Клиническая практика и литературные данные свидетельствуют [1, 2], что у 40-90,2% пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой образуются раковые тромбы в основном стволе или крупных ветвях воротной вены. В 2003 году Chau et al [3] изучили 37 хирургически резецированных образцов гепатоцеллюлярной карциномы диаметром менее 50px и обнаружили, что частота микроскопического тромбоза воротной вены составила 40,5%, тогда как в 115 хирургически резецированных образцах гепатоцеллюлярной карциномы диаметром 2,1-100px частота тромбоза воротной вены достигала 49,6%. Частота раковой эмболии не только высока, но и является основным фактором, влияющим на прогноз гепатоцеллюлярной карциномы. В последние годы лечение гепатоцеллюлярной карциномы достигло большого прогресса, но лечение раковой эмболии не только имеет мало методов, но и имеет ограниченную эффективность, что стало очень сложной проблемой в клинической гепатоцеллюлярной карциноме. Основываясь на нашей клинической практике и исследованиях, в этой статье рассматривается наш неглубокий опыт типизации и выбора лечения раковой эмболии портальной вены. 1.Типирование раковой эмболии портальной вены Из-за различных характеристик раковой эмболии с точки зрения расположения и развития, прогноз сильно варьируется, и трудно научно судить об эффективности различных методов лечения в клинической практике, и еще труднее точно судить о прогнозе. Поэтому особенно важно установить научный стандарт стадирования ракового тромбоза для руководства клинической практикой. На основании характера роста и характеристик ракового тромба и анатомических особенностей воротной вены мы установили стандарт стадирования ракового тромба воротной вены: в зависимости от степени развития ракового тромба (т.е. вторжения в различные участки воротной вены) [4], раковый тромб классифицируется на типы I-IV, т.е. тип I для ракового тромба. т.е. тип I — раковый тромб, вовлекающий более двух ветвей воротной вены, тип II — раковый тромб, вовлекающий одну ветвь воротной вены, тип III — раковый тромб, вовлекающий главную воротную вену, и тип IV — раковый тромб, вовлекающий верхнюю брыжеечную вену или тип IV, если он вовлекает верхнюю брыжеечную вену или нижнюю полую вену. Каждый подтип далее делится на 2 подтипа (см. таблицу 1). Такое типирование может объективно отразить стадию заболевания и прогноз пациента. В прошлом не существовало хорошего руководства по лечению раковой эмболии портальной вены, и различные методы лечения обычно выбирались в зависимости от опыта врача и его или ее различных интересов в данной специальности, что приводило к неправильному лечению или чрезмерному лечению. Мы предлагаем следующие варианты лечения в соответствии с различным стадированием ракового тромбоза воротной вены в сочетании с данными литературы по доказательной медицине (Рисунок 1): пациенты с типом А или В сначала отбираются для дальнейшего лечения в соответствии с классификацией Child по функции печени. Пациентам с опухолями типа I, II и IIIa, соответствующими Миланским критериям, рекомендуется хирургическая резекция, а пациентам с опухолями типа IIIb — лучевая терапия в половинной дозе с последующей хирургической резекцией в январе. Для пациентов, которые не соответствуют Миланским критериям, в принципе, если первичная опухоль ограничена половиной печени, можно рассматривать возможность хирургической резекции независимо от типа I, II или III. Если первичная опухоль не ограничена гемипеченочной областью или множественные опухоли, то ТАСЭ плюс/или лучевая терапия в сочетании с молекулярным таргетным препаратом Сорафениб [5] (Sorafeni) является методом выбора. При особой раковой эмболии, такой как раковая эмболия IV типа, общая эффективность хирургического лечения крайне низка, и в принципе рассматривается субхирургическое лечение, такое как ТАСЭ плюс радиотерапия в сочетании с Сорафени. 3. Хирургическое лечение раковой эмболии портальной вены Хирургическая резекция является одним из методов лечения гепатоцеллюлярной карциномы с раковой эмболией портальной вены, а также наиболее излечимым методом среди всех методов лечения. Большинство раковых тромбов развивается в направлении основной опухоли как основания ствола воротной вены, что определяет, что хирургическая резекция может одновременно удалить и основную опухоль, и раковый тромб. Даже если раковый эмбол не может быть полностью удален, все равно можно достичь цели устранения опухоли и уменьшения бремени, разблокирования кровеносных сосудов, снижения давления в воротной вене и улучшения качества выживания. Вообще говоря, если это микрососудистый или микроскопический тромб (тромб типа I0), то при условии достаточного края его можно вылечить, а если тромб расположен в третичной ветви, вторичной ветви (тромб типа I) или даже первичной ветви (тромб типа II) воротной вены, то при условии, что его можно удалить, его можно вылечить. Вопрос о хирургической резекции ракового эмбола в главном стволе воротной вены все еще вызывает споры, но я считаю, что хирургическая резекция должна быть предпочтительной для ракового эмбола типа IIIa. При эмболии типа IIIb и IV обычно рекомендуется ТАСЭ плюс локальная лучевая терапия из-за низкой эффективности хирургического вмешательства. Хирургическая резекция должна строго контролироваться хирургическими показаниями. В настоящее время не существует единого понимания хирургических показаний, а предоперационная оценка резектабельности сильно варьирует в разных семьях. В целом, если функция печени в основном нормальная, нет асцита, гепатоцеллюлярная карцинома ограничена, опухоль одиночная или только периферические рассеянные очаги, основная опухоль оценивается как резектабельная, оставшаяся печень еще компенсируема, и нет отдаленных метастазов, хирургическая резекция + тромбэктомия из воротной вены является целесообразной. Мы обнаружили [6], что хирургическая резекция тромба карциномы I типа имеет наилучшую эффективность и операция является для нее наилучшим вариантом, в то время как IV тип не подходит для операции. Поэтому мы предлагаем следующие показания к хирургической резекции: тип I и тип II подходят для хирургической резекции. тип III является относительным показанием. тип IV должен быть противопоказанием. 4. Интервенционная химиоэмболизация ракового тромба портальной вены (TACE) TACE или TAE в настоящее время является наиболее часто применяемым методом нехирургического лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы [7]. Что касается показаний к ТАСЭ, то в прошлом раковая эмболия портальной вены была указана в качестве противопоказания. Однако последние исследования показали, что большинство тромбов портальной вены, образующихся при гепатоцеллюлярной карциноме, формируются постепенно и медленно, и организм способен компенсировать их, при этом мелкие перипортальные вены расширяются и образуют коллатеральное кровообращение, а змеевидное венозное сплетение параллельно основному стволу портальной вены видно на ангиографии. Эти пациенты часто находятся в хорошем общем состоянии, без асцита и с практически нормальной функцией печени, и ТАСЭ для них выполнима. Некоторые авторы считают, что ТАСЭ может быть выполнена при условии, что ствол воротной вены не перекрыт более чем на 50% просвета воротной вены, но не наоборот. В заключение следует отметить, что ТАСЭ может быть рассмотрена для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в сочетании с тромбозом воротной вены при условии, что функция печени у них приемлемая, нет явного асцита или тяжелой желтухи и отсутствуют явные системные противопоказания. В клинической практике установлено, что у некоторых пациентов после проведения ТАСЭ раковый тромб ствола воротной вены хорошо заполняется йодным маслом, что оказывает большое ингибирующее действие на контроль развития ракового тромба. Поэтому мы предлагаем следующие показания для лечения раковой эмболии портальной вены методом ТАСЭ: тип I и тип II подходят для лечения методом ТАСЭ; тип III является относительным показанием; тип IV должен быть противопоказанием. 5.Радиационная терапия при раковой эмболии воротной вены Лучевая терапия (сокращенно радиотерапия) относится к лечению опухолей с помощью изотопных лучей, высокоэнергетических рентгеновских лучей, генерируемых газовыми педалями, пучков электронов, протонов, быстрых нейтронов, отрицательных л-мезонов и других тяжелых частиц. В целом, существует два вида лучевой терапии, один из которых — дальнее излучение, то есть источник излучения облучается на определенном расстоянии от тела человека, и излучение проникает с поверхности тела в тело на определенную глубину для достижения цели лечения опухолей. Другой метод — брахитерапия, при котором источник излучения запечатывается в полости тела или вводится между тканями. Показания к радиотерапии раковой эмболии: ①Один из комплексных методов лечения неоперабельного рака печени, раковая эмболия ограничивается воротной веной на той же стороне опухоли. ②Хирургическая резекция опухоли и ракового эмбола портальной вены, но предполагается, что раковый эмбол портальной вены не был удален. ③Рецидивирующий раковый тромб. Рецидивирующий раковый тромб обнаруживается в воротной вене, но метастатический рецидив в печени не обнаруживается. Кроме того, для уменьшения размеров опухоли (в сочетании с раковым эмболом) перед резекцией может быть проведена предоперационная лучевая терапия, что может значительно улучшить процент резекции. В настоящее время для клинического лечения гепатоцеллюлярной карциномы и ракового тромба портальной вены используются такие основные виды внутренней лучевой терапии, как 133I, 125I, 90Y, 32P и др. Они могут уничтожить оставшиеся раковые клетки вокруг опухоли в области кровоснабжения воротной вены и непосредственно уничтожить раковый тромб в ветви воротной вены в области опухоли. Лучевая терапия все больше становится основным средством и методом лечения раковой эмболии воротной вены, а литературные сообщения [8] и клиническая практика доказали, что лучевая терапия, особенно локализованная конформная лучевая терапия, играет важную роль в подавлении роста раковых эмболов и улучшении общего исхода у пациентов с раковой эмболией воротной вены при раке печени.