<Показания к КАБГ (шунтирование коронарных артерий) 1. Бессимптомное или слабосимптомное АП Целью КАБГ у таких пациентов является не устранение симптомов, а улучшение продолжительности жизни и выживаемости по сравнению с нехирургическими методами лечения (лекарствами и вмешательствами). Поражения ЛМ и ЛМ-подобные поражения, поражения с тремя ветвями являются четкими показаниями к КАБГ. Хирургическое вмешательство предпочтительнее при одно- или двухствольных поражениях, включающих проксимальный стеноз ЛАД. Метод PTCA постепенно входит в область лечения стенотических поражений ЛМ. В случаях нормальной функции ЛЖ, особенно в сочетании с противопоказаниями к операции (например, почечная недостаточность или тяжелая легочная дисфункция), PTCA может рассматриваться как альтернатива КАБГ, но требует очень продвинутой интервенционной техники. В случаях низкой функции ЛЖ, когда риск КАБГ не высок, и когда пациент не владеет навыками самостоятельного вмешательства, ранняя КАБГ должна быть выполнена как относительно безопасная альтернатива. 2. Стабильная АГ Целью КАБГ у этих пациентов является продление жизни и облегчение симптомов. Показания к КАБГ у этих пациентов те же, что и выше. КАБГ также настоятельно рекомендуется при бифуркационных поражениях со значительным стенозом проксимального отдела ЛАД, включая EF <50%, или когда неинвазивное тестирование предполагает наличие ишемии миокарда, в связи с ухудшением симптомов по сравнению с первым вариантом. КАБГ не рекомендуется в случаях незначительного коронарного стеноза (уменьшение диаметра просвета <50%). ПТКА широко используется в лечении САПР с тремя или даже несколькими поражениями. Частота реканализации, необходимой после ПТКА, выше, чем при КАБГ. В группе КАБГ исходная операционная смертность была выше, чем в группе ПТКА, но качество жизни после операции было лучше, а смертность постепенно снижалась после периода восстановления, в то время как в группе ПТКА требовалось больше послеоперационных вмешательств и адъювантной терапии. Вот почему важно хорошо общаться с этими пациентами, информировать их и вместе принимать решение о наилучшем плане лечения. Показания к КАБГ у этой группы пациентов связаны как с продлением жизни, так и с облегчением симптомов. Поэтому первые два показания к КАБГ применимы к этой группе пациентов. Ключевым вопросом является время проведения операции. Степень стабильности пациента является независимым фактором риска послеоперационной смертности. Поэтому в клинической практике особое внимание уделяется лечению таких пациентов максимальной дозой лекарств, которую они могут переносить, и ожиданию стабилизации их состояния и устранения прогрессирующей ишемии перед выполнением КАБГ. 4. МИ с подъемом сегмента ST (с Q-волнами) Окончательный размер инфаркта и риск смерти тесно связаны со временем от появления симптомов до коронарной реперфузии, причем КАБГ требует больше времени для восстановления коронарного кровообращения, чем тромболизис и ПТКА. Однако при более высокой степени реперфузии после хирургического лечения у пациента может быть меньший конечный размер инфаркта, чем при тромболизисе или PTCA. Ранняя КАБГ должна рассматриваться только при ОИМ, если имеется остаточная прогрессирующая ишемия, несмотря на нехирургическое лечение, и если ангиограмма показывает подходящий целевой сосуд как в инфарктной, так и в неинфарктной зоне. КАБГ может рассматриваться при ОИМ при следующих обстоятельствах: стеноз ЛМ, тяжелое заболевание магистральных сосудов, сопутствующее заболевание клапанов (независимо от того, является ли оно вторичным по отношению к ОИМ или нет) и сложные анатомические условия. и сложные анатомические состояния, которые не поддаются другим методам лечения. Резюме показаний к КАБГ: Экстренное КАБГ обычно не рекомендуется у таких пациентов, но может быть предпринято в случаях прогрессирующей ишемии/инфаркта миокарда, когда интенсивная нехирургическая терапия не дала результатов, если еще есть жизнеспособный миокард и подходящий целевой сосуд для шунтирования. 5. Недостаточность ЛМ У пациентов с недостаточностью ЛМ, подвергающихся КАБГ, периоперационная и долгосрочная смертность выше, чем у пациентов с нормальной функцией ЛМ. Исход операции зависит от количества выжившего миокарда у пациента; если его больше, то КАБГ может стабилизировать и улучшить функцию ЛМ у этих пациентов, особенно у пациентов с недостаточностью ЛМ, у которых есть перемежающаяся ишемия и нет или только очень слабые проявления застойной сердечной недостаточности, и они особенно подходят для хирургического лечения; с другой стороны, если у пациента есть выраженные проявления хронической сердечной недостаточности без значительного АД, при принятии хирургического решения следует учитывать наличие или отсутствие гибернирующего миокарда. объективная основа. Рандомизированные исследования показали, что выживаемость после КАБГ у пациентов с поражением ЛМ, тремя или двумя ветвями, включая ЛАД, в сочетании с недостаточностью ЛЖ выше, чем у пациентов, получающих медикаментозное лечение. Пациенты с тяжелой недостаточностью ЛЖ имеют хороший исход при проведении КАБГ, если (1) у них имеются предоперационные симптомы ПД, (2) при предоперационном обследовании выявлено большое количество "спящего" или выжившего миокарда, и (3) ангиограмма предполагает наличие по крайней мере двух или более сосудов, которые могут быть шунтированы и имеют дистальную проходимость. КАБГ не подходит пациентам с недостаточностью ЛЖ, отсутствием признаков перемежающейся ишемии и явных признаков выжившего миокарда, пригодного для реанимации. В это время следует рассмотреть возможность установки вспомогательного устройства левого желудочка или пересадки сердца. 6. фатальные желудочковые аритмии КАБГ имеет более высокую выживаемость и более низкую вероятность вторичного фатального ритма, чем только медикаментозная терапия. КАБГ более эффективна при фибрилляции желудочков, чем при желудочковой тахикардии. КАБГ не рекомендуется при желудочковой тахикардии с рубцеванием миокарда и без признаков ишемии. 7. КАБГ после неудачной ПТКА Принятие решения об экстренной КАБГ после неудачной процедуры ПТКА является более сложным. Основные соображения включают причину неудачи ПТКА, вероятность успеха хирургического вмешательства, степень повреждения миокарда и общее состояние пациента. Факторы, влияющие на исход процедуры, включают состояние самого пациента (например, недостаточность левых отделов сердца, пожилой возраст, степень множественного поражения и степень формирования коллатерального кровообращения), а также зависят от общего времени ишемии, которое включает задержку с доставкой в операционную, когда возникают опасные гемодинамические изменения, когда пациент подвергается значительному риску инфаркта миокарда или когда направляющая проволока или стент неправильно установлены в критическом месте, и когда выбор КАБГ очевиден. очевиден. Экстренное КАБГ после неудачной ПТКА имеет более высокий уровень смертности и инфаркта по сравнению с плановым КАБГ. Поэтому экстренное КАБГ не рекомендуется, если ПТКА не дала результатов без признаков ишемии миокарда или если целевой сосуд плохо проходим в дистальном направлении. Для пациентов с ишемической болезнью сердца КАБГ является лишь паллиативной процедурой и не предотвращает прогрессирование сосудистого заболевания и не излечивает болезнь. Через 1 год после операции частота рецидивов АП может составлять 5% или выше. Почти всегда это связано с окклюзией сосудов моста, прогрессированием атеросклероза в неперекрытых коронарных артериях и, реже, поражением сосудов, расположенных дистальнее моста. 5-7 лет атеросклероз в венозных мостах, приводящий к окклюзии сосудов моста, становится основной причиной для операции. Показания к повторной операции такие же, как и к первичной, с той лишь разницей, что хирургический риск выше: риск внутрибольничной смертности примерно в три раза выше по сравнению с первой операцией. Кроме того, повторная операция менее эффективна, чем первая, в плане облегчения симптомов и продления жизни. Поэтому повторная операция обычно рассматривается только для облегчения тяжелых симптомов или когда неинвазивное обследование выявляет большой участок миокарда, подверженный риску инфаркта. У таких пациентов PTCA имеет относительно высокую ценность, особенно при применении к сосуду с исходным поражением. PTCA значительно менее эффективна при стенозе трансплантата, чем при исходном поражении.