гипонатриемия



Обзор

Определение.

Гипонатриемия — это патофизиологическое состояние, при котором натрий в сыворотке крови составляет <135 ммоль/л.

Концентрация натрия в сыворотке крови связана с общим количеством натрия в организме, количеством воды и т.д. Снижение концентрации натрия в сыворотке крови не полностью свидетельствует о снижении общего количества натрия в организме.

Нормальное значение иона натрия в сыворотке крови составляет 135-145 ммоль/л.

Ион натрия является основным катионом внеклеточной жидкости (включая межтканевую жидкость, кровь и т.д.), и его основная роль заключается в поддержании объема внеклеточной жидкости в крови, поддержании осмоляльности и кислотно-основного баланса, а также в поддержании нормального напряжения мышц и нервов.

Классификация

Классификация в зависимости от концентрации натрия в крови

Умеренная гипонатриемия: содержание натрия в крови 130～135 ммоль/л.

Умеренная гипонатриемия: содержание натрия в крови 125～129 ммоль/л.

Тяжелая гипонатриемия: натрий крови <125 ммоль/л.

Классификация по осмоляльности крови

Гипотоническая гипонатриемия: осмоляльность плазмы крови <280 ммоль/л, наиболее распространенная форма гипонатриемии; в зависимости от объема внеклеточной жидкости ее можно разделить на гиповолемическую, изоволемическую и гиперволемическую гипонатриемию, с пониженным, нормальным и повышенным объемом внеклеточной жидкости соответственно.

Изотоническая гипонатриемия: осмоляльность плазмы 280-295 ммоль/л.

Гипертоническая гипонатриемия: осмоляльность плазмы > 295 ммоль/л.

Классификация по времени начала заболевания

Острая гипонатриемия: время начала < 48 часов.

Хроническая гипонатриемия: с временем начала ≥48 ч. Если время возникновения определить невозможно, то после исключения возможных причин острой гипонатриемии можно говорить о хронической гипонатриемии.

Классификация в зависимости от патогенеза

Натрий-дефицитная гипонатриемия: известна также как гипотоническая дегидратация, при которой снижается как объем внеклеточной жидкости, так и общее количество натрия, причем натрия теряется больше, чем воды.

Дилюционная гипонатриемия: т.е. избыток воды или водная интоксикация, при этом объем внеклеточной жидкости увеличивается, общее количество натрия может быть нормальным или повышенным, а концентрация внутриклеточного натрия в жидкости и сыворотке крови снижается.

Метастатическая гипонатриемия: натрий перемещается из внеклеточного пространства во внутриклеточное, общий натрий в норме, внутриклеточный натрий увеличивается, а концентрация натрия в сыворотке крови снижается, более редко.

Идиопатическая гипонатриемия: также известна как потребительская гипонатриемия, наиболее часто встречается при злокачественных опухолях, запущенном циррозе печени, недостаточном питании, пожилом возрасте и других хронических заболеваниях на поздних стадиях; может быть вызвана распадом внутриклеточных белков, приводящим к снижению осмоляльности, вода из клетки переходит наружу.

Синдром церебрального солевого истощения: осмотический диурез со снижением уровня натрия, хлоридов и калия в крови и повышением их содержания в моче вследствие нарушения соответствующих нейронных связей в результате травмы.

Классификация в зависимости от клинических симптомов

Легкая симптоматическая гипонатриемия: любая степень снижения уровня натрия в крови с легкими симптомами гипонатриемии, такими как невнимательность, раздражительность, изменения личности и депрессия.

Умеренная симптоматическая гипонатриемия: любая степень снижения содержания натрия в крови с умеренными симптомами гипонатриемии, такими как тошнота (без рвоты), спутанность сознания и головная боль.

Тяжелая симптоматическая гипонатриемия: любая степень снижения уровня натрия в крови с рвотой, нарушением сердечной деятельности, вялостью, судорогами, комой (Glasgow Coma Score ≤ 8).

Заболеваемость.

Риск гипонатриемии в целом выше у пожилых людей и госпитализированных: у лиц в возрасте ≥60 лет риск гипонатриемии в 2,54 раза выше, чем у лиц в возрасте 13-60 лет, а распространенность гипонатриемии у госпитализированных лиц может составлять 15-30%.

Риск выше у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсультом, ишемической болезнью сердца, онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами, а также при длительном непрерывном применении лекарственных препаратов, таких как натрийуретические диуретики (например, фуросемид, этанерцепт и др.).

Причины

Причины

Гипонатриемия может быть вызвана различными факторами, такими как определенные заболевания, применение специфических лекарственных препаратов и диета, посредством различных механизмов.

Заболевания

Хроническая почечная недостаточность с полиурией, экстравазация плазмы при массивных ожогах, длительная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, рецидивирующая диарея, сильная рвота, массивный плевральный выпот, массивный перитонеальный выпот и т.д. могут вызвать избыточную потерю натрия, приводящую к гипонатриемии.

Психогенная раздражительность и жажда, декомпенсированная стадия цирроза печени, олигурическая стадия острого повреждения почек, хроническая почечная недостаточность, уремия, сильные боли, гипоадренокортицизм, синдром дизрегуляции секреции антидиуретического гормона, гипергликемия, двигательная гипонатриемия, гипотиреоз, синдром неадекватной антидиуретической нефропатии, дефицит глюкокортикоидов могут вызвать разведение внеклеточных жидкостей и возникновение гипонатриемии.

Туберкулез, неоплазия, цирроз печени, недоедание, голодание и т.д. могут приводить к гипонатриемии вследствие истощения или недостаточного поступления в организм.

Применение специфических препаратов

Усиленное применение натрийуретических диуретиков, таких как фуросемид, этанерцепт и тиазиды, может привести к чрезмерной потере натрия.

Усиленное применение таких препаратов, как маннитол, может вызвать экстравазацию внутриклеточной жидкости, что приводит к гипонатриемии с разбавлением внеклеточной жидкости.

Неправильная инфузия жидкостей также может привести к гипонатриемии.

Диета

Чрезмерное потребление воды может привести к разбавлению крови и гипонатриемии.

Гипонатриемия также может возникать при длительном соблюдении диеты с низким содержанием натрия и недостаточном его поступлении в организм.

Другие

Массивная потеря жидкости при проведении плазмафереза может вызвать гипонатриемию.

Тяжелая гиперлипидемия и гиперпротеинемия могут привести к псевдогипонатриемии.

Патогенез

Гипонатриемия определяется как пониженная по сравнению с нормой концентрация натрия в сыворотке крови. Заболевания, лекарства, диета и другие факторы могут вызывать гипонатриемию по следующим механизмам.

Чрезмерная потеря натрия

Натрий содержится в жидкостях и поэтому обычно сопровождается потерей или выведением жидкости.

Некоторые жидкости содержат высокую концентрацию натрия (например, пот), и при их потере теряется большая доля натрия, чем воды, и возникает гипонатриемия.

Разбавление внеклеточной жидкости

Гипонатриемия может возникать в результате разбавления внеклеточной жидкости за счет миграции внутриклеточной воды во внеклеточную, а также при избыточном поступлении воды в организм через диету или инъекции.

Повышение осмолярности внеклеточной жидкости и снижение осмолярности внутриклеточной жидкости может привести к перемещению внутриклеточной воды во внеклеточную жидкость.

Неадекватное поступление

Гипонатриемия может возникнуть при неадекватном поступлении натрия и снижении его общего количества в организме.

Другие

При дефиците натрия в организме происходит перемещение натрия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную, что приводит к снижению уровня натрия в сыворотке крови, повышению внутриклеточного натрия и нормальному или повышенному общему уровню натрия.

Травма нижнего отдела зрительного таламуса или ствола мозга может привести к нарушению нейронной связи между нижним отделом зрительного таламуса и почками, осмотическому диурезу в дистальных конволютных канальцах и снижению уровня натрия в крови.

Симптомы.

При гипонатриемии преобладают неврологические симптомы, причем выраженность симптомов тесно связана с концентрацией натрия в крови и скоростью ее снижения. Большинство симптомов острой гипонатриемии относительно очевидны, а у больных с первичным заболеванием могут проявляться и симптомы основного заболевания.

Основные симптомы

Слабые симптомы

Усталость, головокружение, онемение рук и ног, невнимательность, раздражительность, изменение личности, депрессия и т.д.

Умеренные симптомы

Тошнота (без рвоты), нечеткость зрения, шаткость походки, обмороки при вставании, помутнение сознания, головная боль и т.д.

Значительное уменьшение количества выделяемой мочи.

Тяжелые симптомы

Спазматические судороги мышц, рвота, сонливость, судороги, кома.

Осложнения

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок может развиться при значительной потере жидкости в организме и выраженном снижении объема крови, что может проявляться головокружением при вставании и похолоданием конечностей.

Подкожный отек

При значительном увеличении объема жидкости в организме жидкость может скапливаться в тканевом интерстициальном пространстве, что приводит к подкожному отеку, проявляющемуся отечностью кожи, ее плохой эластичностью и вдавливанием пальцем.

Церебральный отек, мозговая грыжа

При выраженном увеличении объема жидкости и снижении осмоляльности вода из внеклеточной жидкости может переходить в клетки, и в головном мозге может возникнуть отек мозга.

Преренальная азотемия

При уменьшении объема крови может снижаться артериальное давление, уменьшается почечный кровоток, снижается скорость гломерулярной фильтрации и возникает преренальная азотемия.

Синдром осмотической демиелинизации

Хроническая гипонатриемия при слишком быстрой и чрезмерной коррекции может вызывать нейро-демиелинизирующие поражения.

Обратитесь за медицинской помощью

Медицинская кафедра

Эндокринология

При таких симптомах, как необъяснимая усталость, онемение рук и ног, тошнота и рвота, особенно если вы ранее длительно соблюдали диету с низким содержанием натрия или имеете основное заболевание, вызывающее гипонатриемию, рекомендуется срочная консультация.

Отделение неотложной помощи

При появлении таких симптомов, как мышечные спазматические судороги, судороги, кома и т.д., рекомендуется немедленная консультация врача.

Подготовка к медицинской консультации

Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы врачу

Чтобы облегчить врачу осмотр, женщинам следует стараться не надевать платья.

В случае рвоты можно сфотографировать рвотные массы на мобильный телефон для справки врачу.

Контрольный список для подготовки к посещению врача

Есть ли необъяснимая усталость, онемение рук и ног, отсутствие концентрации, раздражительность, изменение личности?

Есть ли тошнота, рвота, головокружение, головная боль, легкая потеря сознания при вставании, помутнение сознания?

Повторяются ли вышеперечисленные симптомы?

Есть ли у Вас аллергия на лекарства, продукты питания или другие вещества?

Страдаете ли Вы гипертонией, диабетом, гиперлипидемией, злокачественной опухолью, циррозом печени и т.д.?

Присутствует ли длительное соблюдение диеты или недоедание?

Лабораторные исследования: электролиты крови, электролиты мочи, осмоляльность плазмы, общий анализ крови, функция почек, функция печени, липиды крови

Визуализационные исследования: УЗИ сердца, УЗИ брюшной полости, КТ черепа, магнитно-резонансная томография черепа, КТ брюшной полости

Другие исследования: электрокардиограмма

Натрийвыводящие диуретики: фуросемид, этанерцепт, гидрохлоротиазид

Осмотические диуретики: маннитол, сорбитол

Антагонисты аргипрессиновых рецепторов: толваптан, ривастигмин, мозаваптан

Диагностика

Диагностика основана на

Диагноз гипонатриемии ставится на основании данных анамнеза, клинических признаков и лабораторных исследований. Лабораторные тесты и визуализация также могут помочь выявить причину заболевания и жизненно важные органы.

История

Возможны сильная рвота, периодическая диарея, длительное и постоянное применение натрийуретических диуретиков.

Возможны постоянное злоупотребление алкоголем, застойная сердечная недостаточность, неполноценное питание.

Клинические проявления

Могут наблюдаться головокружение, головная боль, тошнота, рвота, нечеткость зрения, сонливость.

При физикальном обследовании могут быть выявлены такие проявления, как ослабление сухожильных рефлексов.

Признаки обезвоживания, такие как снижение артериального давления и снижение эластичности кожи, могут наблюдаться у людей с пониженным объемом крови.

У тех, у кого объем крови увеличен, могут наблюдаться признаки избыточного обезвоживания, такие как увеличение массы тела и бледная, влажная кожа.

Лабораторные тесты

Концентрация натрия в сыворотке крови может быть уточнена, и диагноз ясен, если концентрация натрия в крови составляет <135 ммоль/л.

Это может помочь определить конкретный тип гипонатриемии, включая гипотоническую, изотоническую и гипертоническую.

Объем крови может быть определен на основании таких показателей, как гематокрит, объем гемоглобина и гематокрит.

Указанные показатели могут быть повышены у лиц с обезвоживанием, снижены у лиц с водной интоксикацией, также может наблюдаться увеличение среднего объема эритроцитов.

Для оценки состояния и эффекта лечения можно контролировать такие показатели, как натрий в моче.

К ним относятся биохимия крови, общий анализ мочи, биохимия мочи, измерение уровня гормонов щитовидной железы, мозгового натрийуретического пептида в плазме крови и т.д., что может помочь в устранении основных причин заболевания.

Визуализация

В основном визуализация помогает понять состояние различных органов и устранить причину заболевания. Обычно используются УЗИ сердца, УЗИ брюшной полости, КТ черепа, магнитно-резонансная томография черепа и т.д.

При наличии отека мозга или мозговой грыжи КТ черепа и магнитно-резонансная томография черепа могут помочь в диагностике и уточнить состояние.

Дифференциальная диагностика

Гипонатриемия может быть четко диагностирована по анализу электролитов крови, и, как правило, дифференциальная диагностика не требуется. Основное внимание уделяется выяснению причины заболевания с помощью других исследований, особенно для выявления псевдогипонатриемии, вызванной тяжелой гиперлипидемией и гиперпротеинемией.

Лечение

Гипонатриемия требует уточнения осмоляльности, объема крови, этиологии и коррекции с помощью общего лечения и медикаментов в зависимости от ситуации, при этом необходимо разумно контролировать скорость коррекции и активно лечить основное заболевание.

Общее лечение

Прекращение или ограничение приема воды: при легкой гипонатриемии большого объема может потребоваться временное воздержание от воды или ограничение ее приема. Через некоторое время необходимо проверить уровень натрия в крови, чтобы оценить эффект лечения; если он не повышается, может потребоваться прием таких препаратов, как диуретики.

Корректировка медикаментозного лечения: Если используются натрийуретические диуретики, то их прием может быть скорректирован в соответствии с указаниями врача.

Корректировка диеты: при хронической гипонатриемии с низким объемным гипотонусом и легкой гипонатриемии можно выбрать диету с высоким содержанием натрия и соответствующим образом увеличить количество соли в пище.

Лекарства

Регидратационная терапия

Регидратационная терапия подходит для людей с малообъемной гипонатриемией, а к регидратации людей с высокообъемной гипотонической гипонатриемией врачи должны подходить с осторожностью.

Обычно это внутривенное введение раствора хлорида натрия.

При использовании регидратационных жидкостей для коррекции гипонатриемии необходим частый контроль уровня натрия в крови (раз в 2-4 часа) для предотвращения синдрома осмотической демиелинизации, вызванного слишком быстрой коррекцией гипонатриемии.

Диуретики

Диуретики могут применяться по назначению врача при гипотонической гипонатриемии большого объема и синдроме дисрегуляции секреции антидиуретического гормона.

Способствуя мочеиспусканию, можно уменьшить объем крови и улучшить симптомы.

В основном используются осмотические диуретики, такие как маннитол и сорбитол, также могут применяться такие препараты, как фуросемид.

Антагонисты аргипрессиновых рецепторов

К антагонистам аргинин-прессиновых рецепторов относятся толваптан, ривастигмин, мозаваптан и кониваптан.

Эти препараты антагонизируют действие аргинин-прессина, увеличивают водный клиренс и способствуют выведению мочи.

Толваптан широко используется при гипонатриемии значительного и нормального объема, а также при гипонатриемии, плохо поддающейся лечению ограничением приема воды; распространенными побочными эффектами являются жажда или сухость во рту, учащение мочеиспускания или полиурия.

Прогноз

Выздоровление.

При хорошем общем состоянии гипонатриемия в большинстве случаев поддается коррекции с помощью быстрого и эффективного лечения.

Тяжелая гипонатриемия, быстро прогрессирующая, характеризуется высоким уровнем смертности.

Опасности

Симптомы гипонатриемии, такие как головокружение, головная боль, сонливость и кома, могут нарушать нормальную жизнь.

Тяжелая острая гипонатриемия может усугубить уже существующие заболевания и имеет более высокий уровень смертности.

Хроническая гипонатриемия, устраненная слишком быстро, может привести к тяжелым неврологическим нарушениям, которые могут быть опасны для жизни.

Гипонатриемия может повышать риск падений и переломов у пожилых людей, а также провоцировать развитие различных сопутствующих заболеваний и осложнений.

Daily

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Во время лечения ограничьте потребление воды или увеличьте потребление соли по назначению врача.

Если нет заболеваний, требующих ограничения натрия, таких как гипертония или сердечная недостаточность, рекомендуется придерживаться обычного режима питания и избегать длительной диеты с низким содержанием натрия или даже без него.

Пейте соответствующее количество воды, не принимайте большое количество воды за один раз. Если гидратация необходима из-за обильного потоотделения и т.д., можно выбрать солевой раствор для предотвращения водной интоксикации.

Управление жизнедеятельностью

При головокружении, головной боли, слабости и т.д. следует соблюдать постельный режим, чтобы избежать травм, например падений.

После выздоровления можно двигаться умеренно, в соответствии с состоянием здоровья.

Профилактика

Сбалансированное питание полезно для здоровья. Не следует без консультации врача длительно соблюдать диету с низким содержанием натрия или без натрия, а также голодание.

Лица, длительное время принимающие натрийуретические диуретики, а также страдающие хронической почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью и другими сопутствующими заболеваниями, должны соблюдать предписания врача по приему препаратов и лечению, регулярно контролировать уровень натрия в крови и т.д. для предотвращения гипонатриемии.

При выполнении физических упражнений следует обращать внимание на степень их интенсивности. Гипонатриемия может возникнуть во время и после марафонов, триатлонов и других видов спорта, требующих выносливости, поэтому перед занятиями лучше проконсультироваться с врачом, а во время тренировок обратить внимание на разумное восполнение запасов воды и электролитов.