Нормальный обмен веществ и правильное питание организма важны для поддержания жизнедеятельности. Любые нарушения обмена веществ или недоедание могут повлиять на функции тканей и органов, а дальнейшее ухудшение состояния может привести к отказу органов. Питательный статус организма тесно связан с заболеваемостью и смертностью. Многие критические заболевания в области хирургии характеризуются различной степенью недоедания, которое часто трудно поддается лечению, если не предпринимать активных мер по его устранению. Основываясь на адекватном понимании метаболизма организма, создании эффективных путей поступления, последовательном производстве и применении различных физиологически соответствующих пищевых препаратов с минимальными побочными эффектами, клиническая терапия нутритивной поддержки достигла выдающихся результатов в последнее время и спасла жизни многих тяжелобольных пациентов. Поддерживающая нутритивная терапия — одно из главных достижений клинической медицины в 20 веке, ставшее незаменимым и важным элементом в лечении критически больных пациентов. Для рационального применения поддерживающей терапии питанием важно сначала полностью понять нормальный метаболизм организма и метаболические изменения, вызванные голоданием и травмами. Меры нутритивной поддержки должны быть адаптированы к метаболическому состоянию пациента таким образом, чтобы быть одновременно эффективными и менее склонными к осложнениям. Современные формы нутритивной поддержки можно разделить на энтеральное питание и парентеральное питание. Основной пищевой метаболизм человеческого организма: метаболизм организма включает в себя широкий спектр аспектов. С точки зрения диетотерапии, два наиболее важных аспекта — это белковый обмен и энергетический обмен. (Аминокислоты являются основными единицами белка и могут быть разделены на незаменимые аминокислоты (EAA) и незаменимые аминокислоты (NEAA). Это так называемые условно незаменимые аминокислоты, такие как аргинин, глутамин, гистидин, тирозин и цистеин. Синтез NEAA в организме может быть нарушен из-за снижения потребления и недостаточного количества источников EAA, когда организм болен. Поэтому, с точки зрения клинического питания, NEAA следует поставить на тот же уровень важности, что и EAA. Глутамин (Gin) в изобилии присутствует в тканях и является основным источником энергии для слизистой оболочки тонкого кишечника, лимфоцитов и альвеолярных клеток поджелудочной железы, обеспечивая субстраты для анаболизма и способствуя пролиферации клеток; Gin также участвует в синтезе антиоксиданта глутатиона. Дефицит Gln в организме может привести к атрофии тонкой кишки и поджелудочной железы, снижению барьерной функции кишечника и транслокации бактерий. Недостаток Gin в скелетных мышцах может привести к снижению синтеза белка, а недостаток Gin также может привести к жировой болезни печени. Во время травм и стресса легко развивается дефицит Джина. В настоящее время Gln рассматривается не только как условно незаменимая аминокислота, но и как препарат со специфическим действием. Особая роль аргинина также получает признание. Аргинин стимулирует высвобождение инсулина и гормона роста и тем самым способствует синтезу белка. Аргинин также является хорошим источником энергии для лимфоцитов, макрофагов и клеток, участвующих в заживлении ран. Аминокислоты с разветвленной цепью (ВСАА) — это ВСАА, включая лейцин, изолейцин и валин, которые могут конкурировать с ароматическими аминокислотами при пересечении гематоэнцефалического барьера, способствуя коррекции дисбаланса аминокислотного профиля мозга при печеночной энцефалопатии. В условиях стресса BCAA становятся источником энергии для мышц, и их добавки облегчают метаболизм. На синтез белка влияет ряд факторов, среди которых поступление аминокислот и усиленное действие инсулина и гормона роста могут внести значительный вклад в синтез белка. На катаболизм белка также влияет множество факторов, включая глюкагон, кортикостероиды и адреналин. Многие цитокины, такие как интерлейкин-1 и 6 (1L-1, IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF), являются стимуляторами протеолиза. Суточный коэффициент конверсии белка составляет 3% (250-300 г/день), а количество азота, выделяемого с фекалиями, составляет всего lg/день. Поглощенные аминокислоты в основном используются для синтеза белка, который составляет около 250 г/день. Среди белков, синтезируемых ежедневно, 50 г мышечного белка, 20 г белка плазмы (включая альбумин, глобулин, фибриноген и т.д.), 8 г гемоглобина и 8 г белка лейкоцитов. В сутки синтезируется 50 г мышечного белка, 20 г белка плазмы (включая альбумин, глобулин и фибриноген), 8 г гемоглобина и 20 г лейкоцитов. Обеспечение калориями чрезвычайно важно для синтеза белка, который может происходить должным образом только при достаточном обеспечении калориями. Нормальная потребность организма в белке (аминокислотах) составляет от 0,8 до 1,0 г/(кг?сут), что эквивалентно 0,15 г/(кгсут) азота. Потребность в белке возрастает во время стресса и травм, до 1,2-1,5 г/(кс?д) (около 0,2-0,25 г/(кгд) азота). (ii) Энергетические резервы и потребности Энергетические резервы организма включают гликоген, белок и жир. Содержание гликогена ограничено и составляет всего 3765,6H (900 ккал), что составляет лишь около одного процента от нормальной суточной потребности. Белок, который не хранится в организме, является компонентом всех органов и тканей. Если белок потребляется как источник энергии (при голодании или стрессе), он неизбежно нарушает функцию органов. Очевидно, что белок нельзя рассматривать как источник энергии. Жир в организме, с другой стороны, является самым большим запасом энергии в организме, емкость которого составляет около 15 кг. Когда он потребляется для получения энергии во время голодания, он оказывает незначительное влияние на функции тканей и органов. Однако при потреблении жира определенное количество белка также окисляется для получения энергии. Энергетические потребности организма можно рассчитать по формуле Харриса-Бенедикта для базальных энергетических затрат (basalenergyexpenditure, BEE): Мужчина, 陛BEE(ккал)II 66,5+13,7XW+5,0XH a 6,8XA Женщина, 陛BEE(ккал)II 655,1+9,56XW+1,85XH a 4,68XA W — вес (кг) H — рост (см) A — возраст (лет) Фактические энергозатраты пациента в состоянии покоя могут быть измерены с помощью современных метаболометров. Значение REE должно составлять 110% от BEE. Результаты метаболометра показывают, что значение REE примерно на 10% ниже, чем значение BEE формулы H-B. По этой причине при применении формулы H-B необходимо сделать поправку, т.е. вычисленное значение BEE вычесть на 10%, чтобы получить фактическое значение REE пациента. Альтернативный простой метод оценки потребности в калориях заключается в том, что организму требуется 7,531-8,368 кИ (1,800-2,000 ккал) калорий в день. В килограммах массы тела основная суточная потребность составляет 104,6лд (25ккал). Источник калорий для организма: 15% из аминокислот и 85% из углеводов и жиров. Во время нутритивной поддержки поступающие аминокислоты используются в качестве сырья для синтеза белка, когда соотношение небелковых калорий (ккал) к азоту (г) составляет 100-150:1 (1ккал II 4,1868к1). (iii) Оценка статуса питания Оценка статуса питания пациента является не только способом определения степени недостаточности питания, но и объективным показателем эффективности лечения с помощью нутритивной поддержки. 1. Антропометрические измерения Изменения массы тела могут отражать статус питания, однако следует исключить такие факторы, как обезвоживание или отеки. Масса тела ниже 15% от стандартного веса свидетельствует о недоедании. Толщина кожного покрова трицепса является показателем запасов жира в организме, а измерение окружности плеча отражает состояние мышц и жира во всем теле. Если эти показатели составляют менее 10% от стандартного значения, это свидетельствует о недостаточном питании. Триметилгистидин является конечным продуктом распада миофибрина и миозина и больше не используется в анаболизме. Измерение экскреции триметилгистидина с мочой отражает объем катаболизма белка в организме. Чем больше это значение, тем больше катаболизм и отрицательный азотный баланс в организме. 3. измерение висцеральных белков, включая сывороточный альбумин, трансферрин и концентрацию преальбумина. Это важный показатель для оценки питания. При недоедании эти показатели снижаются в той или иной степени. Период полураспада альбумина длиннее (20 дней), а трансферрина и преальбумина короче — 8 дней и 2 дня соответственно, причем последний часто отражает краткосрочные изменения в статусе питания. 4. Количество лимфоцитов Количество лимфоцитов в периферической крови отражает иммунный статус организма. Показатель <1 500 часто свидетельствует о недостаточном питании. В отсутствие пищеварительного тракта и других дополнительных потерь жидкости (например, при желудочно-кишечном свище или обширных ожогах), расщепленный организмом белок в основном выводится в виде мочевины с мочой. Поэтому измеряется количество азота мочевины в моче (при этом необходимо точно собирать и измерять мочу в течение 24 часов), плюс постоянная величина от 2 до 3 г (указывающая на азотистые вещества, выделяемые в виде немочевинного азота, и азот, выделяемый через фекалии и кожу), чтобы получить количество выделенного азота. Объем человеческого азота в таком случае представляет собой содержание азота во внутривенно введенном растворе аминокислот. На основании этого можно определить, находится ли пациент в положительном или отрицательном азотистом балансе, и направить поддерживающую терапию питанием.