Переломы большеберцовой кости часто требуют хирургического лечения из-за особых анатомических мест или по другим причинам. Автор собрал 67 случаев переломов большеберцовой кости, которые лечились с помощью интрамедуллярных гвоздей, компрессионных пластин или стентов внешней фиксации с 1992 по 2001 год, проследил клиническую эффективность этих трех методов, а затем обсудил подходящие методы лечения переломов большеберцовой кости. I. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Динг Ю, отделение ортопедии, Главный военно-морской госпиталь 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: В этой группе было 67 пациентов со свежими переломами ножки большеберцовой кости, 46 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 19 до 62 лет (34±8 лет). Среди них было 10 открытых переломов, 6 случаев травмы I степени по Густило, 3 случая II степени и 1 случай III степени; 57 случаев закрытых переломов. Причины травмы: дорожно-транспортная травма в 38 случаях, травма от столкновения в 15 случаях, травма от падения в 14 случаях. Лечение: 28 случаев в группе фиксации пластиной под давлением, 16 случаев в группе фиксации скобой внешней фиксации и 23 случая в группе фиксации замковым интрамедуллярным гвоздем (расширение костного мозга); среди них в группе фиксации пластиной под давлением применялось чрезкожное вправление, а в группах фиксации скобой внешней фиксации и замковым интрамедуллярным гвоздем — закрытое вправление. Места и типы переломов представлены в таблице 1, средний срок наблюдения составил 14 месяцев (4-25 месяцев). Таблица 1 Место и тип перелома Группа Отдел Тип Верхний Средний Нижний Поперечный и короткий косой Спиральный Косой Косой Раздробленный сегмент Группа компрессионных пластин 8 14 6 3 4 11 7 3 Группа скоб внешней фиксации 4 7 5 5 2 5 4 0 Группа интрамедуллярных гвоздей 7 11 5 4 3 8 6 2 2. Критерии оценки заживления перелома: на основании клинических и рентгеновских показателей были разделены на: ① Заживление: в течение 4 месяцев после операции пораженная конечность не имела деформации, не было боли, отсутствовала псевдосуставная активность, и пораженная конечность могла переносить вес. На рентгенограмме в месте перелома видны костные струпья, линия перелома размыта. ② Замедленное заживление: в течение 4-8 месяцев в пораженной конечности сохранялась боль, боль при надавливании в пораженной области, и пораженная конечность с трудом переносила вес; на рентгенограмме линия перелома была хорошо видна; ③ Незаживление: более 8 месяцев, пораженная конечность все еще испытывала боль и деформацию, псевдосуставная активность в пораженной области, и пораженная конечность не могла переносить вес; рентгеновский снимок показал, что щель перелома была увеличена, конец перелома был склерозирован, а костномозговая полость была окклюзирована. 3. статистическая обработка: статистическая экстраполяция показателей проводилась с использованием 2×К таблицы и R×C таблицы χ2 теста. II. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты трех видов хирургического лечения переломов ножки большеберцовой кости представлены в таблице 2. Тест χ2 показал, что частота заживления перелома была значительно выше в группе интрамедуллярного гвоздя, чем в двух других группах (χ2 =3,86, P<0,05), частота замедленного заживления перелома была значительно выше в группе внешней фиксации, чем в двух других группах (χ2 =6,08, P<0. 05), а частота не срастания перелома была выше в группах интрамедуллярного гвоздя и компрессионной пластины, чем в группе рамы внешней фиксации (χ2 = Среди 9 случаев не срастания кости, 1 случай плохой репозиции, 1 случай сломанной пластины, 1 случай ослабленного винта, 2 случая сломанного винта, 1 случай неудачной фиксации интрамедуллярного гвоздя, 1 случай расщепления конца перелома из-за проникновения гвоздя, 1 случай остеомиелита трабекулярной инфекции и 1 случай преждевременной нагрузки; среди случаев заживления перелома, 4 случая ригидности лодыжки и колена в группе компрессионной пластины и 2 случая деформации в группе заживления рамой внешней фиксации. Частота осложнений составила 22,4%, из них частота не срастания кости - 13,4%. Кроме того, в двух случаях костного нерасхождения были проведены повторные операции и лечение с использованием блокирующих интрамедуллярных гвоздей, и в обоих случаях были получены удовлетворительные результаты. Частотное распределение результатов хирургического лечения в каждой группе представлено на рисунке 1. Таблица 2 Результаты трех видов хирургического лечения 67 переломов ножки большеберцовой кости Группа Количество случаев Заживление Отсроченное заживление Незаживление Частота заживления (%) Группа компрессионных пластин 28 16 8 4 57,1 Группа рам внешней фиксации 16 8 6 2 50,0 Группа интрамедуллярных гвоздей 23 18 2 3 78,3* Итого 67 42 16 9 62,7 * указывает P<0,05 по сравнению с двумя другими группами III. ДИСКУССИЯ Переломы большеберцовой кости встречаются в клинической практике чаще, а частота замедленного заживления и несращения выше из-за низкого поверхностного покрытия мягких тканей и плохого кровоснабжения сломанного конца после перелома средней и нижней 1/3. Практическое значение имеет сравнение клинической эффективности различных методов лечения, анализ причин неудач внутренней фиксации и обсуждение соответствующих профилактических мер. Ретроспективное исследование показало, что частота заживления переломов в группе с интрамедуллярным гвоздем была значительно выше, чем в группе с компрессионной пластиной и скобой внешней фиксации, что указывает на хорошую эффективность блокируемого интрамедуллярного гвоздя при лечении переломов большеберцовой кости. Принципы и методы раннего хирургического лечения переломов по AO/ASIF, механические свойства внутренней фиксации и абсолютная стабильность всех блоков перелома; последующие исследования показали, что остеопороз или ускоренное ремоделирование Гарвардской системы, возникающее после применения пластинчатой фиксации, связано не с защитой от стресса, а с гематологическим нарушением кости, что особенно важно при лечении длинных трубчатых костей, особенно переломов большеберцовой кости [1]. Ускоренное ремоделирование Гарвардской системы также присутствует вдоль эндоста в длинных костях, фиксированных интрамедуллярным гвоздем, и появление этих ремоделей параллельно распределению мертвой кости, образующейся во время развертки и забивания интрамедуллярного гвоздя; только жизнеспособная кость заживает при наличии относительной стабильности, потому что только жизнеспособная кость может преодолеть эффекты активности и достичь стабильности и, таким образом, заживления кости через образование костного струпа [2]. Учитывая тот факт, что манипуляции с внутренней фиксацией и фрагментами перелома нарушают их гемодинамику и могут привести к незаживлению, а также переход от акцента на абсолютную стабильность к осознанию необходимости защиты кровоснабжения и биомеханических требований различных частей кости, интрамедуллярное гвоздевание с блокированием все чаще используется при лечении длинных трубчатых костей, особенно нижней конечности. Хирургическое вмешательство при интрамедуллярном гвозде с фиксацией проводится далеко от конца перелома, что вызывает незначительное нарушение костной ткани и окружающих мягких тканей и является "минимально инвазивным методом" лечения переломов, что позволяет избежать дальнейшего повреждения кровотока конца перелома и облегчает заживление перелома [3]; конец перелома равномерно подвергается осевому сжимающему напряжению при ношении веса, преодолевая маскировку напряжения; Костномозговая полость увеличивается во время операции, и эффект биостимуляции Костные обломки, образующиеся при разрастании костного мозга, являются хорошим материалом для костной пластики; однако фиксация интрамедуллярным гвоздем не является абсолютно прочной фиксацией, и наличие небольших движений в области конца перелома во время активного движения конечности или частичной нагрузки способствует образованию костного струпа и повышает прочность заживления раннего перелома [4]. По сравнению с замковым интрамедуллярным гвоздем, фиксация компрессионной пластиной имеет большую площадь повреждения и влияет на послеоперационную реабилитацию и подвижность сустава, в дополнение к более обширной периостальной зачистке, нарушающей периостальное кровоснабжение, и зачистке мягких тканей [5]. Стабильность скобы внешней фиксации для фиксации конца перелома часто меньше, чем у интрамедуллярного гвоздя или компрессионной пластины, поэтому частота задержки заживления этой группы переломов выше, и легко осложнить заживление деформации; однако операция проста и имеет больше преимуществ, особенно при лечении травмы Густило Ⅲb степени с помощью скобы внешней фиксации, имеет очевидные преимущества. Помимо вспомогательной роли, хирургическое лечение переломов большеберцовой кости может сохранить положение после репозиции, предотвратить смещение перелома, сохранить анатомическую и функциональную целостность перелома на ранних стадиях, чтобы облегчить заживление. Правильный выбор хирургического вмешательства часто является ключевым фактором в определении прогноза, поэтому клинические показания должны строго контролироваться. Применение интрамедуллярного гвоздя, особенно закрытого проникающего гвоздя при переломах, позволяет уменьшить воздействие на мягкие ткани и обеспечивает хорошую стабильность; мышцы и фасции, окружающие сломанную кость, защищают кровоснабжение вокруг сломанной кости, способствуя реваскуляризации поврежденной кости и образованию эпикондилярного струпа, что облегчает заживление перелома. Внутренняя фиксация с помощью блокирующего интрамедуллярного гвоздя подходит для поперечных, коротких косых и спиральных переломов бедренной кости и верхней части средней берцовой кости; при использовании для косых или длинных трубчатых переломов средней и нижней части, вероятно, возникнет послеоперационное сгибание штифта, укорочение конечности и ротационная деформация. Долгое время существовало много споров по поводу интрамедуллярного гвоздя при открытых переломах, но с расширением применения внутренней фиксации большое количество клинических исследований показало, что интрамедуллярный гвоздь все еще может применяться при открытых переломах большеберцовой кости степени Густило Ⅰ и Ⅱ; при открытых переломах степени Ⅲa может быть выбрано ограниченное рассверливание или несквозное интрамедуллярное гвоздевание, но его следует применять с осторожностью; открытые переломы степени Ⅲb являются противопоказанием к применению интрамедуллярного гвоздя. Данные показали [6], что нерасширяемое интрамедуллярное гвоздевание с использованием блокирующих интрамедуллярных гвоздей при открытых переломах I и II степени по Густило имеет высокую скорость заживления кости и хорошее функциональное восстановление, а частота инфицирования аналогична другим методам и может быть предпочтительным методом внутренней фиксации. Кроме того, блокирующий интрамедуллярный гвоздь имеет свои уникальные преимущества в лечении несращений переломов: использование закрытой техники прокола гвоздя, меньшая травматичность и низкий уровень инфекции; применение антиротационных гвоздей на обоих концах перелома обеспечивает стабильную механическую среду для перелома; при лечении склеротических несращений можно добиться заживления без костной пластики при условии стабилизации конца перелома после расширения костного мозга. 3. Клинический анализ послеоперационных осложнений переломов С ростом применения различных клинических фиксирующих устройств растет и частота осложнений. Более высокая частота осложнений в этой группе может быть связана с тем, что в статистику вошли случаи, переведенные из других больниц в связи с неудачей внутренней фиксации; учитывая небольшое количество случаев, собранных авторами, сравнить осложнения в каждой группе пока не представляется возможным. Данные показали, что основными осложнениями были несращение кости, деформация заживления и тугоподвижность сустава; среди них несращение кости было вызвано различными факторами, включая плохую репозицию, перелом пластины, ослабление и поломку винта, неудачную фиксацию интрамедуллярного гвоздя, расщепление конца перелома из-за проникновения гвоздя, остеомиелит травмы и преждевременное ношение тяжестей. Задержка заживления перелома может быть вызвана низким качеством материалов для внутренней фиксации, нарушением кровотока во время внутренней фиксации, сложностью контроля соответствующего давления, дефектом кости без костной пластики, маскировкой напряжения после внутренней фиксации и реакцией инородного тела; послеоперационная инфекция, неправильные методы функциональной тренировки, а также сгибание и поломка пластин с концентрацией напряжения и интрамедуллярных гвоздей из-за преждевременного ношения тяжестей также являются важными факторами, приводящими к задержке заживления перелома [8].