Клинические проявления
Первыми симптомами рака легких у женщин обычно являются кашель, кровохарканье, лихорадка, боль в груди, стеснение в груди и одышка. Некоторые из них начинаются с внелегочных симптомов, таких как боль в спине, боль в костях, опухание костей и суставов, боль в конечностях, мышечная слабость, судороги, атаксия, тошнота и рвота, охриплость, отек верхних конечностей и лица, опущенные веки и др.
Другие менее распространенные первые симптомы включают боли в животе, образования на шее, электролитные нарушения и изменения личности. У других пациентов симптомы отсутствуют и обнаруживаются только при обычном физическом обследовании. Кроме того, клиническая картина рака легких у женщин уникальна в следующих отношениях.
По данным ряда исследований, среди больных раком легких молодого и среднего возраста чаще встречаются женщины. Было установлено, что среди 20 561 пациента с раком легких средний возраст начала заболевания у женщин был меньше, чем у мужчин (60 лет против 62 лет), причем женщины чаще встречались среди пациентов в возрасте до 50 лет; на долю молодых женщин приходилось 23,3% всех случаев рака легких у женщин по сравнению с 12,6% у мужчин.
Большинство видов рака легких склонны к неправильной диагностике, у большинства из них первые симптомы нетипичны, как, например, у женщин, а некоторые имеют внелегочное начало, что затрудняет диагностику. Важно отметить, что поскольку женщины сами склонны к аутоиммунным заболеваниям, некоторые из тех, кто испытывает боль в конечностях и опухшие суставы, иногда ошибочно диагностируются как аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит.
Исследование, в котором анализировались клинические характеристики 198 женщин, больных раком легких, показало, что у 109 из них были метастазы на момент постановки первого диагноза. К распространенным местам метастазирования относятся головной мозг, кости, внутрилегочные, печеночные, шейные и надключичные лимфатические узлы, а женщин также должны насторожить метастазы в яичниках.
Специфические клинические признаки.
Молодой возраст начала заболевания делает его склонным к ошибочной диагностике, а метастазы чаще всего появляются к моменту обнаружения.
Патология и маркеры.
Распространенным патологическим типом является аденокарцинома, поэтому следует уделять повышенное внимание CEA.
Визуализация и фибриноскопия.
Основной тип — периферический, часто в сочетании с умеренной или массивной плевральной жидкостью; микроскопически чаще встречается инфильтративный тип.
Молекулярная биология: высокая частота мутаций p53 и K-ras; мутации EGFR чаще встречаются у пациентов с аденокарциномой восточного типа, женщин, некурящих.
Диагноз
Ранняя диагностика
Цитология мокроты Традиционный скрининг эксфолиативной цитологии мокроты на рак легкого менее чувствителен, а у женщин рак легкого преимущественно периферический, поэтому частота обнаружения мокроты может быть еще ниже, но об этом не сообщалось в литературе.
Опухолевые маркеры CEA более значимы в диагностике аденокарциномы легких, тогда как CYFRA211 и SCC-Ag в основном наблюдаются при плоскоклеточном раке легких, а ProGRP и NSE — при мелкоклеточном раке легких (SCLC). Поскольку распространенным патологическим типом рака легких у женщин является аденокарцинома, повышенное внимание следует уделять CEA.
У женщин с SCLC также могут выделяться различные эктопические гормоны, включая гонадотропины, адренокортикотропины, антидиуретические гормоны и хорионические гонадотропины, которые следует дифференцировать от легочных метастазов хориокарциномы.
Изображение
Рентгенограммы грудной клетки и КТ грудной клетки женщин с раком легких также имеют определенные особенности на рентгенограммах грудной клетки и КТ грудной клетки, в основном периферического типа, на которых часто видны образования в легких, но также могут быть видны пластинчатые тени, ателектаз и обструктивная пневмония, расширенное средостение и полости. Поскольку периферический рак легкого, как правило, инвазирует плевру, плевральный выпот также является важным проявлением. В настоящее время считается, что низкодозная спиральная КТ снижает дозу облучения и не оказывает существенного влияния на выявление и точность диагностики поражений легких, что имеет большее значение у пациентов женского пола.
Ультразвук обычно используется для локализации плевральной жидкости перед пункцией, выявления перикардиальных выпотов и обследования поверхностных лимфатических узлов и образований. У женщин с раком легкого часто наблюдается сочетание умеренной и массивной плевральной жидкости, и для облегчения симптомов часто требуется ультразвуковая локализация с последующей пункцией плевральной жидкости.
МРТ головы, сканирование костей, ПЭТ-КТ Пациентки женского пола должны пройти магнитно-резонансную томографию головы (МРТ) и сканирование костей при первом посещении для определения наличия метастазов в головной мозг и кости, а позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)-КТ необходима для выявления системных метастазов.
Инвазивные тесты
Фиброоптическая бронхоскопия является наиболее часто используемым инвазивным тестом в диагностике рака легких, поскольку она относительно проста и менее инвазивна.
Рак легких у женщин чаще всего обнаруживается в правом легком, но может также возникать в левом легком, обоих легких, реже — в трахее и таранной кости. Микроскопическая картина может быть в целом разделена на четыре типа, причем наиболее распространенным является инфильтративный тип.
(i) Пролиферативный, с цветной капустой или полипоподобными новообразованиями в бронхах;
(ii) Инфильтративный, с застоем, отеком, утолщением и эрозией слизистой оболочки бронхов, центростремительным сужением просвета и нечеткими трахеальными кольцами;
(iii) Тип внешнего давления, при котором стенка трахеи или бронхов деформируется под воздействием давления, но поверхность слизистой оболочки нормальная;
При нормальном типе нет никаких отклонений в просвете бронхов или слизистой, но в некоторых случаях можно увидеть небольшое количество выделений и кровотечение. Учитывая высокую распространенность периферического рака легких у женщин, частота положительных результатов только фиброоптической бронхоскопии может быть низкой, поэтому при необходимости может быть также рассмотрена трансбронхоскопическая аспирационная биопсия иглой (ТБНА).
Перкутанная транслюминальная биопсия легкого чаще встречается у женщин с периферическим раком легкого, и может быть предпочтительнее, когда бронхоскопия затрудняет диагностику.
Другие более агрессивные инвазивные исследования могут быть рассмотрены, когда патология не может быть получена вышеуказанными методами, например, медиастиноскопия может быть использована для уточнения характера увеличенных медиастинальных лимфатических узлов; медицинская торакоскопия в основном используется для проверки наличия плевральной жидкости и плевральной инвазии; открытая биопсия грудной клетки, хотя и более инвазивная, должна быть выполнена, когда есть высокое клиническое подозрение на опухоль легкого и окончательный диагноз не может быть поставлен другими методами, насколько позволяет общее состояние пациента.
Обследование внелегочных метастазов
У некоторых пациенток с раком легкого на момент первой презентации уже имеются метастазы из других мест, поэтому, когда трудно получить ткань из первичного очага, для помощи в диагностике могут быть рассмотрены ткани из метастатических очагов, такие как плевральная жидкость, перикардиальный выпот, плевра, лимфатические узлы, печень, костный мозг и спинномозговая жидкость.
Клиникопатология и молекулярная биология
Молекулярные варианты рака легких у женщин также имеют свои особенности. В настоящее время в клинической работе рутинное выявление мутаций относительно ограничено и требует дальнейшего изучения.
Мутации P53 присутствуют у пациентов с раком легких и сильно связаны с курением. Некоторые исследования показали, что частота мутаций р53 у курящих женщин значительно выше, чем у некурящих женщин и курящих мужчин.
Мутации K-ras чаще встречаются у курящих женщин, чем у курящих мужчин, и чаще связаны с аденокарциномой, что может свидетельствовать о плохом прогнозе, однако у некурящих женщин с раком легких K-ras почти не экспрессируется.
Мутации EGFR EGFR — первый член семейства тирозинкиназ erB, кодируемый протоонкогеном. Современные исследования показывают, что мутации EGFR чаще встречаются у пациентов с аденокарциномой восточных районов, женщин, некурящих, и что ингибиторы EGFR-тирозинкиназы (TKI) могут быть эффективными.
HER2/neuHER2/neu наиболее часто экспрессируется в аденокарциноме при немелкоклеточном раке легкого (NSCLC) и имеет более высокую частоту мутаций у восточных, женских, некурящих людей.HER2 связан с прогнозом у пациентов с раком легкого женского пола.
Рецептор эстрогена (ER) Растущее число исследований показывает, что эстроген может играть важную роль в развитии рака легких. существует два основных подтипа ER, ERα и ERβ. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу того, существуют ли гендерные различия в экспрессии ERβ в тканях рака легкого.
Исследования гиперметилирования ДНК показали, что некоторые гены гиперметилированы в тканях рака легких, причем гиперметилирование KCNH5, CNH8 и RARB чаще встречается у женщин.
Экспрессия c-Met присутствует в тканях рака легких, но нет данных о том, существуют ли гендерные различия в его экспрессии. Некоторые исследования показывают, что c-Met значительно экспрессируется в аденокарциноме легких, но не сильно экспрессируется в сквамозной карциноме. Однако разница в экспрессии c-Met между патологическими подтипами не была значительной. Поэтому также трудно пытаться вывести различия в экспрессии по полу из различий в экспрессии c-Met при различных патологических типах).
EML4-ALK в настоящее время считается новой мишенью в НСКЛК. Shaw и др. провели селективный отбор 141 случая NSCLC, используя критерии женщины, азиатки и по крайней мере 2 аденокарциномы легкой степени или некурящих, и выявили в общей сложности 19 (13%) случаев EML4-ALK, из которых 18 были аденокарциномами и 1 — аденосквамозной карциномой; совпадений в появлении 3 мутаций не было. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что EML4-ALK в основном встречается в аденокарциноме, у молодых, некурящих или малокурящих людей, но характеристики его экспрессии у женщин нуждаются в дальнейшем изучении.