У практикующих врачей первичной медицинской помощи (PCP) есть группа пациентов, которых трудно эффективно лечить, а именно пациенты с болью в пояснице (LBP). Эти пациенты возлагают большие надежды на облегчение боли и хотят немедленных результатов. Эти пациенты имеют разный рост, вес и возраст, у них сложные причины боли и различные патологии. Боль в пояснице — это только симптом, а причина и сопутствующие поражения могут быть не выявлены. Поскольку боль в спине может сильно ограничивать подвижность пациента, пациенты часто испытывают очень сильное чувство потери, когда боль не проходит или ожидается, что ее устранение займет много времени. LBP является пятой по распространенности причиной боли у пациентов, обращающихся к PCP. Поэтому PCP будут проводить много времени с пациентами с LBP. Из всех структур организма позвоночник, похоже, испытывает особые проблемы. Хотя позвоночник в первую очередь служит опорой для тела, удерживая его в вертикальном положении, это не означает, что он способен выдержать тучный каркас современного пациента, а также не учитывает физиологическую потребность поднимать тяжелые предметы или чрезмерно использовать его (в случаях, когда мышцы спины недостаточно сильны). Причины LBP Боль в пояснице может быть вызвана напряжением скелетных мышц, в то время как последняя может быть вызвана растяжением и поражением позвоночника вследствие старения, инфекции или злокачественной опухоли. В группу риска развития ГБП входят следующие пациенты: — люди с плохим физиологическим статусом, не способные регулярно заниматься физическими упражнениями; — люди старше 55 лет; — работники, которые в течение значительного периода времени занимались тяжелым физическим трудом (например, строители); — люди с ожирением; — люди с уменьшенным спинномозговым каналом и спинальным стенозом; — люди, которые курят или употребляют наркотики; — люди с низким социально-экономическим статусом. Существует ряд предупреждающих признаков, на которые следует обратить внимание при обследовании пациента с ЛБП. Злокачественная опухоль может быть причиной боли, если пациент значительно похудел или жалуется на боль, которая усиливается ночью и не проходит в покое в горизонтальном положении. Неврологические симптомы, такие как внезапное появление недержания кала или увеличение опускания стопы, могут указывать на травму спинного мозга или прогрессирование неврологического заболевания. Другим тревожным признаком является тяжелая или прогрессирующая неврологическая дисфункция и слабость важных мышц нижних конечностей. Другими причинами ЛБП являются инфекции почек или мочевыводящих путей, а гинекологические заболевания, такие как кисты яичников, также могут вызывать боль в пояснице. Оценка При острой форме ЛБП большинство врачей достаточно уверены в диагнозе боли. Однако, когда боль становится хронической, практикующий врач чувствует, что пациент все тот же, независимо от степени боли. Пациенты с хронической болью научились справляться с болью и часто кажутся свободными от боли, что затрудняет определение уровня боли. Кроме того, у пациентов с хронической ЛБП могут быть неясные или многоместные жалобы, и определить место боли может быть сложно. Постоянные разговоры о своей боли с семьей и друзьями могут напрягать их отношения, и пациенты с хронической болью учатся, когда и с кем они могут отпустить разговор о своей боли. При проведении базовой оценки боли мы должны задать пациенту следующие вопросы: — уровень интенсивности боли пациента, определенный по валидированной шкале оценки боли (шкала от 0 до 1010), и все изменения боли при активности или движении пациента; — область боли и все области, куда боль иррадиирует; — продолжительность боли и любые события, которые могут вызвать боль, например, поднятие тяжелых предметов; — характер боли (например, острая, тупая или стреляющая боль); — любые функциональные нарушения, например, неспособность ходить по лестнице, боль, влияющая на сон, питание, социальные отношения и т.д. С хронической болью трудно справиться и контролировать ее. Когда боль сохраняется без облегчения, пациенты часто сообщают о неспособности сосредоточиться, хорошо спать, участвовать в хобби, помогать по хозяйству, заниматься физическими упражнениями и работать. Хроническая боль может оказывать значительное влияние на пациента и его семью. Пациенты часто чувствуют себя сумасшедшими и раздражительными, не могут нормально справляться с делами, чувствуют себя никчемными и подавленными. Варианты лечения Варианты лечения острой LBP довольно просты и понятны. Современные рекомендации таковы: — Оставайтесь активными. При острой ЛБП нет показаний для постельного режима. Если у пациента есть четкие показания и в анамнезе нет сердечно-сосудистых заболеваний или желудочно-кишечных кровотечений, при острой боли в спине может быть полезен короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), то есть неселективных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофен или напроксен) или ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб). Они могут быть полезны при острой боли в спине. При использовании этих лекарственных средств следует максимально сократить продолжительность приема, использовать минимально возможную эффективную дозу и стараться применять их у пациентов с четкими показаниями и низкими факторами риска; — давать пациенту лекарства, соответствующие уровню боли, о котором сообщает пациент; — попробовать тепловую терапию, холодные пакеты, обезболивающие кремы или массаж, если пациент готов к этому если пациент готов принять эти методы лечения. Хроническая ЛБП — сложное для лечения состояние, поскольку она постоянна и проявляется ежедневно. У многих пациентов с хронической ЛБП есть физическая травма, но она не прогрессирует. При лечении таких пациентов мы должны использовать междисциплинарный подход. — Пациентам с травмой может быть полезна программа физиотерапии, направленная на улучшение двигательных навыков; — НПВС не помогают при хронической ГЛП. Эти препараты могут быть полезны, когда используются в течение короткого периода времени при острой ЛБП в минимально возможной дозе. Воспалительная реакция у людей с хронической ЛБП отличается от воспалительной реакции у людей с острой ЛБП. Острые травмы вызывают отек и воспалительную реакцию. Когда боль становится хронической, организм адаптировался, и воспалительная реакция исчезает и прекращается. Сохраняется только повреждение мягких тканей или травма позвоночника, что вызывает у пациента проблемы с движением и постоянную боль. — Многие пациенты с хронической ЛБП продолжают принимать опиоиды, но привыкания не происходит. Когда пациент ежедневно принимает опиоиды для облегчения боли, он считается наркозависимым. Зависимость — это хроническое нейробиологическое расстройство, при котором пациент злоупотребляет рецептурными обезболивающими препаратами или употребляет наркотики, вызывающие зависимость. Зависимый человек не в состоянии контролировать свой выбор наркотиков. С другой стороны, пациенты с хронической болью постоянно ищут облегчения боли и используют опиоидные препараты по рецепту под руководством врача, выписывающего рецепт, чтобы улучшить свое функционирование. Врач должен различать опиоидную зависимость и привыкание. — Добавить препараты, стимулирующие сон и антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (SSNRI), селективные ингибиторы обратного захвата (SSRI) или трициклические антидепрессанты (TCA). — Направление пациентов на программы лечения, которые помогают пациентам формировать навыки преодоления трудностей и позитивные образы. — Используйте нефармакологические вмешательства, такие как тепловая терапия, холодные компрессы, акупунктура или обезболивающие кремы, если пациент заинтересован в этом. — Рассмотрите возможность направления пациента в клинику по лечению боли для оценки возможности проведения прямых эпидуральных инъекций кортикостероидов в месте компрессии диска нервного корешка. Если пациент подходит для лечения этим методом, врач-терапевт может выполнить три последовательные инъекции, и это лечение может значительно уменьшить боль пациента. Лечение хронической ЛБП i. Радиочастотная направленная термокоагуляция грыж межпозвонковых дисков