В стране наблюдается рост травматических повреждений носа и лица, что связано с постепенным вхождением страны в автомобильное общество и увеличением абсолютного числа автомобильных аварий. Также важными причинами являются насильственные травмы и несчастные случаи на производстве. Некоторые травматические повреждения носа относятся к переломам носового глазничного сита, которые не только серьезно влияют на косметический вид носа, но и травмируют такие важные органы, как череп, мозг и глаза, вызывая значительные повреждения, и если вовремя не провести эффективную ревизионную операцию, это негативно скажется на дальнейшей жизни и работе и значительно снизит качество жизни. В данной работе мы рассмотрели и обобщили 40 случаев сложных переломов носового глазничного сита, пролеченных хирургическим путем с января 2008 года по апрель 2011 года с удовлетворительными результатами, и сообщили о них следующее.
1.Данные и методы
(1) Клинические данные
С января 2008 года по апрель 2011 года 40 пациентов поступили в наше отделение и отделение офтальмологии и были прооперированы в нашем отделении, среди них 31 мужчина и 9 женщин; их возраст варьировался от 15 до 66 лет, в среднем 37 лет; Время между травмой и операцией варьировалось от 2 дней до 60 дней, из них 25 случаев были прооперированы в течение 2 недель, а 15 случаев — через 2 недели — 2 месяца; классификация сложных переломов носоротового сита была по классификации Марковица, 2 случая были III типа, 29 случаев — II типа и 9 случаев — I типа из 40 случаев.
(2) Методы лечения
a. Хирургический разрез
Хирургическое поле требует полного обнажения всех линий перелома для облегчения установки титановых пластин и фиксации титановых гвоздей. Если травма открытая, хирургическая область сначала обнажается путем открытия первоначального разреза, дополненного при необходимости разрезами по краю нижнего века, корня носа и лабиогингивальной борозды. Если перелом закрытый, делается прямой разрез по краю нижнего века, дополненный поперечным разрезом корня носа или разрезом лабиогингивальной борозды. При переломе лобной кости делается краниальный корональный разрез для обнажения операционного поля.
b. Лечение переломов
Анатомическое положение смещенной костной ткани перелома имеет решающее значение для восстановления функции носа и глазницы, поэтому хирургическая репозиция смещенной костной ткани имеет решающее значение. Хирургическое поле обнажает все линии перелома, подлежащие лечению. В местах перелома в течение 2 недель после травмы обычно нет явного образования костного струпа, и в отломке перелома мало мягких тканей, поэтому необходимо освободить только травму перелома с помощью стриппера, костную ткань оттягивают в анатомическое положение с помощью зажима из полотенца или тканевого зажима, и фиксируют к непереломленной стабильной костной ткани с помощью титановой пластины. При переломах более 2 недель в месте перелома часто наблюдается образование более толстого и твердого костного струпа, а смещение При очевидном смещении часто наблюдается большое количество мягких тканей, внедренных в место перелома и даже тесно прилегающих к глубоким мягким тканям. В этом случае следует использовать небольшое костное долото, чтобы аккуратно счистить струп вдоль линии перелома, очистить внедрившиеся мягкие ткани с помощью стриппера или маленьких пластиковых ножниц, осторожно встряхнуть костную ткань после фиксации ее зажимом из полотенца и постепенно вытянуть ее в нормальное анатомическое положение перед фиксацией. Для переломов периорбитальной и лобной костей мы выбираем пластины 2,0 из-за твердой костной ткани и большого объема. Для носовых костей обычно используются пластины 1,3 из-за тонкой костной ткани.
c. Лечение носа и носовой перегородки
Сложные переломы носового глазничного сита часто сопровождаются переломами носовой перегородки, вызывая нарушения вентиляции носа. В случаях, когда время травмы составляет менее 2 недель, искривленную перегородку часто можно исправить путем сдавливания и приведения в среднее положение с помощью миндалевидного стриппера после анатомического вправления носовой кости и заполнения носовой полости. Более длинные отклонения носовой перегородки иногда требуют подслизистой корректирующей операции с заполнением носовой полости и компрессионной фиксацией. В случаях назального анастомоза слезного мешка необходимо позаботиться о защите слизистой вокруг фистулы на боковой стенке полости носа, чтобы избежать локального образования рубцов слизистой после чрезмерной травмы, что может повлиять на прогноз. При реконструкции слезной железы с установкой протезной трубки из слезной ямки в носовую полость соблюдается длина трубки в носовой полости, обычно уместно расширение на 2 мм в слизистую оболочку боковой стенки носовой полости. У одного пациента слезный канал был вновь открыт только после операции II стадии для исправления искривления носовой перегородки. После операции наружный нос был зафиксирован носовыми зажимами, а полость носа была заполнена расширяющейся губкой. В то же время, носовой зажим имел эффект уменьшения местного наружного напряжения репозиционированной медиальной кантальной связки у пациентов, перенесших репозицию медиальной кантальной связки, что облегчало послеоперационное восстановление.
d. Лечение глаза
В сотрудничестве с офтальмологом требуется реконструкция стенок орбиты при переломах бумажной пластинки периорбитальной перегородки и переломах париетальной стенки верхнечелюстной пазухи в области орбитального дна, когда содержимое орбиты внедряется в перегородку или попадает в верхнечелюстную пазуху, что приводит к сферической инвагинации или диплопии. Обычно используются титановая сетка и материалы Medpor. У 40 пациентов с переполнением слезы причина переполнения слезы была определена до операции. У 25 пациентов было переполнение слезы, в 3 случаях причиной было смещение медиальной кантальной связки, и медиальная кантальная связка была восстановлена до нормального состояния после репозиции; в 2 случаях был разрыв слезного канала, и слезный канал был помещен в полость носа в области слезного карнункула, и была проведена операция по реконструкции слезного канала; 5 случаев были вызваны сдавлением носослезного канала смещенной костной тканью перелома, и костная ткань была восстановлена после репозиции; в 15 случаях был разрыв носослезного канала, и был выполнен анастомоз носослезного мешка В 15 случаях был разрыв носослезного канала, и был выполнен анастомоз носослезного мешка. При переломах I типа костная ткань, прикрепленная к медиальной кантальной связке, вправлялась в нормальное анатомическое положение и фиксировалась; при переломах II типа костная ткань, прикрепленная к медиальной кантальной связке, подтягивалась в анатомическое положение и фиксировалась к стабильной костной ткани более длинной титановой пластиной из-за нестабильности окружающей кости; при переломах III типа медиальная кантальная связка лигировалась 2. 0 нейлоновым плетеным швом «8» к медиальной кантальной связке, а затем втягивали в нормальное анатомическое положение. В стабильной костной ткани просверливают отверстие и затем сшивают его. Если нет стабильной костной ткани для фиксации в анатомическом положении, можно зафиксировать ее на титановой пластине, которая охватывает эту область.
2. Результаты
Внешний вид носа значительно улучшился у 40 пациентов, а у 27 пациентов с заложенностью носа была нормальная послеоперационная вентиляция. В 25 случаях слезотечения, в том числе в 1 случае слезного карункула, возникшего в результате реконструкции слезоотводящей трубки с протезом, слезоотводящая трубка препятствовала прохождению слезы через искривленную перегородку, и все они прошли через слезоотводящую трубку после коррекции искривления перегородки II стадии. Все 15 случаев со значительным смещением медиального канта были успешно репозиционированы, и после операции медиальный кант стал симметричным.
3. Обсуждение
У некоторых пациентов со сложными переломами носового орбитального сита на КТ видна ситовая кость и периорбитальный перелом, но смещения костной ткани нет, и разрушается только смещенная носовая кость. У таких пациентов для вправления разрушенной и смещенной носовой кости целесообразно использовать традиционную операцию закрытой репозиции носовой кости, что позволяет достичь лучших результатов и избежать более инвазивной операции внутренней фиксации. Сложный перелом сита носовой орбиты с очевидным смещением костной ткани также не во всех случаях подходит для проведения операции внутренней фиксации в один этап. Внутренняя фиксация титановой пластиной применима только к пациентам без явных очагов инфекции в месте травмы, поэтому те, кто страдает от гнойного синусита, гнойного дакриоцистита и более серьезного заражения тканей травмы, не подходят для операции внутренней фиксации титановой пластиной.
Выбор разреза: Открытие операционной области из первоначального разреза обычно не вызывает новой травмы, но при выборе вспомогательного разреза следует учитывать проблему новой травмы, вызванной разрезом. Небольшой разрез у корня носа обычно делается для облегчения фиксации титановой пластины в лобной области, разрез небольшой, соответствует направлению кожного зерна, травматичный и, как правило, без последствий. Самой большой проблемой при разрезе по краю века является возможность эктропиона век; у нас был один случай частичной потери кожи нижнего века в результате травмы и небольшого эктропиона после наложения швов. Мы понимаем важность техники наложения швов, а также резкого разделения, чтобы избежать эктропиона нижнего века. Корональный разрез лба может вызвать онемение кожи лба. Лабиоглоссальный разрез также может вызвать онемение щеки и верхней губы. Эти вопросы, связанные с травмой, должны быть полностью доведены до сведения пациента и его семьи до начала операции.
Сила травмы, вызвавшей сложный перелом носо-орбитального сита, часто больше, поэтому пациентам с диагнозом сложного перелома носо-орбитального сита не следует немедленно проводить ревизионную операцию, а необходимо наблюдаться в течение 1-2 дней, чтобы исключить наличие фатальной черепно-мозговой травмы. Используйте это время для контакта с офтальмологом и мозговым хирургом, чтобы провести оценку имеющейся травмы, вызванной переломом, а также проинформировать пациента о проблемах, которые можно решить с помощью данной операции, и о тех, которые потребуют проведения процедуры II этапа. Все случаи в этой группе произошли в течение 2 месяцев после травмы. Наш опыт показывает, что при травмах, продолжающихся более 2 месяцев, трудно анатомически вправить смещенную костную ткань хирургическим путем, что может быть связано с формированием новой стабилизирующей системы костным рубцом. Поверхностный струп можно счистить костным долотом, но более глубокий струп невозможно ослабить, а насильственное втягивание может привести к повреждению мозга и глаз, что не стоит таких потерь. Поэтому пациентов старше 2 месяцев можно лечить только симптоматически, выполняя внешнюю ринопластику с соответствующей остеотомией. Операция по репозиции медиального канта и операция по реконструкции слезного канала хуже, чем у пациентов, прооперированных в возрасте до 2 месяцев, так как анатомическая репозиция костной ткани не может быть достигнута.
Подводя итог нашему клиническому опыту, можно сказать, что показания к операции внутренней фиксации титановой пластиной сложного перелома носового глазничного сита должны включать: (1) неудовлетворительные результаты закрытого соединения или смещение костных тканей, вызывающее повторную деформацию внешнего вида носа в течение короткого времени после извлечения носового наполнителя; (2) мягкие ткани или фрагментированные костные фрагменты, внедренные в конец перелома при КТ-исследовании, которые не могут быть устранены путем закрытой репозиции, и отсутствие септических поражений в травмированных тканях или окружающих тканях или отсутствие серьезного загрязнения в ране Временной интервал между травмой и операцией составляет менее 2 месяцев.