Клиническая практика и данные литературы свидетельствуют о том, что у 40-90,2% пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой образуются раковые тромбы в основном стволе или крупных ветвях воротной вены. Даже при небольших гепатоцеллюлярных карциномах частота тромбоза воротной вены довольно высока; в 2003 году Chau et al. изучили 37 образцов хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы диаметром менее 50px и обнаружили, что частота тромбоза воротной вены при микроскопии составила 40,5%, в то время как при 115 образцах хирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы диаметром 2,1-100px частота тромбоза воротной вены составила 49,6%. Частота раковой эмболии не только высока, но и является основным фактором, влияющим на прогноз гепатоцеллюлярной карциномы. 1. Стадирование раковой эмболии портальной вены Из-за различных показателей места и развития раковой эмболии прогноз сильно варьирует, и трудно научно судить об эффективности различных методов лечения в клинической практике, а еще труднее точно судить о прогнозе. Поэтому особенно важно установить научный стандарт стадирования ракового тромбоза для руководства клинической практикой. Основываясь на характере роста и характеристиках ракового тромба и анатомических особенностях воротной вены, мы разработали стандарт стадирования ракового тромба воротной вены: в зависимости от степени развития ракового тромба (т.е. раковый тромб классифицируется на типы I-IV, т.е. тип I, если раковый тромб вовлекает более двух ветвей воротной вены, тип II, если он вовлекает одну ветвь воротной вены, тип III, если он вовлекает главную воротную вену, и тип IV, если он вовлекает верхнюю брыжеечную или нижнюю полую вену. Тип IV — это тот, при котором вовлекается верхняя брыжеечная вена или нижняя полая вена. Каждый подтип далее делится на два подтипа, и этот подтип может объективно отражать стадию заболевания и прогноз пациентов. В прошлом не существовало хорошего руководства по лечению раковой эмболии портальной вены, и обычно различные методы лечения выбирались в зависимости от опыта врачей и их интересов в других специальностях, что приводило к неправильному лечению или чрезмерному лечению. Мы предлагаем следующие варианты лечения в соответствии с различной стадией тромбоза рака воротной вены в сочетании с данными соответствующей литературы доказательной медицины (Рисунок 1): во-первых, пациенты с типом А или В отбираются для дальнейшего лечения в соответствии с классификацией функции печени по Чайлду. Пациентам с опухолями типов I, II и IIIa, соответствующими Миланским критериям, рекомендуется хирургическая резекция, а опухолям типа IIIb — лучевая терапия в половинной дозе с последующей хирургической резекцией в январе. Для пациентов, не соответствующих Миланским критериям, в принципе, если первичная опухоль ограничена половиной печени, можно рассмотреть возможность хирургической резекции независимо от типа I, II или III. Если первичная опухоль не ограничена гемипеченочной областью или множественные опухоли, то ТАСЭ плюс/ или радиотерапия в сочетании с молекулярным таргетным препаратом Сорафени является лечением выбора. При особой раковой эмболии, такой как раковая эмболия IV типа, эффективность общей хирургии очень низкая, поэтому в принципе рассматривается субхирургическое лечение, такое как TACE плюс радиотерапия в сочетании с Sorafeni. 3. Хирургическое лечение раковой эмболии портальной вены Хирургическая резекция является одним из методов лечения гепатоцеллюлярной карциномы с раковой эмболией портальной вены, а также наиболее излечимым методом среди всех методов лечения. Большинство раковых тромбов развивается в направлении основной опухоли как основания ствола воротной вены, что определяет, что хирургическая резекция может одновременно удалить и основную опухоль, и раковый тромб. Даже если раковый эмбол не может быть полностью удален, все равно можно достичь цели устранения опухоли и уменьшения бремени, разблокирования кровеносных сосудов, снижения давления в воротной вене и улучшения качества выживания. В целом, если речь идет о микрососудистом тромбе или микроскопическом тромбе (тромб типа I0), то при условии достаточного края можно достичь цели радикального лечения. По поводу хирургической резекции ракового эмбола в главном стволе воротной вены до сих пор ведутся споры, но я считаю, что при раковом эмболе типа IIIa следует предпочесть хирургическую резекцию. При эмболии типа IIIb и IV обычно рекомендуется ТАСЭ плюс локальная лучевая терапия из-за низкой эффективности хирургического вмешательства. Хирургическая резекция должна строго контролироваться хирургическими показаниями. В настоящее время не существует единого понимания хирургических показаний, а предоперационная оценка резектабельности сильно варьирует в разных семьях. В целом, если функция печени в основном нормальная, нет асцита, ограниченная гепатоцеллюлярная карцинома, одиночная опухоль или только периферические рассеянные очаги, основная опухоль оценивается как резектабельная, оставшаяся печень еще компенсируема, и нет отдаленных метастазов, хирургическая резекция + тромбэктомия воротной вены является целесообразной. Мы обнаружили, что хирургическая резекция ракового тромба I типа имеет наилучшую эффективность и операция является для него наилучшим вариантом, в то время как IV тип не подходит для операции. Поэтому мы предлагаем следующие показания к хирургической резекции: тип I и тип II подходят для хирургической резекции; тип III является относительным показанием; тип IV должен быть противопоказанием. Интервенционная химиоэмболизирующая терапия при раковой эмболии портальной вены (TACE) TACE или TAE является наиболее часто используемым методом в нехирургическом лечении неоперабельного рака печени. Что касается показаний к ТАСЭ, то в прошлом раковая эмболия портальной вены была включена в список противопоказаний. Однако последние исследования показали, что большинство тромбов портальной вены, образующихся при гепатоцеллюлярной карциноме, формируются постепенно и медленно, и организм способен их компенсировать. Такие пациенты часто находятся в хорошем общем состоянии, без асцита и с практически нормальной функцией печени, и ТАСЭ для них целесообразна. Некоторые авторы считают, что ТАСЭ может быть выполнена при условии, что ствол воротной вены не перекрыт более чем на 50% просвета воротной вены, но не наоборот. В заключение следует отметить, что ТАСЭ может быть рассмотрена для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с тромбозом воротной вены при условии, что функция печени у них приемлемая, нет явного асцита или тяжелой желтухи и отсутствуют явные системные противопоказания. В клинической практике установлено, что у некоторых пациентов после проведения ТАСЭ раковый тромб ствола воротной вены хорошо заполняется йодным маслом, что оказывает большое ингибирующее действие на контроль развития ракового тромба. Поэтому мы предлагаем следующие показания для лечения раковой эмболии портальной вены методом ТАСЭ: тип I и тип II подходят для лечения методом ТАСЭ; тип III является относительным показанием; тип IV должен быть противопоказанием. 5.Радиационная терапия при раковой эмболии воротной вены Лучевая терапия (сокращенно радиотерапия) относится к лечению опухолей с помощью изотопных лучей, высокоэнергетических рентгеновских лучей, генерируемых газовыми педалями, пучков электронов, протонов, быстрых нейтронов, отрицательных л-мезонов и других тяжелых частиц. В целом, существует два вида лучевой терапии, один из которых — дальнее излучение, то есть источник излучения облучается на определенном расстоянии от тела человека, и излучение проникает с поверхности тела в тело на определенную глубину для достижения цели лечения опухолей. Другой метод — брахитерапия, при котором источник излучения запечатывается в полости тела или вводится между тканями. Показания к лучевой терапии при раковом эмболе: ① Один из видов комплексного лечения неоперабельного рака печени, раковый эмбол локализуется в воротной вене на той же стороне опухоли. ② Хирургическая резекция опухоли и ракового эмбола портальной вены, но предполагается, что раковый эмбол портальной вены не был удален. ③Рецидивирующий раковый тромб. Рецидивирующий раковый тромб обнаруживается в воротной вене, но метастатический рецидив в печени не обнаруживается. Кроме того, для уменьшения размеров опухоли (в сочетании с раковым эмболом) перед резекцией может быть проведена предоперационная лучевая терапия, что может значительно улучшить процент резекции. В настоящее время основными нуклидами внутренней лучевой терапии, используемыми для клинического лечения гепатоцеллюлярной карциномы и ракового тромба портальной вены, являются 133I, 125I, 90Y, 32P и др. Они могут уничтожить оставшиеся раковые клетки вокруг опухоли в области кровоснабжения воротной вены и непосредственно уничтожить раковый тромб в ветви воротной вены в области опухоли. Лучевая терапия стала основным средством и методом лечения раковой эмболии воротной вены, а литературные данные и клиническая практика доказывают, что лучевая терапия, особенно локализованная лучевая терапия, играет важную роль в подавлении роста раковых эмболов и улучшении общего исхода у пациентов с раковой эмболией воротной вены при гепатоцеллюлярной карциноме.