Детский аппендицит — одно из самых распространенных и первых среди педиатрических неотложных заболеваний брюшной полости. Он может возникнуть в любом возрасте и имеет различные физиологические и анатомические особенности и клинические проявления в разном возрасте, что делает его склонным к неправильной диагностике и несвоевременному лечению, приводящему к перфорации, диффузному перитониту, осложнениям и даже угрожающим жизни состояниям.
Поэтому ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение являются важной частью снижения уровня осложнений и смертности.
В последние годы, благодаря достижениям в области диагностики, совершенствованию хирургических и анестезиологических методов и применению эффективных антибиотиков, смертность при остром детском аппендиците составляет около 0,1%, а послеоперационные осложнения значительно снизились.
Однако, поскольку аппендицит часто считается «незначительной операцией» и лечится в поселковых больницах, а в крупных городских больницах — младшими врачами, послеоперационные осложнения все еще возникают в результате неправильного и неадекватного хирургического вмешательства.
Zhao Yuyuan (2003) сообщил о 1 472 детских аппендэктомиях, из которых 83 случая инфицирования разреза, 11 случаев спаечной кишечной непроходимости, 3 случая свища культи аппендикса, 1 случай абсцесса подвздошной ямки, 2 случая абсцесса таза и 1 случай острого отека легких произошли после операции, всего 101 случай (6,8%) и 1 случай смерти.
Чтобы улучшить процент излечения и уменьшить количество осложнений, каждый лечащий хирург должен серьезно отнестись к «малой хирургии», освоить сроки и принципы лечения и не быть поспешным. Возможность осложнений следует рассматривать во время каждой операции и принимать меры для их уменьшения или предотвращения. Клинически наблюдаются следующие послеоперационные осложнения.
I. Послеоперационное кровотечение
После операции случаются серьезные кровотечения, в том числе кишечные и внутрибрюшные. Первая проявляется в основном в виде крови в стуле, а в больших количествах может наблюдаться быстрое свертывание крови. Первая проявляется в основном в виде крови в стуле, в больших количествах может наблюдаться быстрая гемагглютинация. Она возникает в основном у больных с несовершенным наложением швов на культю аппендикса и неполным ушиванием сумочки, когда кровь все еще вытекает из культи аппендикса, обычно ее количество не велико и может самостоятельно излечиться с помощью гемостатических препаратов.
Внутрибрюшное кровотечение обычно связано с плохо перевязанными, неполными или смещенными аппендиксальными сосудами. Обычно это происходит в течение 24 часов после операции.
У ребенка наблюдается вздутие живота, боль в животе, анемия, учащенный пульс, снижение артериального давления, раздражительность и даже шок. Диагноз ставится путем забора свежей крови при лапаротомии. После постановки диагноза назначаются агрессивные антитела, а также хирургический гемостаз.
Поэтому тщательное освобождение и надежное лигирование аппендикса, а также хорошее натягивание кошелька во время операции необходимы для предотвращения кровотечения. Это осложнение встречается редко, так как к нему относятся серьезно. Что касается кровотечения из аппендиксального разреза и образования гематомы, то они в основном связаны с кровотечением из-за разрывов мышц или несовершенного местного гемостаза, и их можно избежать, если уделять им внимание.
Послеоперационные инфекционные осложнения
Послеоперационные инфекции и инфекции брюшной полости являются наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии. Поскольку удаление аппендикса само по себе является бактериальной операцией, в сочетании с острым аппендицитом возникают различные степени воспаления или некроза, перфорация, перитонит и другие изменения, вызывающие загрязнение брюшной полости и разреза, послеоперационную инфекцию разреза, остаточный абсцесс брюшной полости и даже субфреническую инфекцию и портальный флебит, абсцесс печени и так далее.
Наиболее часто встречаются инцизионные инфекции. Он характеризуется стойким послеоперационным повышением температуры, болью, отеком, обширным давлением и локальным покраснением разреза. После образования абсцесса могут возникать местные флюктуации. Если разрез инфицирован, некоторые швы следует снять раньше, чтобы облегчить дренаж. Воспаление уменьшается при беспрепятственном дренаже и в конечном итоге заживает само по себе.
Внутрибрюшные инфекции часто возникают из-за неполного дренирования гноя из большого или диффузного перитонита. Абсцессы могут образовываться в тазу, кишечном пространстве или поддиафрагмальном пространстве. У детей с абдоминальной инфекцией наблюдается постоянная высокая температура, боли в животе, вздутие живота и признаки общего токсикоза.
При тазовых абсцессах наблюдается нарушение мочеиспускания, ургентность и стул со слизью. Ультразвук ценен для определения размера и расположения абсцессов в брюшной полости и является неинвазивным методом, позволяющим проводить повторные динамические наблюдения за внутрибрюшными инфекциями и направлять пункцию для аспирации гноя.
Для предотвращения инфицирования разреза и внутрибрюшной инфекции разрез следует защитить, чтобы уменьшить попадание гноя в разрез. В случаях перфорации с диффузным перитонитом для тщательного промывания брюшинной полости и разреза следует использовать интраоперационный физраствор или раствор, содержащий антибиотики, и при необходимости установить дренаж. После операции для предотвращения развития инфекции следует применять эффективные антибиотики.
Те, у кого уже имеются признаки инфекции в брюшной полости, должны сначала пройти лечение эффективными или комбинированными антибиотиками, китайской травяной медициной и физиотерапией. Если образовался абсцесс, необходимо сделать разрез для дренирования абсцесса в другом месте в зависимости от его расположения, а тазовый абсцесс можно дренировать через прямую кишку.
Портальный флебит и абсцессы печени возникают в результате распространения гнойной инфекции в аппендикулярной вене через систему верхней брыжеечной вены, что приводит к портальному флебиту, который, в свою очередь, может привести к абсцессам печени. У детей наблюдается высокая температура, озноб, желтуха, гепатомегалия и, в некоторых случаях, инфекционный шок. Лечение проводится в основном с помощью мощных и эффективных антибиотиков и в большинстве случаев поддается лечению. В последние годы такие осложнения встречаются редко.
Послеоперационные кишечные свищи и синусовые тракты
Послеоперационные кишечные свищи могут быть обнаружены вследствие непреднамеренной операции или неполной анестезии, вызвавшей повреждение кишечного канала; или вследствие сильного отека и некроза корня аппендикса или прямой кишки и плохого заживления культи аппендикса. После операции появляются первые признаки перитонита, лихорадка, а затем абсцесс в правой нижней части живота, а через 3-5 дней некоторые из них пробиваются через разрез и вытекают гной и фекалии. В этом случае, помимо системных антибиотиков, разрез расширяют, чтобы обеспечить дренаж. Поскольку большинство свищей являются непрямыми, они заживают спонтанно, если их дренировать. Если свищ не заживает, необходимо провести операцию по восстановлению свища.
Послеоперационные синусовые тракты возникают из-за давних или рецидивирующих свищей, оставшихся после инфицирования при рассечении, а истечения представляют собой гной и кровь без фекального материала.
Синусовый тракт часто травмируется повторно из-за наличия узлов нитей. В рецидивирующих случаях следует проводить панкреатографию синусового тракта для наблюдения за глубиной и ходом синусового тракта и наличием или отсутствием проходимой кишечной полости для исключения кишечной фистулы. Простые деревенские тракты можно соскоблить, чтобы удалить некротическую ткань, и вылечить. Если после лечения пазуха не заживает, может быть проведена резекция пазухи.
IV. Послеоперационная кишечная непроходимость
Послеоперационная кишечная непроходимость в основном возникает при серьезном загрязнении брюшной полости аппендиксальным поражением, неполном удалении гноя из брюшной полости или серьезной хирургической травме. Поэтому предотвращение вышеперечисленных факторов является важным средством профилактики послеоперационных кишечных спаек.
Ранний послеоперационный период у пациентов с тяжелым внутрибрюшным воспалением характеризуется медленным восстановлением движений кишечника и параличом кишечника, что является основой для развития ранних кишечных спаек. В большинстве случаев спайки имеют распространенный характер и неполную обструкцию, а проявления у ребенка в основном заключаются в дистензии живота, без значительных болей в животе. В основном их можно вылечить с помощью активных действий во время сна или комбинированного лечения китайской и западной медицины.
Поздние стадии кишечной непроходимости в основном возникают через несколько месяцев после операции, в основном из-за кишечных спаек после того, как не рассасываются оставшиеся фиброзные ленты и шнуры, вызванные кишечной непроходимостью, в некоторых случаях может произойти перекрут кишечника, удушение кишечника, некроз кишечника. Быстрое появление симптомов требует ранней диагностики и оперативного хирургического лечения. Вследствие поражения аппендикса и хирургического лечения некоторые из них вызывают спайки большого сальника в правой нижней части живота, формируя особый тип кишечной спайки, известный как синдром спайки большого сальника.
После операции пациенты часто страдают от постпрандиального вздутия живота, тошноты и даже рвоты, а некоторые часто страдают от запоров. В тяжелых случаях может быть проведено лапароскопическое или хирургическое вмешательство для освобождения больших сальниковых спаек.
V. Инфекция культи аппендикса
Это осложнение встречается реже. В основном это связано с длинной культей аппендикса, обычно не более 1 см, что может быть обусловлено плохой анатомией местных спаек воспаленного аппендикса, неполным отделением аппендикса от кишечной стенки или технической некомпетентностью.
Для того чтобы культя аппендикса не оставалась слишком длинной, во время рассечения аппендикса следует точно видеть место соединения корня аппендикса с прямой кишкой, пересечение ободочной кишки, а затем при необходимости удалить аппендикс. Клиническая картина инфекции культи аппендикса такая же, как и при аппендиците, и возможность инфекции культи аппендикса следует рассматривать при наличии признаков аппендицита после аппендэктомии. В дополнение к клиническим признакам бариевая клизма низкого давления может выявить культю аппендикса. При подтверждении диагноза следует провести повторную аппендэктомию.
VI. Другие осложнения
Помимо осложнений, непосредственно связанных с операцией, могут возникнуть и другие системные осложнения, такие как легочные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и осложнения, связанные с анестезией, вызванные анестезией, хирургической стимуляцией и послеоперационными реакциями. Признаки возможных осложнений должны тщательно отслеживаться в послеоперационном периоде для раннего выявления и лечения.