В последние годы распространенность ожирения значительно возросла и составляет около 15-20% в развитых странах. Распространенность ожирения среди детей также растет, составляя около 25% в США и 7% в Китае. Ожирение способствует увеличению заболеваемости гипертонией, диабетом II типа и ишемической болезнью сердца в подростковом и детском возрасте. Детским анестезиологам приходится решать периоперационные проблемы, которые раньше встречались только у взрослых пациентов. 1. Определение Индекс массы тела (ИМТ) обычно используется для описания степени избыточного веса и ожирения у взрослых и выражается как вес пациента, деленный на квадрат роста (кг/м2). ИМТ не учитывает индивидуальные различия в распределении жира и мышц, а также такие факторы, как плотность костей, форма тела и этнические различия. Для определения этого показателя важно обратиться к диаграммам роста ИМТ, разработанным CDC для каждого пола и возраста. Ребенок считается имеющим избыточный вес, если его вес находится на уровне или выше 95-го процентиля измерений. Поэтому перцентиль, соответствующий полу и возрасту ребенка, более важен, чем значение ИМТ. 2, и патофизиология, связанная с ожирением (1) респираторные проблемы У детей с ожирением снижается податливость грудной стенки, мышцы грудной стенки часто не могут завершить удовлетворительное движение вперед, функция легких проявляется как рестриктивная вентиляционная дисфункция, функциональный остаточный объем воздуха, экспираторный резерв, объем легких и инспираторный объем снижены. Кроме того, снижаются первый второй экспираторный объем (FEV1), интерстициальный экспираторный поток между 25% и 75% спирометрии (FEF25-75) и объем внутрилегочной диффузии угарного газа (DLCO). Существует четкая положительная корреляция между увеличением ИМТ и распространенностью и тяжестью астмы, при этом у детей с ожирением также наблюдается обструктивная болезнь легких и повышенный риск развития астмы и астмы, вызванной физическими нагрузками. Девочки с ожирением более склонны к развитию астмы. Дети с ожирением часто страдают от нарушения дыхания во сне или апноэ, что может привести к ночной гипоксии, респираторному ацидозу, легочной гипертензии, эритроцитозу и, в тяжелых случаях, сердечной недостаточности (так называемый синдром Пиквика). У детей с ожирением вероятность развития ателектаза легких в два раза выше, чем у других детей. Это может быть связано с увеличением закрытого объема, что приводит к задержке газа и неэффективной вентиляции кровотока через эту область. Внутрилегочный шунт усугубляет гипоксемию. (2) Сердечно-сосудистые проблемы Ожирение часто связано с гипертонией, дислипидемией, резистентностью к инсулину, сахарным диабетом II типа, гипертрофией левого желудочка и легочной гипертензией. sorof и Daniels обнаружили положительную корреляцию между распространенностью гипертонии и ИМТ. У пациентов с ожирением гипертония возникает из-за повышенной активности симпатической нервной системы, резистентности к инсулину и нарушений в структуре и функции сосудов. У пациентов с ожирением повышается систолическое артериальное давление из-за инсулинорезистентности и повышенной висцеральной жировой ткани. Дети с ожирением имеют более низкий артериальный комплайнс и сниженную дилатабельность артериальной системы. Увеличение сердечного выброса и объема крови у детей с ожирением может быть связано с васкуляризацией жировой ткани. Было подсчитано, что сердечный выброс увеличивается на 0,1 л/мин на 1 кг жировой ткани, и что сердечный выброс увеличивается у детей с ожирением, поскольку частота сердечных сокращений в состоянии покоя снижается до нижней границы нормы, а производительность за удар увеличивается. По мере увеличения веса пациента потребление кислорода и выработка углекислого газа также увеличиваются. Повышение потребности в кислороде сопровождается увеличением нагрузки на сердце. Большинство пациентов с ожирением подвержены риску развития тяжелой гипертонии. У подростков с избыточным весом левый желудочек становится гипертрофированным, а у некоторых пациентов повышается давление в правом желудочке. Из-за этих изменений, повышающих потребность в кислороде, у подростков с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 40) может развиться кардиомиопатия ожирения — фактор риска прогрессирующей сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. (3) Эндокринные проблемы Процент подростков с ожирением и диабетом II типа растет, и некоторые из них являются инсулинозависимыми. Инсулинорезистентность часто встречается у детей с ожирением и связана с метаболическим синдромом, гиперлипидемией и гипертонией. Уровень инсулина в сыворотке крови тесно связан с уровнем систолического артериального давления у детей с ожирением, а также ассоциируется с гиперлептинемией и увеличением количества висцерального жира. 3, и фармакология, связанная с ожирением Существует недостаток фармакокинетической и фармакодинамической информации о препаратах, обычно используемых у детей с ожирением, и большая часть знаний получена из литературы по взрослым. Кроме того, в доступной литературе часто встречаются противоречивые результаты для одного и того же препарата, что может быть связано с возрастом пациента и степенью ожирения. Нет информации о характере связывания белков в популяциях с ожирением. В некоторой литературе также высказывалось предположение, что печеночный метаболизм изменяется у людей с ожирением, но эти мнения не были согласованы. Основными факторами, влияющими на поглощение и распределение препарата, являются состав тела, связывание белков плазмы, местный кровоток и относительная зрелость органной модификации и выведения препарата. Состав тела педиатрической популяции значительно меняется с возрастом и отличается от состава тела нормальной педиатрической популяции у детей с избыточным весом. Общие термины, используемые для описания состава тела у пациентов с ожирением, включают общую массу тела (ОМТ), идеальную массу тела (ИМТ) и тощую массу тела (ТМТ); ИМТ отличается от ТМТ тем, что у пациентов с ожирением жировая ткань увеличивается вместе с ТМТ. Фактически, от 20% до 40% увеличения ТБВ у пациентов с ожирением объясняется увеличением массы тела. У пациентов с ожирением объем распределения значительно выше нормального при применении высоколипофильных препаратов, включая барбитураты и некоторые бензодиазепины. Однако, несмотря на высокую липофильность, объем распределения понерола снижен, что позволяет предположить участие других факторов. Объем распределения менее липофильных или водорастворимых препаратов был менее вариабельным. Тиопентал натрия и мидазолам имеют повышенный объем распределения у пациентов с ожирением. Поэтому рекомендуется, чтобы вводимая доза определялась в зависимости от массы тела пациента. Изопротеренол также является липофильным препаратом, но не имеет повышенного объема распределения у пациентов с ожирением. Клиренс и стационарный объем распределения препарата коррелируют с ТБВ. Рекомендуется вводить изопротеренол в начальной дозе, определяемой по ИМТ, а затем в дозе непрерывной инфузии, определяемой по ТБВ. Изопротеренол липофилен, но накопление изопротеренола происходит реже из-за относительно плохой перфузии жировой ткани и того факта, что значительная часть метаболизируется экстрагепатически. Полярные и гидрофильные нервно-мышечные блокирующие препараты, такие как векурония бромид и рокурония бромид, широко используются для анестезии у пациентов с ожирением, и оба они распределяются в тощей ткани. Дозирование на основе TBW увеличит время восстановления, поэтому рекомендуется дозирование на основе IBW. Выведение как цис-атракуриума, так и атракуриума не зависит от какого-либо органа, и продолжительность действия не значительно увеличивается у пациентов с ожирением. Однако продолжительность действия цис-атракуриума может быть увеличена, если его вводить в соответствии с ТБВ. Сукцинилхолин обладает такой же силой действия у подростков с ожирением, как и у подростков с нормальным весом, и его следует вводить в соответствии с ТБВ, а не с массой тела или массой тела. Фентанил и суфентанил распределяются как в жировой, так и в тощей ткани, имеют больший объем распределения и могут вводиться в соответствии с ТБЖ. Рифентанил быстро выводится из организма и имеет меньший объем распределения у пациентов с ожирением. Изофлуран, севофлуран и десфлуран могут быть использованы у пациентов с ожирением. Севофлуран имеет более длительное время элиминации, чем десфлуран. Севофлуран повышает концентрацию фтора у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения. Десфлуран обладает такими свойствами, как быстрое поглощение и быстрое восстановление, и не имеет возможных побочных эффектов севофлурана. 4.Анестезиологическое лечение (1) предоперационная подготовка Традиционно считается, что чрезмерное предоперационное применение лекарств у пациентов с ожирением может привести к угнетению дыхания и поэтому является противопоказанием. Внутримышечное введение препарата не обеспечивает эффективного достижения соответствующих участков мышц и поэтому также противопоказано. Существует обеспокоенность по поводу предоперационного гастро-эзофагеального рефлюкса в педиатрической популяции с ожирением. Ранние исследования показали, что у детей с ожирением увеличен объем желудочного сока и снижен рН желудочного сока. Поэтому считалось, что у пациентов с ожирением повышен риск рвоты и аспирации во время индукции анестезии, а также повышен риск аспирационной пневмонии после операции. Однако последние исследования опровергли эту точку зрения. Большое ретроспективное исследование не выявило случаев аспирации желудочной кислоты у детей с ожирением. Малтби и др. также обнаружили, что у пациентов с ожирением нормальное опорожнение желудка после 300 мл прозрачного напитка. Все эти результаты были получены у пациентов, у которых изначально не было рефлюксной болезни. Согласно последним литературным данным, дети с ожирением без рефлюксной болезни могут придерживаться тех же принципов голодания, что и дети без ожирения. (2) Положение Положение пациента с ожирением под анестезией оказывает большое влияние на динамику дыхания и кровообращения. Положения «лежа» и «вниз головой» относительно плохо переносятся пациентами с ожирением, в то время как положения «вверх головой», «лежа на спине» или «на боку» переносятся пациентами с ожирением легче. Положение лежа увеличивает венозный возврат, легочный кровоток, сердечный выброс и артериальное давление у детей с ожирением за счет перераспределения кровотока. Кроме того, содержимое брюшной полости может препятствовать движению диафрагмы и изменять объем легких. Эти эффекты становятся более выраженными под воздействием анестетиков и миорелаксантов. Физиологическая функция еще больше ухудшается, когда положение лежа сочетается с положением Тренделенбурга. В положении лежа у детей с ожирением голова может быть приподнята на 30°-45° для улучшения дыхательной динамики и резервной функции сердца ребенка. (3) Интраоперационный мониторинг Пациент с патологическим ожирением имеет высокий импеданс, и ЭКГ может показывать низкое напряжение. Увеличенная толщина мягких тканей может помешать мониторингу пульсоксиметрии, а размещение зонда на носу, губах или мизинце может повысить точность мониторинга. Пациенты с ожирением часто не имеют манжеты надлежащего размера, что приводит к ошибкам при неинвазивном мониторинге артериального давления. Кроме того, форма верхней части руки может влиять на показатели артериального давления. Верхняя часть руки человека с ожирением имеет коническую форму, в то время как верхняя часть руки человека без ожирения имеет цилиндрическую форму, поэтому обычная манжета не всегда подходит для пациента с ожирением. Недавно был испытан ряд других неинвазивных устройств для измерения артериального давления, принцип действия которых основан на непрерывном сжатии лучевой артерии. Эти устройства показали хорошую корреляцию с инвазивными регистраторами. Безусловно, существует поддержка использования инвазивных устройств мониторинга для всех, но особенно коротких процедур. Изменения объема мертвого пространства в приливных объемах из-за FRC, дисбаланса соотношения вентиляции и потока и ожирения у пациентов с морбидным ожирением потенциально могут повлиять на мониторинг СО2 в конце выдоха. Абсолютная разница между TC-CO2 и PaCO2 составляет 0,2 кПа, тогда как разница между ET-CO2 и PaCO2 составляет 0,7 кПа (p ≤. 0001). Однако у TC-CO2 есть проблемы с предварительным прогревом перед мониторингом, возможностью ошибок оборудования и необходимостью калибровки. (4) Местная анестезия Регионарные блокады и методы обезболивания также могут быть использованы у пациентов с ожирением, а поясничная или эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией широко применяется у пациентов с ожирением. Блокада периферических нервов может быть использована для определенных процедур у пациентов с ожирением. Однако ожирение приводит к изменению анатомии и плохому распознаванию общих костных ориентиров, что затрудняет проведение регионарной анестезии. У пациентов с ожирением эпидуральный объем уменьшается, местный анестетик имеет тенденцию к распространению, а уровень блокады увеличивается, при этом угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы наступает, когда двигательный и симпатический блок превышает уровень Т5. (5) Послеоперационные осложнения Проспективное исследование Dindo et al. с участием 6336 взрослых пациентов (включая 808 пациентов с ожирением и 239 пациентов с морбидным ожирением) не выявило различий в количестве дней пребывания в стационаре, заболеваемости и смертности между пациентами с ожирением и пациентами без ожирения. 1962 пациента с ИМТ более 30 и контрольная группа были изучены Klasen et al. Результаты не выявили значительной корреляции между более высоким ИМТ и последствиями проведения некардиологических операций. Поэтому был сделан вывод, что ожирение не является независимым фактором риска периоперационной заболеваемости и смертности. Сообщалось, что у 161 пациента с ожирением измерялась функция легких до операции и через 1 час и 3 часа после экстубации. Результаты показали, что спирометрия снижалась по мере увеличения ИМТ. Пациенты с патологическим ожирением и абдоминальными разрезами имели наихудшие результаты. В другом исследовании сравнивались пациенты с ожирением и пациенты без ожирения, при этом проводилась КТ грудной клетки до операции, сразу после экстубации и через 24 часа после экстубации. У пациентов с ожирением был обнаружен более выраженный предоперационный ателектаз, который продолжал ухудшаться после анестезии и даже через 24 часа после операции. В отличие от этого, у пациентов без ожирения ателектаз, как правило, исчезал через 24 часа. Кроме того, в тематическом исследовании 1246 детей в возрасте до 12 лет, которым проводились стоматологические операции, у 183 детей ИМТ был выше 95-го процентиля ИМТ. В исследовании сравнивалась частота таких происшествий, как ларингоспазм, трудности с открытием вен, интраоперационная и послеоперационная рвота, интраоперационная и послеоперационная гипоксия и пребывание в отделении интенсивной терапии у детей с ожирением и детей без ожирения, и различий между ними не было. 5. Резюме Ожирение и избыточный вес являются эпидемическими проблемами здравоохранения во всем мире. У детей и подростков с ожирением в раннем возрасте могут развиться сердечно-сосудистые и эндокринные проблемы. Хотя традиционно считается, что пациенты с ожирением подвержены высокому риску в периоперационном периоде, последние результаты исследований, проведенных среди взрослых и детей, опровергают эту точку зрения. В настоящее время признается все больше проблем, связанных с ожирением, но результаты неутешительны. Акцент на потенциальных проблемах, связанных с ожирением в периоперационном периоде, может улучшить прогноз для детей.