Обзор В целях облегчения клинического определения вариантов лечения и прогноза, а также для того, чтобы на основе результатов исследований рака молочной железы можно было сделать научные и значимые выводы. Единая классификация рака молочной железы имеет большое значение. Однако классификация рака молочной железы до сих пор остается запутанной, и существуют различные гистологические критерии классификации рака молочной железы как в стране, так и за рубежом, которые не являются едиными на практике. Это вносит дополнительную путаницу и усложняет классификацию, а также увеличивает вероятность дублирования классификации. Совершенная классификация Чжан Ченгуана из отделения хирургии молочной железы Синьцзянской онкологической больницы требует краткой, практичной и повторяющейся классификации, и может рассматриваться в отношении гистологического происхождения, патоморфологических особенностей, клинических проявлений, биологического поведения, различных стадий развития опухоли и прогноза. Установленная классификация рака молочной железы фокусируется на гистогенезе, и в свою очередь делит рак молочной железы на три категории по сочетанию биологических характеристик и морфологии: неинвазивная, ранняя инфильтративная или микроочаговая инфильтративная и инфильтративная карцинома, а среди инфильтративных карцином — две категории специфических и неспецифических типов. На основании переплетения раковых клеток и фиброзных компонентов ее можно дополнительно классифицировать на медуллярную карциному, склерозирующую карциному и простую карциному. Основой отечественной классификации рака молочной железы является классификация, сформулированная на Национальной конференции по раку молочной железы в 1961 г. В 1983 г. в результате изучения 4 396 случаев гистологического рака молочной железы в Китае была предложена более обоснованная гистологическая классификация рака молочной железы, разделяющая рак молочной железы на четыре категории: неинвазивная карцинома, ранняя инвазивная карцинома, инвазивная карцинома особого типа и инвазивная карцинома не особого типа, всего 18 типов. Наблюдалась весьма значительная разница (p<0,01) между показателями пятилетней и десятилетней выживаемости для четырех типов рака молочной железы. Отличительной особенностью данной классификации, которая отличается от предыдущих классификаций, является то, что она отражает различные стадии развития неинвазивной карциномы (карциномы in situ) молочной железы, затем ранней инфильтративной, а затем инфильтративной карциномы. В последние годы патологоанатомами Китая были предложены другие новые схемы классификации рака молочной железы. Для классификации рака молочной железы все еще ожидается идеальное сочетание морфологической и функциональной классификации. Классификация рака молочной железы (a) Принципы классификации Поскольку рак молочной железы в большинстве случаев является смешанным типом рака, когда сосуществуют несколько форм, диагноз называется в соответствии с доминирующим компонентом, а вторичный компонент может быть указан позже. (2) Критерии классификации 1. Неинвазивная карцинома (1) Внутрипротоковая карцинома: раковые клетки ограничены протоками. Цокольная мембрана стенки канала не нарушена. Раковые клетки в протоке могут быть расположены в четырех характерных образах, а именно: ① субстантивный, ② прыщеподобный, ③ папиллярный и ④ ситовидный. Эти четыре изображения часто смешиваются, но в опухоли часто преобладает одно изображение. (2) Лобулярная карцинома in situ: возникает внутри долек, без прорыва раковых клеток через терминальные молочные протоки или мембрану основания альвеол. Дольки увеличены, а протоковые везикулы увеличены, заметно утолщены и заполнены неполяризованными раковыми клетками. Просвет протоковых пузырьков и миоэпителиальные клетки отсутствуют. Раковые клетки немного больше, однородны по форме и размеру, с более насыщенной, светло окрашенной цитоплазмой. Ядра немного больше, с мелким хроматином и более равномерным распределением. 2. Ранняя инфильтративная карцинома (1) Ранняя инфильтрация протоковой карциномы: Раковые клетки в протоковой карциноме прорывают мембрану стенки протока, начинают размножаться и проникают в интерстиций. (2) Ранняя инфильтрация дольковой карциномы: раковые клетки дольковой карциномы in situ прорывают мембрану терминального молочного протока или альвеолы и начинают проникать в интерстиций долек, но все еще ограничены дольками. Если она достигла внешних долек, то классифицируется как инфильтративная дольковая карцинома. 3. Инфильтративная карцинома особого типа (1) Папиллярная карцинома: если карцинома имеет преимущественно папиллярную структуру с фиброзными сосудистыми пучками или без них, она может быть неинвазивной или инфильтративной папиллярной карциномой. Инфильтрация часто возникает у основания папиллярных выростов. (2) Медуллярная карцинома с массивной лимфоцитарной инфильтрацией: клетки карциномы крупные, с обильной цитоплазмой, бледно-базофильные, с нечетким цитозолем, часто сливаются друг с другом. Ядро вакуолизировано, нуклеолы очевидны, фаза расщепления распространена. Раковые клетки расположены плотно, часто в виде пятен, с иногда встречающимися папиллярными структурами или диффузным распределением. Интерстициальной фиброзной ткани мало, перираковая граница четкая. Вокруг ракового гнезда имеются толстые слои лимфоцитов, инфильтрирующих его. (3) Малая протоковая карцинома (высокодифференцированная аденокарцинома): раковые клетки имеют прямоугольную или столбчатую форму, достаточно однородный размер, без явной гетерогенности и с небольшим количеством фаз деления ядер. Большинство раковых клеток располагаются в одном слое относительно регулярного размера железистых протоков, которые рассеянно инфильтрируют интерстиций и вызывают реакцию фиброзной ткани. (4) Аденоидно-кистозная карцинома: клетки образованы базальными клетками в виде ламелей или небольших гнезд различных размеров и форм, с переменным количеством круглых лакун относительно одинакового размера внутри. Миоэпителиальные клетки можно увидеть на люминальной поверхности и вокруг клеточных ламелей. (5) Муцинозная аденокарцинома: эпителиальный слизистый компонент паренхимы рака составляет более половины паренхимы. Большая часть слизи находится снаружи клеток, образуя слизистое озеро; иногда она обнаруживается внутри клеток, появляясь в виде уплотнения. Карцинома, подобная потовой железе: крупные, прямоугольные, столбчатые или клиновидные клетки с обильной, ацидофильной гранулярной цитоплазмой, иногда с ацинарными выступами. Ядро слабо или умеренно гетерогенное. Раковые клетки образуют небольшие гнезда, протоки или сосочки, а паренхима и мезенхима часто четко разделены. Необходимо исключить другие виды карциномы с потожировыми изменениями. (7) Плоскоклеточная карцинома: Паренхима карциномы имеет все типичные для плоскоклеточной карциномы характеристики, т.е. видны межклеточные мостики и кератинизация. Если частичная плоскоэпителиальная метаплазия встречается при других типах карциномы, то здесь дело обстоит иначе. Болезнь Пэджета соска: рассеянные или гнездовые, цитоплазматически светло окрашенные раковые клетки в эпидермисе соска или ареолы. На ранних стадиях раковые клетки располагаются в основном в базальном слое, а позже могут вторгаться в поверхностный слой. Кожа других частей груди не инфильтрирована раком. Этот тип сосуществует с протоковой карциномой или другими инвазивными карциномами. 4. Инвазивная неспецифическая карцинома (1) Инвазивная дольковая карцинома: дольковая карцинома явно проникает за пределы долек, включая мелкоклеточный тип инвазивной карциномы. Морфология раковых клеток напоминает лобулярную карциному in situ. Раковые клетки часто располагаются в одну линию, или располагаются в виде кольца вокруг протоков, или рассеяны по одиночке в интерстициальной клетчатке. Иногда можно увидеть остаточную лобулярную карциному in situ. (2) Инфильтративная протоковая карцинома: инфильтративный компонент протоковой карциномы не превышает половины паренхимы карциномы. Если он превышает половину суммы, то он будет назван по основной форме его инфильтративного компонента. (3) Склерокарцинома: раковые клетки расположены в виде пятен или гнезд, плотные и могут иметь аденоидные структуры. Фиброзный интерстициальный компонент составляет менее 1/3, массивная лимфоцитарная инфильтрация отсутствует. (4) Простая карцинома: между твердой карциномой и медуллярной карциномой, т.е. соотношение паренхимы карциномы и интерстициального фиброзного компонента сходно. Раковые клетки в основном образуют неправильные сплошные полосы или небольшие гнезда, но могут также иметь железистые структуры. (5) Аденокарцинома: паренхима карциномы содержит более половины железистых протокоподобных структур. Другие редкие карциномы (1) Секреторная карцинома: клетки карциномы светло окрашены и расположены в виде полосок, железистых или гнездообразных структур, с заметным явлением секреции. Внутри раковых клеток и в просвете аденоидов имеется устойчивый к амилазе PAS-положительный материал. (2) Карцинома с высоким содержанием липидов (липидсекретирующая карцинома): клетки карциномы крупные, с прозрачной или пенистой цитоплазмой и сильно положительным окрашиванием жиром. Ядро имеет неправильную форму, а нуклеолы заметны. Расположение раковых клеток вариабельно и может сопровождаться компонентами внутрипротоковой карциномы или дольковой карциномы in situ. (3) Карцинома аденофибромы: некоторые или все железистые эпителиальные клетки внутри аденофибромы являются злокачественными, что может проявляться как внутрипротоковая карцинома или дольковая карцинома in situ, а в дальнейшем может перерасти в инвазивную карциному. Необходимо исключить другие виды рака, вторгающиеся в аденофиброму. (4) Папилломатозная карцинома: при папилломатозе внутри очага поражения появляются очаги раковой ткани, а в морфологии обоих очагов наблюдаются переходные изменения. Область карциномы часто выглядит как внутрипротоковая карцинома. (5) Карцинома с хемозом: В ткани рака молочной железы иногда наблюдаются различные хемотаксические изменения, такие как образование плоских клеток в некоторых железистых эпителиях; появление костных и хрящевых компонентов в интерстиции. Эти опухоли по-прежнему классифицируются как исходный тип ткани, но следует указать химиогенный класс. (3) Общая классификация рака молочной железы основана на визуальном осмотре образцов рака молочной железы, которые можно разделить на следующие 7 типов. 1. Инфильтрирующий тип Опухоль имеет нечеткую границу и проникает в окружающие ткани по типу "крабьей лапки". Опухоль имеет четкую границу или псевдооболочку, растет в сторону окружающих тканей, с плоской или слегка приподнятой поверхностью среза, серо-желтого или серо-розового цвета, мягкой консистенции, иногда некроз. Опухоль имеет кистозный характер, с четкими границами и выступающей в кистозную полость сосочковой или дольчатой тканью, мягкой и хрупкой, часто содержащей темно-коричневую жидкость. Она мягкая и хрупкая и часто содержит темно-коричневую жидкость. .4. Акнеподобные поражения более распространены, часто без четких границ, с гранулированной поверхностью среза. 5. слизеподобный тип Опухоль с четкой границей, мягкой текстурой, гладкой поверхностью среза, полупрозрачная желеобразная. В тяжелых случаях сосок и ареола могут изъязвляться. В тяжелых случаях сосок и ареола могут изъязвляться, например, при болезни Паджета соска. 7. Мультифокальный тип В одной молочной железе одновременно существует два или более не связанных между собой раковых очагов.