкозных клеток в организме пациента на момент постановки диагноза составляет приблизительно 10. 10-10 остаточных лейкозных клеток остаются в организме после достижения полной клинической и гематологической ремиссии с помощью химиотерапии.
MRD является одной из основных причин рецидивов лейкемии.
Что происходит после рецидива?
Для пациентов с рецидивом лейкемии существует два типа рецидива: недавний рецидив, которому менее 6 месяцев, и отдаленный рецидив, которому более 6 месяцев. После возникновения рецидива необходимо вновь провести молекулярную и цитогенетическую стратификацию риска, при этом недавние рецидивы требуют выбора неиспользованных препаратов для комбинированной терапии, а отдаленные рецидивы позволяют провести повторное введение ранее чувствительных препаратов для оценки.
После первого рецидива у многих пациентов будут повторяться рецидивы с все более короткими интервалами, поэтому, если есть возможность, постарайтесь выбрать правильное время для интенсивной терапии, такой как трансплантация или CAR-T.
При остром промиелоцитарном лейкозе (APL), который в настоящее время очень хорошо поддается лечению, рецидив и прогрессирование хронического гранулоцитарного лейкоза могут быть повторно вызваны с помощью высоконаправленного арсенита/ATRA и новых ингибиторов тирозинкиназы соответственно, и профилактика менингеального лейкоза является обязательной при APL. Только в случае повторных рефрактерных рецидивов или клинической непереносимости препарата следует рассматривать возможность проведения клинических исследований или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Пациенты с острым миелоидным лейкозом, у которых отсутствуют целевые терапевтические средства, должны рассматриваться для выбора режима химиотерапии на основе сочетания генетических факторов, времени до рецидива, индивидуальных особенностей пациента (например, возраст, состояние здоровья, сопутствующие заболевания, варианты раннего лечения) и готовности пациента к лечению. В зависимости от конкретных генетических и хромосомных изменений, лечение может сочетаться с соответствующей эпигенетической модуляцией (децитабин, азацитидин) или клиническими испытаниями целевых препаратов (ингибиторы мутации FLT3-ITD, CAR-T и т.д.). Для более молодых пациентов (<60 лет) возможна трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, если это возможно. При остром лимфобластном лейкозе использование ингибиторов тирозинкиназы может быть адаптировано, если филадельфийская хромосома положительна (Ph+). Выбор спасительных режимов химиотерапии (Hyper-CVAD и др.), усиленная химиотерапия в сочетании с такими препаратами, как пемантел, и одновременная агрессивная подготовка к аллогенной ВСКТ с целью проведения трансплантации как можно скорее после достижения полной ремиссии. В последние годы CAR-T с хорошими результатами применяется при В-клеточном лейкозе.