В последние годы ожирение стало серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих странах. Согласно последним данным, 30% американцев страдают ожирением (индекс массы тела (ИМТ) 30), а 4 или 9% — морбидным ожирением. Считается, что по мере улучшения материального уровня доля людей с ожирением в китайском населении будет постепенно увеличиваться, и число пациентов с ожирением, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, также будет расти. Поэтому анестезиологам необходимо получить знания об ожирении, чтобы оказывать более научную медицинскую помощь пациентам с ожирением. В данной статье представлено предварительное обсуждение фармакокинетики и анестезиологического ведения пациентов с ожирением.
I. Фармакокинетика
Как и у пациентов с нормальным весом, на распределение лекарств в тканях пациентов с ожирением в основном влияют скорость связывания белков плазмы, состав тканей и местный кровоток. Изменение любого из этих факторов приведет к изменению объема распределения препарата и, следовательно, концентрации препарата в крови. Показатели связывания белков плазмы не имеют существенных различий у людей с нормальным весом и ожирением. У пациентов с ожирением увеличивается как обезжиренный вес, так и вес жира, но процентное увеличение веса жира больше, чем процентное увеличение обезжиренного веса [2]; простой расчет показывает, что люди с ожирением содержат больше жира и меньше обезжиренного веса на килограмм веса тела, чем люди с нормальным весом.
В нормальных условиях кровоток из жира минимален и составляет всего 5% сердечного выброса по сравнению с 73% висцерального кровотока и 22% мышечной ткани [3]. Объем крови в организме увеличивается с увеличением веса, поэтому у многих тучных людей повышен сердечный выброс, а различные внутренние органы, такие как мозг, печень и почки, хорошо перфузируются благодаря обильному кровотоку [4, 5], что важно для распределения, действия и метаболизма внутривенных и ингаляционных анестетиков в организме.
Современные исследования седации сосредоточены на изопротереноле. Сравнительное исследование с нормальным весом показало [6], что изопротеренол был клинически удовлетворительным при введении в соответствии с массой тела пациентов с ожирением, с постоянным начальным объемом распределения (Vd, в л/кг) и положительной корреляцией между клиренсом и устойчивым объемом распределения и массой тела. Стационарный объем распределения относится к объему распределения, когда изопротеренол быстро действует на мозг (центральный отдел в двухкамерной модели) после инъекции седативного препарата, затем часть быстро очищается печенью (центральный отдел), а другая часть связывается с жировой тканью (периферический отдел), и распределение препарата между тканями сбалансировано.
В настоящее время наиболее часто используемым опиоидом является фентанил. Один исследователь [7] проводил непрерывную инфузию фентанила на основе массы тела пациента (общая масса тела, TBW) во время длительной хирургической анестезии у пациентов с нормальным весом (ИМТ ≤ 30) и ожирением (ИМТ 30) и обнаружил, что у пациентов с ожирением количество фентанила, рассчитанное на основе массы тела, было намного больше, чем фактически необходимое. Это позволило вывести параметр, называемый фармакокинетическим весом, который варьировался от 100 до 108 кг для лиц весом от 140 до 200 кг. Исследование, сравнивающее метаболическую кинетику ремифентанила у 12 лиц с ожирением и 12 лиц с нормальным весом[8], показало, что концентрация ремифентанила в плазме у лиц с ожирением была значительно выше, чем у лиц с нормальным весом после однократной нагрузочной дозы, что свидетельствует о том, что ремифентанил следует назначать в соответствии с нормальным весом. идеальная масса тела (IBW) или безжировая масса тела (LBW).
Аналогичные результаты получены и для инотропных средств. Особенно это касается гидрофильных инотропов, они не имеют большого объема распределения из-за низкого сродства к жиру. Продолжительность действия векурония бромида увеличивается, если он вводится в соответствии с массой тела (TBW) человека с ожирением, а объем распределения, клиренс и период полувыведения занимают промежуточное положение между людьми с нормальным весом и ожирением, если он вводится в соответствии с идеальной массой тела (IBW) [9]. Время восстановления расслабления миокарда у лиц с ожирением, которым рокуроний вводился в соответствии с массой тела и идеальной массой тела, составило 55 минут и 22 минуты соответственно (время, необходимое для восстановления интенсивности подергиваний миокарда до 25% от исходных значений при применении однократного токового стимула от нервно-мышечного стимулятора) [10]. Аналогичные результаты были получены для цис-атракуриума [11]. Поэтому недеполяризующие миорелаксанты следует назначать при идеальной массе тела, чтобы предотвратить длительное действие миорелаксантов.
В течение последнего десятилетия севофлуран и десфлуран постепенно внедрялись в клиническую практику. Эти два ингаляционных анестетика характеризуются низкой растворимостью в крови, быстрой абсорбцией, быстрым действием и быстрым выведением. Теоретически, анестезирующие газы, которые меньше распределяются в жировой ткани
Теоретически, анестезирующие газы, которые меньше распределяются в жировой ткани, более полезны для пациентов с ожирением. Несколько исследований показали, что пациенты быстрее всего пробуждаются при использовании десфлурана, затем севофлурана и изофлурана [12, 13, 14]. В испытаниях, где в качестве основных препаратов для поддержания анестезии использовались десфлуран, изофлуран и изопротеренол, был сделан вывод, что пациенты в группе десфлурана пробуждались быстрее всего [15]. В заключение следует отметить, что все имеющиеся газы для анестезии безопасны для людей с ожирением, при этом десфлуран быстрее вызывает возбуждение и пробуждение благодаря своему небольшому коэффициенту разделения кровь/газ и коэффициенту разделения жир/кровь (0,42 и 27,2 соответственно), но стоит дорого. Севофлуран имеет преимущество сладкого вкуса и может использоваться самостоятельно или в сочетании со смеховым газом для ингаляционной индукции. Изофлуран используется уже много лет, он безопасен и недорог.
II. Хирургическое положение
Недавно сообщалось, что несколько людей с ожирением, перенесших операцию желудочного шунтирования в положении лежа в течение 5 часов, страдали почечной недостаточностью или даже умирали из-за рабдомиолиза ягодичных мышц [16, 17]. Пронационное, боковое и туловищное положения могут быть сложными для людей с избыточным ожирением, особенно при длительных операциях, когда область, расположенная ниже, иногда не выдерживает силы тяжести выше и возникает компрессионный некроз или синдром остеофасциального отсека [18]. Поэтому необходимо позаботиться о защите верхних и нижних конечностей и суставов.
III. Внутриспинальная анестезия и блокада нервов
Поясничная анестезия и эпидуральная анестезия широко используются в акушерстве у тучных людей и доказали свою целесообразность и безопасность. У тучных людей процедура может проводиться в положении сидя, иногда для этого требуются специальные длинные пункционные иглы и катетеры (например, 15-сантиметровая эпидуральная игла Braun и 11- или 9-сантиметровая игла для люмбальной пункции). Важно отметить, что эпидуральный катетер имеет тенденцию смещаться при движении жира [19]. Следует быть осторожным с дозировкой местного анестетика при поясничной или эпидуральной анестезии, так как он с большей вероятностью может распространиться на голову и вызвать гемодинамическую нестабильность по сравнению с пациентами с нормальным весом [20, 21]. Для поясничной анестезии рекомендуется использовать жидкость с большим удельным весом, так как она легко связывается с нервными волокнами и облегчает контроль плоскости анестезии. У пациентов с ожирением, подвергающихся открытой операции под общей анестезией, значительно снижен объем легких, а комбинированная эпидуральная анестезия и/или послеоперационная эпидуральная анальгезия могут уменьшить степень послеоперационного снижения объема легких [22].
Большая выборка из 9000 пациентов показала повышенную удовлетворенность пациентов анестезией нервным блоком или послеоперационной аналгезией нервным блоком с использованием несъемного катетера у пациентов с ожирением, но с соответствующим увеличением частоты неудач блока и осложнений [23]. Поэтому важно взвесить все «за» и «против» при рассмотрении вопроса о необходимости проведения нервных блокад у пациентов с ожирением.
IV. Интраоперационный мониторинг
В дополнение к обычному мониторингу некоторым пациентам требуется центральный венозный доступ. Проведение пункции под контролем ультразвука может быть полезным при некоторых сложных пункциях. Инвазивный мониторинг артерий возможен в тех случаях, когда невозможно получить надежные показания артериального давления при измерении с помощью манжеты (недостаточная ширина манжеты, избыток жира в верхней части руки). Давление в легочной артерии также следует контролировать у критически больных пациентов, таких как пациенты с легочной гипертензией и пороком сердца легочного происхождения.
В. Лапароскопическая операция желудочного шунтирования у пациентов с ожирением
Появляется все больше доказательств того, что хирургическая бариатрическая операция может обеспечить долгосрочное снижение веса и уменьшить осложнения, вызванные ожирением [24]. В США в настоящее время широко применяется лапароскопическая операция желудочного шунтирования. Искусственный пневмоперитонеум, необходимый для проведения лапароскопической операции, повышает внутрибрюшное давление (ВБД) и влияет на сердечно-сосудистую систему. Когда ВБД составляет ≤10 мм рт.ст., возврат венечной артерии увеличивается, что приводит к увеличению сердечного выброса и артериального давления; более высокое внутрибрюшное давление препятствует возврату венечной артерии, что приводит к снижению сердечного выброса [25]. Искусственный пневмоперитонеум и само ожирение влияют на дыхательную механику пациента в периоперационном периоде. Одной из серьезных периоперационных проблем у тучных людей со сниженным функциональным остаточным объемом воздуха является плохое расширение легких [26].
У тучных людей снижена комплаентность легких, которая еще больше снижается при искусственном пневмоперитонеуме, и поэтому может потребоваться усиленная вентиляция интраоперационно. Было установлено, что после анестезии в положении лежа комплайнс легких у пациентов с морбидным ожирением на 29% ниже, чем у людей с нормальным весом, и что даже использование удвоенного приливного объема или удвоенной частоты дыхания иногда затрудняет коррекцию плохого альвеолярно-артериального газового градиента [27]. Иногда сообщалось о смещении трахеальной трубки в правом главном бронхе из-за положения головой вниз и искусственного пневмоперитонеума [28]. Несмотря на эти проблемы, многие исследования подтвердили, что послеоперационные осложнения встречаются редко, если ВБД составляет <15 мм рт. ст. В течение многих лет было признано, что люди с ожирением более склонны к гипоксемии после анестезии, чем люди с нормальным весом. Восприимчивость к снижению насыщения кислородом после индукции анестезии делает очень важным предварительный процесс денитрогенизации и оксигенации. Компенсаторный экспираторный объем, объем легких при нагрузке, односекундная скорость и функциональный остаточный объем воздуха снижены у людей с избыточным весом. Изменения в механике дыхания легких и грудной клетки, такие как снижение комплайнса дыхательных путей, увеличение сопротивления дыхательных путей и ухудшение оксигенации, легко наблюдаются после механической вентиляции [32]. ИМТ является важным фактором, определяющим механику дыхания. С увеличением ИМТ снижается функциональный остаточный объем воздуха, легочный комплайнс и индекс оксигенации. Другой причиной послеоперационной гипоксемии у пациентов с ожирением является уменьшение объема легких и дисбаланс в соотношении вентиляции и кровотока [33]. Пациент должен быть адекватно оценен до операции на предмет затрудненной интубации, а в случае затрудненной масочной вентиляции следует рассмотреть возможность интубации в бодрствующем состоянии. Доказано, что положение пациента в положении с приподнятой головой, когда верхняя часть тела выше нижней, облегчает прямое ларингоскопическое обследование голосовых складок [34]. Если интубация не удалась, можно установить ларингеальную маску для обеспечения вентиляции [35]. Профилактика и уменьшение недостаточности растяжения легких во время индукции и поддержания может улучшить оксигенацию легких. Во время масочной вентиляции перед индукцией, позволяя пациенту вдыхать 100% кислород с положительным давлением в конце выдоха 10 см вод. ст., можно улучшить артериальную оксигенацию в ближайший период после интубации, продлить время до падения насыщения кислородом и выиграть время для трудной интубации [36]. Использование положительного давления в конце выдоха на уровне 10 см вод. ст. при поддержании анестезии у людей с избыточным весом может способствовать восстановлению альвеол и улучшению артериальной оксигенации [37].