I. Определение шизофрении
Шизофрения — это группа психических расстройств, этиология которых до конца не выяснена, с множественными нарушениями мышления, восприятия, эмоций и поведения, характеризующихся диссонансом между психической деятельностью и окружающей средой. Пациент обычно находится в сознании и обладает хорошим интеллектом, но у некоторых пациентов могут наблюдаться когнитивные нарушения. Начало шизофрении обычно приходится на молодой зрелый возраст, часто протекает медленно, с затяжным течением и возможностью хронизации и ухудшения состояния, но некоторые пациенты могут оставаться излеченными или в значительной степени излеченными.
Заболеваемость и распространенность шизофрении
Шизофрения — это расстройство с низкой частотой встречаемости, но относительно высокой распространенностью. Годовая распространенность шизофрении, исследованная с использованием свободного определения шизофрении и современных диагностических критериев, может составлять 0,17% o 0,54% o Если бы использовались более строгие диагностические критерии, распространенность была бы снижена примерно в два-три раза. (Оксфордская психиатрия)
Общая распространенность в общей популяции составляет 3-8 на тысячу человек, при этом ежегодная заболеваемость составляет 0,1 на тысячу человек, а распространенность в течение жизни — 7,0-9,0 на тысячу человек, в среднем 8,6 на тысячу человек (shields & slater 1975). Результаты общенационального эпидемиологического исследования психических заболеваний в 12 регионах Китая с 1982 по 1985 год показали, что общая распространенность шизофрении среди населения в возрасте 15 лет и старше составила 5,69‰, а точечная распространенность — 4,75‰. Точечный показатель распространенности в городских районах составил 6,06 на тысячу человек, что значительно выше, чем 3,42 на тысячу человек в сельской местности.
Согласно последним данным (Министерство здравоохранения 2005), распространенность шизофрении составляла 8,18 на 1000 человек в городских районах в 1993 году, с распространенностью по времени 6,71 на 1000 человек, и 5,18 на 1000 человек в сельской местности, с распространенностью по времени 4,13 на 1000 человек.
III. Клинические проявления шизофрении
Клинические проявления заболевания сложны и разнообразны и могут сильно различаться между различными типами и стадиями, но все они характеризуются нескоординированностью мышления, эмоций и поведения и отстраненностью от реального окружения.
1. нарушения восприятия
Наиболее распространенным является галлюцинация, особенно галлюцинации, в основном вербального характера. Пациенты могут слышать, как соседи, родственники, коллеги или незнакомые люди разговаривают между собой, часто с неприятным содержанием, например, слышат несколько голосов, говорящих о пациенте, спорящих друг с другом, комментирующих пациента в третьем лице, угрожающих или приказывающих пациенту. Также могут наблюдаться галлюцинации зрения, обоняния и вкуса.
2. расстройство мыслительных ассоциаций
На ранних стадиях заболевания это может характеризоваться отсутствием осмысленного объединения мыслительных процессов, ответы пациента на вопросы дерзкие и неуместные, а врачу трудно взаимодействовать с пациентом (вялость мышления). Пациент использует обычную фразу, существительное или даже действие для выражения особого смысла, который не может быть понят никем, кроме пациента (патологическое симптоматическое мышление).
Два или более совершенно не связанных понятийных слов или неполных слов или фраз соединяются вместе и наделяются особым значением (словесный неологизм). Ассоциативный процесс может внезапно прерваться без внешнего воздействия (прерывание мысли), или может возникнуть большое количество вынужденных мыслей (затуманивание мысли), иногда мысль может принять неожиданный оборот или могут возникнуть несвязанные и неожиданные ассоциации. Этот тип ассоциативного расстройства часто сопровождается отчетливым чувством непроизвольности, пациенту трудно контролировать собственные мысли, он считает, что его мышление контролируется или манипулируется внешними силами.
3. нарушение содержания мыслей
Бред является одним из наиболее распространенных симптомов шизофрении, среди которых наиболее часто встречаются бред отношения, бред виктимизации и бред влияния. Они, как правило, возникают внезапно, имеют причудливое содержание, логически абсурдны, предполагают постоянно расширяющуюся и обобщающую тенденцию или имеют конкретное значение. Заблуждение, что каждое действие окружающих направлено против него, что о нем говорят везде, куда бы он ни пошел, что о нем пишут в газетах, по радио и телевидению. Изменения в природе, ветер, дождь или даже птицы, пролетающие перед окном, также являются намеком на то, что что-то должно произойти. Пациент мало рассказывает о своих галлюцинациях.
4. эмоциональные расстройства
Эмоциональное безразличие, эмоциональные реакции, которые не соответствуют содержанию мысли, а также внешним раздражителям. В первую очередь речь идет о более тонких эмоциях, таких как забота о товарищах, внимание к родственникам, эмоциональная реакция на то, что окружающее становится скучным или плоским, снижение требований к учебе и жизни, уменьшение интересов. По мере прогрессирования заболевания эмоциональный опыт пациента все больше обедняется, и даже к тем событиям, которые вызывают сильную боль у обычного человека, пациент проявляет безразличие и теряет эмоциональную связь с окружающим миром.
5. расстройства волевого поведения
Наблюдается снижение активности, отсутствие инициативы, пассивное поведение, замкнутость, отсутствие потребности в социальном взаимодействии, учебе и работе, отсутствие инициативы в общении с людьми, ленивое поведение, не хождение на работу или посещение занятий без причины, в тяжелых случаях прикованность к постели или сидение весь день, ничего не делая, не стрижка волос в течение многих лет, не расчесывание волос, не отхаркивание слюны во рту. Некоторые пациенты едят то, что им нельзя есть, или причиняют себе боль, упрямо отказываются что-либо делать или механически выполняют любые просьбы из внешнего мира, позволяют людям манипулировать своей позой или механически повторяют слова и поведение окружающих.
IV. Подтипы шизофрении.
1. параноидальный тип
Также известен как бредовый тип. Этот тип является наиболее распространенным. Симптомы проявляются в основном в возрасте от 25 до 35 лет, с медленным или подострым началом. Симптомы представлены в основном бредом, причем часто встречаются бред отношений и бред виктимизации, затем преувеличения, самообвинения, бред аффекта, любви и ревности. Бред может быть изолированным или сопровождаться галлюцинациями, в основном галлюцинациями. Эмоциональные, волевые поведенческие и вербальные нарушения не проявляются. Течение болезни медленное, трудоспособность сохраняется в течение длительного периода времени после начала заболевания, при этом изменения личности минимальны.
2. Молодежный тип
Заболевание начинается в юности и характеризуется расстройствами или нарушениями мышления, эмоций и поведения. Например, наблюдается явное расслабление мышления, распад мышления, эмоциональная инверсия и странное поведение. Иногда они улыбаются, но производят впечатление глупых; иногда они высокомерны и кажутся невыносимыми; или они угрюмы, корчат рожи, разыгрывают и отпускают детские шутки независимо от повода или предмета. Мысли разорваны, речь рыхлая, бессвязная и путаная, иногда сопровождается фрагментами галлюцинаций и бреда. Поведение непредсказуемо и лишено цели. Болезнь быстро прогрессирует, и прогноз плохой.
3. нервный тип
Начало заболевания быстрое, основным проявлением является кататоническая ригидность или (и) кататоническое возбуждение. Течение заболевания в основном эпизодическое. Прогноз хороший, и наблюдается тенденция к снижению числа случаев заболевания.
4.Простой тип
В нем преобладают негативные симптомы, такие как скудость мышления, эмоциональное безразличие и снижение волевых усилий, при отсутствии явных позитивных симптомов; социальное функционирование сильно нарушено и имеет тенденцию к умственному упадку; начало заболевания коварно и развивается медленно, с продолжительностью не менее 2 лет, часто начинаясь в подростковом возрасте.
5.Другие типы
(1) Неопределенный тип: симптоматика не может быть отнесена к одному из вышеперечисленных типов.
(2) Остаточный тип: после того, как острые симптомы в фазе развития прошли, остаются фрагменты незначительных галлюцинаций и бреда, или некоторые легкие симптомы, но они не тяжелые и могут выполнять повседневные задачи.
(3) Угасающий тип: болезнь затянулась, с крайне скудным или разорванным мышлением, эмоциональным безразличием, отсутствием воли, регрессивным и инфантильным поведением, фиксированным и менее колеблющимся состоянием.
В. Этиология шизофрении.
Точная причина и патогенез шизофрении не выяснены, несмотря на существование множества гипотез, и большинство ученых считают, что шизофрения является результатом взаимодействия генетических и средовых факторов. Материнские вирусные инфекции во время беременности, перинатальные сопутствующие заболевания, травмы, вынужденная разлука с обоими родителями в раннем возрасте, межличностные отношения, жизненные события, социальные и семейные конфликты — все это влияет на возникновение шизофрении:.
1. генетические факторы
Появляется все больше доказательств того, что шизофрения носит наследственный характер, и чем ближе кровное родство, тем выше вероятность потенциальной заболеваемости.
2. физиологические факторы
Дофаминовая гипотеза является наиболее широко признанной гипотезой этиологии шизофрении. Влияние антипсихотических препаратов на дофаминовые (ДА) нейротрансмиттеры может улучшить психиатрические симптомы, что подтверждает эту гипотезу.
3. ментальная стимуляция
Стимулирующие жизненные события оказывают предрасполагающее влияние на начало заболевания, а стимулирующие жизненные события могут непосредственно провоцировать начало шизофрении у людей с предрасположенностью к более раннему ее развитию и более выраженным клиническим проявлениям.
4. факторы окружающей среды
Более плохие условия жизни пациентов из более бедных слоев населения, которые не получают своевременного и тщательного лечения, в сочетании с тенденцией к конфликтам с членами семьи, приводят к повторной госпитализации и, в конечном итоге, к длительному лечению.
6. течение и прогноз шизофрении
Начало шизофрении медленное и прогрессирующее, с затяжным течением. После лечения болезнь может ремитировать, но у некоторых может возникнуть рецидив или несколько рецидивов. Кататонический тип является предпочтительным, за ним следуют параноидный и подростковый типы, а простой тип менее благоприятен. Чем короче продолжительность заболевания, тем выше процент ремиссии. 60-70% ремиссии приходится на период менее шести месяцев и снижается, если заболевание длится более года. Прием антипсихотических препаратов может привести к улучшению состояния у 3/4 пациентов, а частота рецидивов значительно ниже у тех, кто придерживается поддерживающего лечения, чем у тех, кто его не принимает.
1. хорошие прогностические факторы для шизофрении
Резкое начало, короткая продолжительность эпизодов, отсутствие преморбидной психиатрической истории, богатая аффективная симптоматика, параноидный тип, позднее начало, женат, хорошая психосексуальная адаптация, хорошая преморбидная личность, хорошая работоспособность, хорошие социальные отношения, хорошая комплаентность.
2. факторы плохого прогноза при шизофрении
Невидимое начало, большая продолжительность эпизодов, преморбидная история психоза, негативные симптомы, увеличенные боковые желудочки, мужчина, раннее начало, не женат, живет отдельно, вдовец, разведен, плохая психосексуальная адаптация, аномальная преморбидная личность, плохая работоспособность, социальная изоляция, плохая комплаентность.
VII. Смертность среди пациентов с шизофренией
Смертность пациентов с шизофренией относительно высока во всех исследованиях с длительным наблюдением.Harris и Barraclogh(l998) в повторном анализе 36 000 пациентов с шизофренией обнаружили, что риск смерти от всех причин увеличился в I,6 раза, при этом почти 40% смертей произошли от неестественных причин, в основном из-за самоубийства, а риск самоубийства увеличился в I,6 раза. В 10 раз. Обычно упоминаемый пожизненный риск самоубийства у больных шизофренией составляет около 10%.
VIII. Лечение шизофрении
Пациенты с шизофренией должны получать комплексное, полноценное и даже пожизненное лечение, включая антипсихотические препараты:.
1. антипсихотические препараты.
(1) Типичные антипсихотические препараты
нейроблокаторы — блокируют ДА-рецепторы: хлорпромазин, эндорфин, галоперидол и др.
(2) Атипичные антипсихотические препараты
Сбалансированная блокада 5-HT и дофаминовых рецепторов — рисперидон, клозапин, оланзапин и др. Безопасность, переносимость и эффективность атипичных антипсихотиков в большинстве случаев превосходят типичные антипсихотики, особенно в отношении безопасности и переносимости.
(3) Принципы выбора лекарственных препаратов
Выбор должен быть основан на индивидуальных характеристиках продолжительности заболевания пациента, клинической картины, эффективности, побочных эффектов и фармакогенетики в сочетании с фармакологическими характеристиками рецепторов, фармакокинетическими характеристиками и фармакодинамическими характеристиками антипсихотических препаратов.
2. прием антидепрессантов
Подходит для лечения шизофрении с депрессивными симптомами.
3. неконвульсивная электросудорожная терапия
При шизофрении с кататонической ригидностью и тяжелыми депрессивными симптомами электросудорожная терапия может быть использована у пациентов, у которых «позитивные» симптомы не улучшились, несмотря на адекватное лечение антипсихотиками.
4. Психотерапия.
(1) Цель — улучшить межличностные и социальные навыки пациента
Содействие независимости в общественной жизни пациента; снижение тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний (например, злоупотребление психоактивными веществами); улучшение личного управления заболеванием.
(2) Методы лечения
Обязательная общественная терапия; семейные интервенции; обучение социальным навыкам и самоменеджменту болезни; когнитивно-поведенческая терапия.
(2) Курс лечения шизофрении.
1. острая фаза
Острое лечение, эффективная доза в течение 2 недель, пока симптомы не будут контролироваться, обычно не менее 6-8 недель.
2. период восстановления
Консолидационная терапия используется для восстановительного периода после купирования острых симптомов с использованием первоначальной эффективной дозы для продолжения лечения.
3. Период стабилизации
Поддерживающее лечение, обычно в более низкой дозе, чем эффективная доза. В Американском учебнике по комплексной психиатрии, 7-е издание, говорится, что медикаментозное лечение должно продолжаться в течение 1-2 лет для лиц, впервые совершивших преступление; не менее 5 лет для лиц, совершивших многократные преступления; дольше или даже пожизненно для лиц с суицидальным, насильственным или агрессивным поведением.
IX. Профилактика и лечение шизофрении.
1. придерживаться поддерживающего лечения антипсихотическими препаратами; поддерживающее лечение является важным и эффективным способом предотвращения рецидива шизофрении.
2. максимально избегать стимуляции различных психологических факторов и влияния окружающей среды
3. настаивать на регулярном посещении амбулаторных клиник и посещении на дому участковыми медсестрами, предупреждая пациентов и их семьи о необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью при появлении признаков рецидива заболевания
4. разработать план лечения, согласованный соответствующим персоналом, пациентом и его семьей, и назначить сотрудника, поддерживающего контакт с пациентом, задача которого — следить за изменениями в состоянии, а также обеспечивать выполнение плана лечения и регулярно оценивать прогресс и потребности пациента.
5. правильно лечить свою болезнь, адаптироваться к реалиям окружающей среды с позитивным и оптимистичным отношением, а также правильно относиться к своей личной жизни, работе, браку и семейному будущему.
X. Ранние проявления шизофрении.
1. эмоциональные изменения
Эмоции становятся безразличными, теряют прежний энтузиазм, не заботятся о близких, лишены правильного эмоционального общения, отдаляются от друзей, не интересуются окружающим, часто выходят из себя из-за малейшего пустяка, необъяснимо грустят и плачут или ликуют и т.д.
2. Изменения сна
Плохой ночной сон, трудности с засыпанием, легкое пробуждение, раннее пробуждение, много снов или слишком долгий сон.
3. Чувствительность и подозрительность
Нервозность, страх, всегда чувствует себя неуверенно, часто ассоциирует окружающие вещи с собой, подозревает, что другие всегда против него, подозревает, что его возлюбленная ему неверна и т.д., но при этом обладает способностью осуждать эти мысли.
4. аномальное поведение
Предпочитает быть один, преследует противоположный пол, не стесняется, разговаривает и смеется сам с собой, живет лениво, оцепенело и сонно, блуждает, не выходит по ночам и т.д.
5. изменение личности
Человек, который изначально был оживленным, веселым и гостеприимным, становится молчаливым, сидит в одиночестве и, кажется, думает о проблемах, не общается с другими. Человек, который всегда был чистым и умным, становится неопрятным, ленивым, недисциплинированным и невнимательным. Люди, которые всегда следовали правилам, опаздывают, уходят раньше, пропускают работу без причины, небрежно относятся к своей работе и не обращают внимания на критику.