Возможности и проблемы правильного ведения «вегетативных» пациентов Черепно-мозговая травма, кровоизлияние в мозг и ишемически-гипоксическое повреждение головного мозга могут приводить пациентов в преходящее вегетативное состояние (ПВД) или состояние минимального сознания (СМС), а некоторые из них могут даже оставаться в этом состоянии навсегда, не просыпаясь. Поскольку мы часто путаем эти два состояния и обозначаем их общим термином «вегетативное состояние», термин «вегетативное состояние» используется здесь в перевернутых запятых. Как обыватели, так и практикующие врачи при упоминании слова «вегетативное» пессимистично оценивают возможность выздоровления. Однако современные достижения медицины, особенно применение методов функциональной визуализации и нейромодуляции, позволили нам точно оценивать и лечить «вегетативных пациентов», но в то же время мы сталкиваемся с множеством проблем. I. Трудности правильной оценки Когда мы говорим о «вегетативном человеке», является ли это перманентным вегетативным состоянием в нашей медицинской терминологии? Неужели нет никакой надежды? Должны ли мы отказаться от поддерживающего лечения пациентов в вегетативном состоянии и оставить их на произвол судьбы? New England Journal of Medicine, один из самых авторитетных в мире журналов по клинической медицине, в ходе исследования 54 пациентов с нарушениями сознания с использованием методов функциональной нейровизуализации показал, что 40% диагнозов вегетативных состояний являются ошибочными и что для уменьшения числа ошибочных диагнозов необходимы новые методы обследования. Часть пациентов с диагнозом «вегетативное состояние» может быть не столь серьезной и может быть приведена в сознание с помощью агрессивного лечения. По словам директора Дун Юэцина, подобное проспективное исследование «вегетативного состояния» позволяет предположить, что при постоянном развитии науки и техники «вегетативное состояние» может быть точно оценено с помощью современных методов исследования (ПЭТ-КТ и ТМС-ЭЭГ). Оценка. В настоящее время существует множество неверных оценок и просчетов «вегетативного состояния», поэтому лечение может быть только «ошибочным». Неправильная оценка состояния «вегетативного человека» затрудняет обратное развитие состояния, и лечение часто прекращается или отменяется; в то время как неправильная оценка состояния может привести к задержке лечения. Состояние минимального сознания У настоящего вегетативного человека, то есть того, кого мы называем «перманентным вегетативным состоянием», функция высших отделов коры головного мозга полностью нарушена, и такого пациента действительно трудно восстановить в процессе лечения. Другая часть мозга пациента частично функционирует, но связи между различными областями мозга недостаточны, поэтому его сознание будет мерцать и блуждать, не будет достаточно стабильным и надежным, и это состояние известно как «состояние минимального сознания». Когда человек находится в состоянии минимального сознания, ему кажется, что он способен понимать некоторые вещи. Например, если член семьи рассказывает пациенту о знакомом событии из прошлого, нейронная сеть пациента, отвечающая за обработку языка, становится значительно активнее. Более того, пациенты в минимальном сознании отличаются от вегетативных больных — они чувствуют боль, но не имеют возможности показать это, что позволяет нам считать, что они не чувствуют боли. Если они нуждаются в обезболивающих средствах, им следует дать то, что им необходимо в этом отношении, но в реальности часто бывает иначе. Между вегетативными и минимально сознательными состояниями существуют очевидные различия с точки зрения патогенеза, патофизиологии и прогноза лечения, а минимально сознательные состояния являются предметом нашего выбора лечения и требуют нашего повышенного внимания. В-третьих, возможности и проблемы лечения Всемирное общество нейромодуляции определяет нейромодуляцию как биомедицинскую технологию, использующую имплантируемые или неимплантируемые технологии, электростимуляцию или лекарственные препараты для изменения активности центральной нервной системы, периферических нервов или вегетативной нервной системы с целью облегчения симптомов заболевания и повышения качества жизни. Нейромодуляция — это развивающаяся дисциплина, которая направлена на регуляцию нервной деятельности, и все механизмы нейромодуляции до конца не ясны. В настоящее время для содействия пробуждению из комы используются такие методы нейромодуляции, как глубокая стимуляция мозга (DBS), стимуляция спинного мозга (SCS), стимуляция блуждающего нерва (VNS), баклофеновые помпы. Несмотря на то, что восстановление сознания пациентов — задача мирового масштаба, ученые как в нашей стране, так и за рубежом изучают способы, способствующие скорейшему возвращению пациентов в сознание. Ниже в основном представлен прогресс технологий нейромодуляции в этом направлении. Во-первых, глубокая стимуляция мозга (DBS): известная также как «кардиостимулятор мозга», с помощью имплантированных в мозг электродов подается электрическая стимуляция различной частоты для управления соответствующими нервными ядрами в мозге, что способствует пробуждению пациента. За рубежом клинические исследования по использованию DBS для стимулирования бодрствования у пациентов с минимальным сознанием (MCS) и стойким вегетативным состоянием проводятся с 1980-х годов. В качестве мишеней стимуляции чаще всего выбираются ретикулярная формация ствола мозга, базальные ганглии и интраламинарное ядро таламуса (центральное ядро таламуса — комплекс парабазальных ядер), которые способны диффузно стимулировать мозг и способствовать восстановлению сознания пациентов. Во-вторых, стимуляция спинного мозга (ССС): в последнее время интерес к стимуляции спинного мозга (ССС) для лечения нарушений сознания, как к одному из видов нейромодуляционной терапии, только возрастает. Стимуляция спинного мозга (ССМ) проводится путем хирургического размещения стимулирующих электродов в шейном мозге на уровне С2-С4 в середине эпидурального пространства, и электрическая стимуляция передается в кору головного мозга через восходящую подвижную ретикулярную активирующую систему и субталамическую активирующую систему. Сообщалось, что СКС модулирует локальный мозговой кровоток, вызывая тем самым функциональные изменения в нейронных цепях, имеющих отношение к сознанию. Более четкая точка зрения состоит в том, что СКС модулирует повышенный мозговой кровоток и полезна при ишемической энцефалопатии. К настоящему времени в опубликованной литературе и на основании полученных данных было проведено лечение 308 пациентов с ПВС с помощью СКС, причем у 51,6% было отмечено клиническое улучшение. В нашем Центре реабилитации коматозных состояний, который первым в Китае разработал эту методику, было пролечено около 92 пациентов в вегетативном и минимальном сознании, при этом частота пробуждения составила 62,5%. В-третьих, стимуляция блуждающего нерва (VNS): недавно французские исследователи применили стимуляцию блуждающего нерва для пробуждения 35-летнего мужчины, находившегося в вегетативном состоянии в течение 15 лет после автомобильной аварии. Результаты, опубликованные в американском журнале Current Biology, опровергают широко распространенное мнение о том, что вегетативное состояние, длящееся более 12 месяцев, необратимо. Текущее состояние пациента может быть улучшено путем стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция блуждающего нерва (БН) используется для лечения эпилепсии и депрессии. Кроме того, блуждающий нерв соединяет мозг с остальными частями тела, и его роль важна во многих аспектах бодрствования, бдительности и познания. Они решили проверить способность ВНС восстанавливать сознание у пациента, который более 15 лет находился в вегетативном состоянии без каких-либо признаков улучшения, что исключало способность пациента к самовосстановлению. После месяца стимуляции блуждающего нерва у пациента значительно улучшились концентрация внимания, движения и мозговая активность. Пациент начал реагировать на простые команды. Например, он мог следить глазами за предметами и поворачивать голову по требованию. По словам его матери, он смог удерживать внимание, пока терапевт читал. После стимуляции исследователи также наблюдали за реакцией пациента на «угрозы». Например, когда голова исследователя неожиданно приблизилась к лицу пациента, его глаза расширились, и он отреагировал удивлением. Исследователи пришли к выводу, что после лечения с помощью ВНС пациент перешел из вегетативного состояния, в котором он находился в течение многих лет, в состояние минимального сознания. ЭЭГ зафиксировала значительные изменения в мозге в двигательной, сенсорной областях и в области осознания, а также показала увеличение функциональной связи мозга, а ПЭТ-КТ показала увеличение метаболической активности в коре и подкорковых областях мозга. В заключение следует отметить, что в прошлом лечение «вегетативной» комы было действительно запредельным, и можно было применять только некоторые традиционные и консервативные методы лечения, но в настоящее время, с развитием науки о мозге и технологий нейромодуляции, даже у пациентов с тяжелыми повреждениями мозга при правильном вмешательстве могут происходить изменения сознания. Даже если надежды мало, пластичность мозга и его способность к восстановлению все же существуют. В то же время мы должны признать ограниченность существующих методов лечения, а непонимание механизма возникновения сознания сдерживает внедрение более эффективных методов лечения, поэтому в настоящее время темпы содействия пробуждению сознания невелики. Перед доверчивыми глазами родственников пациентов, которые приезжают издалека, чтобы получить лечение, мое первоначальное намерение, которое я вынашивал более 10 лет лечения комы, остается неизменным: «Пробудить пациента, спасти семью». Несмотря на трудности, несмотря на неровную дорогу, окно открыто, и в него всегда будет светить солнце! Я хотел бы поделиться своей поддержкой со всеми моими коллегами, которые занимаются лечением комы в Китае.