Аннотация: Цель: изучить хирургическую эффективность и хирургическую технику подслизистой коррекции носовой перегородки в лечении ринореи, вызванной искривлением носовой перегородки. Методы Двести шестьдесят пациентов, госпитализированных с апреля 2000 года по июнь 2008 года с ринореей, вызванной искривлением носовой перегородки, были пролечены путем подслизистой коррекции носовой перегородки. Результаты показали, что в 258 случаях после операции не было повторного кровотечения, и не было рецидивов в период наблюдения от 6 месяцев до 3 лет, а процент излечения составил 99,2%. Заключение: Подслизистая коррекция носовой перегородки при ринорее, вызванной искривлением носовой перегородки, имеет высокий процент излечения и длительную эффективность. Ринорея является распространенным неотложным состоянием в оториноларингологии[1], а ринорея, вызванная искривлением носовой перегородки, составляет значительную долю в клинической практике. В нашей больнице с января 2000 по июнь 2008 года 260 случаев ринореи, вызванной искривлением носовой перегородки, были вылечены путем подслизистой коррекции носовой перегородки с хорошими результатами, о чем сообщается ниже. 1. Данные и методы 1.1 Клинические данные Из 260 случаев заболевания 163 мужчины и 97 женщин; возраст варьировался от 15 до 71 года, медиана составила 49,6 лет. Все пациенты поступили в больницу с рецидивирующим носовым кровотечением, а длительность заболевания варьировалась от 10 дней до 2 лет. До поступления в клинику в 148 случаях наблюдалось переднее заполнение ноздрей, в 32 случаях — заднее; 91 случай подвергся микроволновой или плазменной терапии. Тип отклонения носовой перегородки: 112 случаев отклонения «C», 82 случая отклонения «S», 46 случаев гребневидного выступа, 14 случаев спинного выступа и 6 случаев неправильного отклонения. Степень отклонения[2]: 61 случай легкого отклонения, 94 случая умеренного отклонения и 105 случаев тяжелого отклонения. Место отклонения: 122 случая на переднем конце, 98 случаев на середине, 25 случаев на заднем конце и 15 случаев с отклонением как на переднем, так и на заднем конце. Было 168 случаев левосторонней ринореи, 89 случаев правосторонней ринореи и 13 случаев двусторонней ринореи. Место кровотечения располагалось в гребне (позвоночнике) носовой перегородки и вокруг него, и только в 28 случаях кровотечение было вогнутым. Слизистая оболочка носовой перегородки была сухой и эрозированной в различной степени. 78 случаев были связаны с гипертонией и 11 — с диабетом. Обычные анализы крови: в 106 случаях наблюдалась анемия различной степени. Среди них 71 случай имел легкую анемию (Hb90~110 г), 27 случаев — умеренную анемию (Hb60~90 г) и 8 случаев — тяжелую анемию (Hb60 г). Во всех случаях были исключены кровотечения, вызванные опухолями носа, пазух и носоглотки, гематологическими заболеваниями и хирургическими вмешательствами после операции на носу с помощью соответствующих обследований (эндоскопия носа, КТ и т.д.). 1.2 Лечение 1.2.1 Предоперационное лечение При поступлении в клинику больным с кровотечением немедленно проводили конопатку носа или удаление конопатки и повторную конопатку, все с искусной конопаткой [3]. В случае с остистым отростком заполнение должно осуществляться путем введения марли с вазелиновым маслом сверху и снизу и по дуге вокруг задней стороны, со сдавливанием сверху и снизу и спереди и сзади для остановки кровотечения, с центром на остистом отростке; в случае с круровым отростком это можно заменить двойным слоем заполнения сверху на круровой отросток и снизу на круровой отросток. Если коагуляция передней ноздри неэффективна, вместо нее можно использовать коагуляцию задней ноздри. Если носовая полость была заполнена, удалите вазелиновую марлю на 48-72 часа и регулярно применяйте антибиотики и гемостатические средства. При тяжелой анемии может быть проведено переливание крови. Тем, кто страдает гипертонией и диабетом, предоставляется соответствующее медицинское лечение. После стабилизации состояния пациента и снятия вазелиновой марли проводится коррекция перегородки. 1.2.2 Хирургический метод Операция проводится под местной или интенсивной местной анестезией. Кардиомониторинг регулярно проводится у пожилых пациентов и у пациентов с сочетанной гипертонией и/или заболеваниями сердца. Пациентов укладывают в полулежачее положение, проводят обычную дезинфекцию, укутывают голову и вытирают полотенцем. Анестезия поверхности слизистой оболочки проводится двусторонне с помощью ватного диска, содержащего 1% кокаина и 1% эфедрина. Местная инфильтрация 1% лидокаина, содержащего 1‰ эпинефрина, наносится на подслизистую оболочку перегородки. Делается L-образный разрез около 0,5 см кзади от кожно-слизистого соединения на левой передней части перегородки, от вершины носовой полости вверх и вниз до основания носовой полости, и слизистая и хрящ левой стороны перегородки рассекаются до подслизистой противоположного слизистого хряща за один проход, отделяя слизистый хрящ и слизистую надкостницу билатерально на величину, немного превышающую отклоненный костный гребень (или позвоночник), иссекая отклоненный хрящ. Хрящ удаляется, а гребень (или позвоночник) окклюзируется. После гемостаза перегородка вправляется двусторонне в нейтральное положение, разрез слизистой зашивается, а полость носа заполняется вазелином. После операции назначаются антибиотики и гемостатические средства. Носовые пробки удаляются через 48-72 часа после операции, а швы снимаются через 5-7 дней. Слизистая на выпуклой стороне гребня перегородки (позвоночника) тонкая и даже эрозированная, поэтому ее легко сломать при отделении, поэтому рекомендуется сначала отделить вогнутую сторону и постараться сохранить целостность слизистой на этой стороне, чтобы предотвратить перфорацию перегородки. При сильно отклоненных или крупных костных гребнях рекомендуется отделять слизистую надкостницы с одной стороны после того, как она полностью отделена, перелом разъединен и натяжение уменьшено. Если задняя перегородка в основном искривлена, ее можно исправить эндоскопически, разрезав слизистую возле гребня (позвоночника), отделив ее, а затем откусив гребень (или позвоночник), что приводит к удалению меньшего количества ткани, меньшей травматизации, более быстрому восстановлению и меньшей частоте перфорации перегородки. В случае комбинированной гипертрофии нижней турбины и носовых полипов, частичное иссечение нижней турбины и/или удаление носовых полипов проводилось одновременно для облегчения набивки. 2. В 258 случаях после операции не было повторного кровотечения. В двух других случаях после операции продолжалось сильное кровотечение, и они были вылечены перевязкой ипсилатеральной наружной сонной артерии. 249 случаев зажили в одну стадию. Из оставшихся 11 случаев в 6 случаях была перфорация перегородки, все они были пожилыми людьми с высокой степенью девиации, а 4 из них страдали сахарным диабетом. В остальных 5 случаях были гематомы перегородки, 2 из которых были вылечены путем вскрытия разреза, удаления сгустка крови и заполнения перегородки; остальные 3 гематомы перегородки не захотели подвергаться вышеуказанному лечению, и их пришлось тщательно наблюдать, принимая антибиотики, в результате чего гематомы рассосались только через 1 месяц, после плохой вентиляции носа и прилипания слизистой оболочки перегородки к нижней турбине. Все случаи наблюдались в течение 6 месяцев — 3 лет без рецидива носового кровотечения. 3. Обсудите, что искривление носовой перегородки является распространенным местным фактором носового кровотечения. Хотя носовое запекание может временно остановить кровотечение, оно не может решить проблему в корне. У многих пациентов кровотечения продолжаются даже после удаления носовой заложенности, и это может даже вызвать анемию. Подслизистая коррекция носовой перегородки избавляет пациента от структурных аномалий носа и поэтому имеет длительный эффект. Из 260 случаев носового кровотечения, пролеченных автором, в 258 случаях после операции кровотечение не повторялось, а процент излечения составил более 99,2%. Осложнения возникли в 11 из этих случаев, что составило всего 4,2%. Все шесть пациентов с перфорацией носовой перегородки были пожилыми пациентами с высокой степенью девиации, некоторые из них даже страдали диабетом. По опыту автора, у пожилых пациентов ткани нелегко восстанавливаются, а если они еще и диабетики, то разрыв нелегко устранить, что может легко привести к перфорации перегородки. Поэтому хорошее периоперационное лечение, контроль артериального давления, профилактика инфекции, совершенствование хирургических навыков в коррекции перегородки и избежание перфорации слизистой пары носовой перегородки могут значительно снизить частоту возникновения перфорации носовой перегородки. При сильных отклонениях слизистая на гребне (позвоночнике) тонкая или даже эрозированная, и интраоперационный разрыв слизистой иногда неизбежен. Для предотвращения перфорации перегородки на сторону прорыва во время тампонады можно нанести тонкую полоску вазелина, чтобы предотвратить смещение слизистой в месте прорыва во время тампонады. Большие разрывы слизистой должны быть тщательно закрыты небольшими циркулярными швами. Костные отклонения, расположенные на заднем конце перегородки, можно исправить эндоскопически в носу. Поскольку разрез делается только в отклонении, удается избежать больших кусков хряща носовой перегородки, а степень травмы невелика; это, наряду с хорошим эндоскопическим освещением носа и четким полем зрения, повышает безопасность процедуры. В случае послеоперационной гематомы носовой перегородки, разрез слизистой носовой перегородки должен быть открыт, чтобы очистить перегородку от сгустков крови, что может сократить время заживления и избежать возникновения носовых спаек. Подслизистая коррекция носовой перегородки при ринорее подходит не только для молодых людей и людей среднего возраста, но также является безопасной и эффективной для пожилых людей [4]. Процедура имеет высокий процент излечения и длительный эффект, что заслуживает внимания.