Профессор Хуан Донгханг
Наиболее эффективным и основным методом лечения рака щитовидной железы является хирургическое вмешательство. Соответствующий объем хирургического вмешательства имеет решающее значение для успеха лечения. Однако нельзя отрицать, что послеоперационное адъювантное нехирургическое лечение оказывает значительное влияние на долгосрочную выживаемость и частоту рецидивов, особенно в группах высокого риска. При некоторых видах рака щитовидной железы, которые не могут быть полностью резецированы, например, при местной фиксации, или при высокозлокачественных видах рака щитовидной железы, которые не могут быть резецированы, например, инфильтрировавших внежелезистые ткани, а также при наличии отдаленных метастазов или местных рецидивов, которые не могут быть резецированы, нехирургическая адъювантная терапия все же может принести облегчение и увеличить продолжительность жизни. (1) Терапия подавления тиреотропина при дифференцированном раке щитовидной железы: правильное применение терапии подавления тиреотропина (TSH) после РЩЖ может привести к хорошему исходу для большинства пациентов, со значительным снижением частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов, а также значительным увеличением 30-летней выживаемости. Хуан Донгханг, отделение базовой хирургии, провинциальная больница провинции Фуцзянь
Механизм терапии ингибированием TSH: Хотя было выявлено множество факторов, стимулирующих рост щитовидной железы и генов, связанных с опухолями щитовидной железы, таких как эпидермальный фактор роста (EGF) и его рецептор (EGFr), TSH является наиболее важным, стимулируя поглощение йода фолликулами щитовидной железы и способствуя поглощению органического йода. Терапия ингибированием TSH не оказывает терапевтического эффекта на установленные карциномы, но может замедлить их прогрессирование. Только после удаления первичного очага супрессивная терапия может быть эффективной.
Было показано, что рецепторы TSH присутствуют в ЦТК, полученных из фолликулярных клеток, и что они реагируют на стимуляцию TSH in vitro, и что ингибирование TSH тироксином может предотвратить развитие опухолей щитовидной железы.
Dunhill (1937) впервые предложил использовать ингибирование TSH в лечении рака щитовидной железы, и оно широко применяется при РЩЖ с имеющимися метастазами и для профилактики рецидивов резецированных опухолей.
Тироксин оказывает эффект отрицательной обратной связи на TSH, что является основой для проведения супрессивной терапии. Однако физиологическая функция эквивалентна в 3-5 раз большей, чем у Т4, что может вызвать остеопороз или нарушения сердечного ритма, поэтому некоторые ученые выступают против супрессивной терапии.
② Проведение терапии, направленной на подавление СТГ.
A. Показания к лечению: Поскольку прогноз дифференцированного рака щитовидной железы в группе высокого риска хуже, чем в группе низкого риска, а тироксин увеличивает потребление кислорода сердцем и вызывает остеопороз, наилучшим показанием к супрессивной терапии является дифференцированный рак щитовидной железы в возрасте до 65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в группе высокого риска и у женщин в пременопаузе. Во-вторых, супрессивная терапия также показана после тотальной тиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы, особенно в течение 5 лет после операции, когда существует вероятность рецидива. Подавление должно проводиться при наличии определенных прогностических факторов: >40 лет, образование >4 см в диаметре, инвазия оболочки и т.д.
B. Выбор препарата: В настоящее время широко используется препарат левотироксин натрия (1-эвотироксин, L-T4), который имеет длительный период полураспада — около 7 дней, тогда как йодосерин (T3, трийодтиронин лиотиронин) имеет период полураспада всего 24 часа, что выгодно для пациентов из группы высокого риска, которые должны пройти ядерное сканирование в любое время, чтобы сократить время прекращения приема препарата перед исследованием и своевременно пройти сканирование.
Левотироксин натрия (L-T4) — чистый препарат с точным содержанием тироксина и отсутствием риска аллергических реакций, но он дорогой, в то время как биологический тиреоидный порошок (таблетки), хотя и грубый в приготовлении, все же ценен из-за своей низкой стоимости. Эквивалентная доза тиреоидного порошка (таблетки) 40 мг эквивалентна 100 мкг левотироксина натрия (L-T4), а период полувыведения аналогичен.
C. Дозировка: Доза должна определяться концентрацией TSH (S-TSH) и концентрацией T3, T4, FT3, особенно FT4, измеренных высокочувствительным иммуноферментным анализом в сыворотке крови. S-TSH должен упасть до определенного значения, в то время как T3, T4, FT3 и FT4 поддерживаются в пределах нормы. В зависимости от необходимости, супрессивную терапию можно разделить на полную супрессивную терапию и частичную супрессивную терапию. В первом случае требуется, чтобы S-TSH был ниже нормального низкого значения, обычно <0,3 мкМЕ/мл или даже <0,01 мкМЕ/мл, а во втором - чтобы S-TSH был в пределах нормального низкого значения, часто 0,3-1 мкМЕ/м1 (нормальное референсное значение S-TSH составляет 0,3-6,3 мкМЕ/мл).
Эффективная доза LT4 составляет <60 лет: >60 лет: 1,5-1,8 мкг/кг.д. Обычная начальная доза составляет приблизительно 50-100 мкг/сут LT4 или 20-40 мг/сут таблеток для щитовидной железы, но чувствительность варьируется индивидуально, и доза должна быть скорректирована в соответствии с измерениями функции щитовидной железы. Пациентам из группы низкого риска может потребоваться только частичная супрессивная терапия. Кроме того, дозу тироксина следует снижать с увеличением возраста, чтобы избежать остеопороза и повышенного потребления кислорода миокардом. Однако доза должна быть увеличена при наличии следующих факторов: 1. желудочно-кишечная мальабсорбция: например, склероз печени, синдром короткой кишки и т.д. 2. одновременный прием некоторых препаратов, блокирующих всасывание Т4: например, гидроксид алюминия, тиогликолят алюминия, сульфат железа, ловастатин, холестирамин и т.д. 3. беременность и т.д.
D. Сроки лечения: Сроки послеоперационного введения препаратов еще не унифицированы. Независимо от того, односторонняя или двусторонняя лобэктомия щитовидной железы, уровень тироксина в сыворотке крови в основном находится в пределах нормы в течение 3 недель после операции и не вызывает клинических проявлений гипотиреоза, особенно при односторонней резекции, а T4 и FT4 не снижаются значительно около 5 дней после операции. Что касается подавления, важно подождать, пока эффект от интраоперационного выброса гормонов не пройдет, прежде чем начинать прием препарата. У пациентов с односторонней тиреоидэктомией TSH в два раза превышает верхнюю границу нормального диапазона в течение 3 недель после операции, поэтому рекомендуется проводить супрессивную терапию от 2 до 3 недель после операции, т.е. 3 недели после односторонней тиреоидэктомии и 2 недели после двусторонней тиреоидэктомии.
Что касается продолжительности лечения, то пациентам из группы высокого риска желательно принимать его пожизненно, тогда как группа низкого риска склонна к рецидивам в течение первых 5 лет после операции. По этой причине в течение 5 лет после операции можно проводить полную супрессивную терапию и тщательно следить за ее ходом, регулярно проводя УЗИ, ядерное сканирование, рентгенографию грудной клетки, КТ, ЭКТ и другие визуализирующие исследования шеи. Если рецидива нет, через 5 лет можно проводить частичное супрессивное лечение или не проводить никакого лечения. При наличии метастаз или рецидива проводится хирургическая резекция или другое нехирургическое лечение. Если первоначальной операцией была тотальная тиреоидэктомия или если остаточная щитовидная железа была полностью разрушена йодной абляцией, важно контролировать уровень тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови при последующем наблюдении. ТГ не следует повышать, если супрессивная терапия эффективна. Если через 4-6 недель после прекращения эффективной супрессивной терапии, как показывает анализ на S-TSH, уровень ТГ в сыворотке крови повышается >5 нг/день, важно быть настороже в отношении рецидива или метастазирования опухоли. Уровень ТГ в сыворотке крови более чувствителен, чем ядерное сканирование после тотальной тиреоидэктомии при нефункционирующем раке щитовидной железы.
Поскольку ТГ возникает в результате стимуляции фолликулов щитовидной железы ТТГ, она может быть повышена при любом состоянии, повышающем функцию щитовидной железы, например, при узловом зобе, тиреоидите и т.д. Поэтому при наличии функционирующего фолликула щитовидной железы повышение уровня ТГ не свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.
(iii) Неблагоприятные эффекты супрессивной терапии: При условии, что доза тироксина является адекватной, большинство неблагоприятных эффектов маловероятны. 1. гипертиреоз (повышенная щитовидная железа) или субклинический гипертиреоз: этого можно избежать, регулярно проверяя функцию щитовидной железы, чтобы поддерживать Т3, Т4, FT3 и особенно FT4 в пределах нормы. 2. остеопороз: проявляется болью в костях, повышением содержания кальция в крови и моче, остеопорозом и снижением уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови, особенно у пациентов с недостаточным потреблением кальция, употреблением алкоголя, табакокурением, гормональной зависимостью и у женщин в менопаузе. 3. Повышенное потребление кислорода миокардом может привести к стенокардии и даже инфаркту миокарда. Поэтому супрессивную терапию следует применять с осторожностью или отказаться от нее у пациентов с ишемической атеросклеротической болезнью сердца, гипертонической болезнью сердца или у пожилых людей, а также у пациентов с фибрилляцией предсердий.
4) Эффективность супрессивной терапии: было показано, что супрессивная терапия снижает частоту рецидивов папиллярной и фолликулярной аденокарциномы и смертность, связанную с раком щитовидной железы, даже у пожилых пациентов с прогрессирующим заболеванием. Однако при прогрессирующих поражениях он не так эффективен, как при более ранних. Недавний ретроспективный анализ, обобщивший 683 случая из 14 центров в соответствии с Международной классификацией, свидетельствует о значительном снижении частоты рецидивов и продлении выживаемости при папиллярных карциномах III и IV стадий по сравнению с папиллярными карциномами I и II стадий. Кроме того, хотя не было существенной разницы в 10-летней выживаемости между группой супрессивной терапии и контрольной группой, 30-летняя выживаемость показала, что в группе супрессивной терапии она была значительно выше, чем в контрольной группе.
(2) Терапия нуклидным йодом: нуклидный йод (131I) может быть обнаружен γ-камерой, и ткань поглощает очень мало γ-излучения, в то время как разрушительное воздействие на фолликулы щитовидной железы или рак вызывается высокоэнергетическим β-излучением с радиусом действия всего 0,5 см.
После перорального приема йод быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, через кровообращение достигает определенных тканей, концентрируется и, наконец, выводится с мочой. Дифференцированная карцинома лучше поглощает йод и является более эффективной; медуллярная карцинома практически не поглощает йод и поэтому менее эффективна; недифференцированная карцинома не поглощает йод и поэтому практически не лечится йодом.
Терапия нуклидным йодом при дифференцированном раке щитовидной железы: Терапия нуклидным йодом имеет хорошую эффективность при дифференцированном раке щитовидной железы, но она может быть использована с максимальным эффектом только после как минимум разгрузочной операции, т.е. только в качестве адъювантного лечения РЩЖ.
В зависимости от цели лечения существует два вида лечения: абляционная терапия после тиреоидэктомии и терапия внутреннего облучения, когда обнаружены метастазы и дальнейшая операция невозможна.
A. Абляционная терапия: Абляционная терапия — это применение ядерного йода для разрушения оставшейся нормальной щитовидной железы после почти тотальной тиреоидэктомии при ДТК для достижения цели тотальной тиреоидэктомии. Значение абляционной терапии: 1) удаление возможных остаточных поражений и субклинических метастазов после операции; 2) снижение частоты рецидивов и смертности у пациентов высокого риска; 3) облегчение наблюдения после лечения путем измерения тиреоглобулина (Tg) в крови для контроля наличия рецидивов и метастазов; 4) обнаружение новых метастазов, которые не были обнаружены во время операции или с помощью других визуализирующих тестов, путем сканирования йодом-131 всего тела после лечения йодом-131; 5) облегчение обнаружения новых метастазов с помощью 131I. 5. Полезно лечить метастазы с помощью 131I.
a. Показания к абляции: Существуют споры о том, следует ли всем пациентам с ДТК после операции проводить лечение ядерным йодом из-за неблагоприятных эффектов, связанных с ядерным йодом. Большинство ученых считают, что применение 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы у пациентов с высоким риском уменьшит частоту рецидивов и продлит выживаемость. Все пациенты с экстратиреоидной инвазией, видимой невооруженным глазом, или с опухолями размером более 4 см, или с отдаленными метастазами должны пройти лечение радиоактивным йодом 131 для удаления остатков щитовидной железы и возможных микрометастазов. Пациенты с раковыми очагами более 2 см, но ограниченными щитовидной железой, или с микроскопической инфильтрацией рака щитовидной железы, или с метастазами в шейные лимфатические узлы, или с другими факторами высокого риска рецидива, такими как гистологические типы высокого риска или сосудистая инвазия, также могут быть пролечены радиоактивным йодом 131. Терапия йодом 131 не рекомендуется пациентам с папиллярной карциномой с опухолями менее 2 см, ограниченными щитовидной железой и не имеющими метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов, независимо от того, является ли карцинома множественной. Фолликулярная карцинома и карцинома клеток Хертле обычно считаются опухолями высокого риска и должны быть рекомендованы для лечения RAI. Однако фолликулярный рак щитовидной железы с инвазией только оболочек и без сосудистой инвазии (также известный как «минимально инвазивная фолликулярная карцинома») имеет очень хороший прогноз при хирургической резекции и не требует лечения йодом 131.
Противопоказания к применению 131I для удаления оставшейся ткани щитовидной железы: беременные или кормящие женщины; лейкоциты <3,0 X 109/L, тромбоциты <90 X 109/L; тяжелые нарушения функции печени и почек.
b. Сроки проведения абляции: обычно наиболее подходящее время - 2-3 недели после операции, до повышения уровня TSH до 30 мкМЕ/мл, когда поглощение йода наиболее сильно в ограниченных метастазах или остаточных поражениях, а TSH >50 мкМЕ/мл подавляет поглощение ядерного йода.
c. Доза абляции.
Показателями успешной абляции являются: поглощение йода <1% в 48 часов; отсутствие сканирования щитовидной железы после абляции.
В определенном диапазоне доза ядерного йода положительно коррелирует с эффективностью абляции, составляя от 85% до 95% для 100-150 мКи. Поскольку чем выше начальная доза, тем выше эффективность абляции и меньше количество повторных процедур, Balc и др. считают, что соответствующая начальная доза нуклидного йода должна составлять ≥30 мКи. Beieraltes считает, что если диагностическое сканирование не выявляет оккультные метастазы после приема 1-5 мКи нуклидного йода, особенно когда предоперационный уровень поглощения йода составляет <4%, следует использовать высокую дозу 100-149 мКи нуклидного йода. Лечение. При необходимости, через 6-12 месяцев после первоначального лечения йодом, для обеспечения безопасности и эффективности следует провести дополнительное лечение 75-100 мк или фракционную абляцию.
B. 131I для лечения рецидивирующих метастазов при дифференцированном раке щитовидной железы
Показания к лечению 131I при рецидивирующих метастазах дифференцированного рака щитовидной железы: 131I можно вводить при рецидивирующих метастазах дифференцированного рака щитовидной железы без тяжелого подавления костного мозга или нарушения функции печени или почек.
Если хирургическая резекция возможна, то сначала следует провести хирургическую резекцию для уменьшения опухолевой нагрузки, а затем терапию 131I.
Эффективность лечения 131I варьируется в зависимости от ткани. При поражении малых шейных лимфатических узлов наблюдается хороший исход с частотой полной ремиссии до 70%, метастазы в легких имеют следующий лучший исход с частотой полной ремиссии до 45%, а метастазы в кости и мозг имеют плохой исход. Существует множество факторов, влияющих на эффективность лечения 131I, таких как: возраст при поступлении, тип патологии, размер и количество метастазов, степень поглощения 131I метастазами, расположение метастазов и продолжительность лечения. Скорость поглощения йода при раке щитовидной железы значительно влияет на эффективность ядерного йода.
При рецидиве рака в остаточной железе, хотя С-клетки, ответственные за медуллярную карциному, не принимают йод, нормальные фолликулы щитовидной железы принимают йод и могут облучать близлежащие С-клетки, тем самым достигая определенного терапевтического эффекта за счет так называемого эффекта стороннего наблюдателя. Однако есть и те, кто не согласен с этим эффектом.
Если во время первичной операции обнаруживается, что опухоль ограничена железой, а щитовидная железа не полностью резецирована и послеоперационный сывороточный кальцитонин повышен, это указывает на то, что в остаточной железе может быть скрытое поражение и что ядерный йод все еще может быть ценной вспомогательной терапией и в основном может продлить выживаемость. Остаточные очаговые поражения лечат с помощью 150 мКи ядерного йода, но эффективность не является надежной. При метастазах терапия йодом не показана, поскольку метастазы содержат только не поглощающие йод раковые С-клетки и не поглощающие йод нормальные фолликулы щитовидной железы.
(iii) Осложнения терапии ядерным йодом.
A. Ранние осложнения: Они возникают в течение трех недель после введения препарата и редки при использовании малых доз (<30 мкМ) ядерной йодной терапии. Заболеваемость возрастает при дозах >150-200 мКи. a. Острая лучевая болезнь: заболеваемость <1%, обычно в течение 12 часов после введения препарата. Проявлением является недомогание. б. Слюнный гастрит: частота возникновения составляет около 5%-10% и может возникнуть сразу или через несколько дней после приема препарата. В тяжелых случаях может поражаться околоушная железа, а изменения вкуса могут длиться несколько недель или месяцев. в. Преходящий радиационный гастрит: встречается редко, возникает в течение 1/2-1 ч после приема препарата внутрь и проявляется в виде тошноты. г. Радиационный цистит: проявляется в виде раздражения мочевого пузыря, при этом мочевой пузырь опорожняется каждые 2-3 часа. Если пациент не пьет достаточно воды в течение 24 часов после приема препарата или если мочевой пузырь не опорожняется вовремя, может возникнуть радиационный цистит. e. Дискомфорт в животе и легкая диарея: возникает на 1-2 день после приема препарата. f. Отек шеи: распространен после абляционной терапии, возникает при наличии большой остаточной щитовидной железы и хорошем поглощении йода, проявляется как ангионевротический отек шеи. g. Преходящий гипертиреоз: ядерный йод вызывает массивное разрушение щитовидной железы. Преходящий гипертиреоз может быть вызван быстрым высвобождением тироксина, когда опухоль спадает. h. Миелосупрессия: почти всегда возникает, особенно при высоких дозах, и может привести к тяжелой миелосупрессии. i. Преходящий паралич возвратного гортанного нерва: возникает во время ядерной абляции после почти тотальной тиреоидэктомии. k. Кровотечение из метастазов опухоли, которое также может вызвать смертельный отек головного мозга, следует лечить с помощью надпочечников. i. Преходящий паралич гортанного нерва: возникает во время ядерной абляции после тотальной тиреоидэктомии. ii. Для предотвращения этого перед применением терапии ядерным йодом при метастазах в мозг следует использовать кортикостероиды.
B. Поздние осложнения: Осложнения, возникающие после 3 месяцев лечения, являются поздними осложнениями. a. Лучевой пневмонит и фиброз легких: Возникает у пациентов с обширными метастазами в легких с хорошим поглощением йода, особенно при слишком высокой дозе облучения. Профилактика может быть достигнута путем снижения дозы ядерного йода до 80 мКи в течение 48 часов и применения адренокортикотропных гормонов до начала лечения. b. Стойкое подавление костного мозга: редко. Она возникает только в том случае, если доза ядерного йода, применяемая к костным метастазам, слишком высока. c. Редукция сперматозоидов (ооцитов) или синдром нефункционирования: преобладает у пациентов в возрасте до 20 лет, при длительном наблюдении бесплодие выявлено в 12% случаев. Поэтому рекомендуется отложить беременность до 6 месяцев после лечения.
В первые дни лечения 131I из-за недостаточного внимания к опыту применения максимальной безопасной дозы были зарегистрированы серьезные побочные эффекты, такие как лейкемия, подавление репродуктивной функции, вторая первичная карцинома, фиброз легких и дегенеративные изменения. В настоящее время, благодаря акценту на опыт применения максимально безопасной дозы, сообщения о серьезных побочных эффектах после лечения 131I значительно сократились.
(3) Лучевая терапия: Лучевая терапия (т.е. внешняя лучевая терапия) эффективна в борьбе с остаточными поражениями и некоторыми метастазами рака щитовидной железы, особенно при некоторых поражениях, которые не принимают ядерный йод, таких как веретеноклеточная и гигантоклеточная карцинома, которые являются идеальными методами лечения.
(4) Химиотерапия: чувствительность и эффективность химиотерапии при раке щитовидной железы не такие хорошие, как при лечении ядерным йодом и лучевой терапии. Для тех, кто не чувствителен к ядерному йоду и лучевой терапии, его можно использовать для комплексного паллиативного лечения рака щитовидной железы. Циклофосфамид может использоваться при прогрессирующем раке щитовидной железы или недифференцированном раке.
Манумицин, ингибитор фамесил-протеинтрансферазы, часто используется отдельно или в комбинации с другими препаратами (например, паклитакселом) для лечения недифференцированного рака щитовидной железы.
Таргетная терапия моноклональными антителами, опробованная в последние годы, может стать новым способом лечения рака щитовидной железы, в основном медуллярной карциномы (например, радиомеченые антитела анти-CEA).
Комбинация химиотерапевтических препаратов и иммуномодулирующих лекарств может улучшить иммунитет организма и усилить противораковый эффект.
Химиотерапия при ①дифференцированной карциноме щитовидной железы: при прогрессирующей ДТК, нечувствительной к ядерному йоду и лучевой терапии или имеющей показания к операции, особенно с легочными метастазами, химиотерапия имеет определенную эффективность, с показателем эффективности 17%, но ни в одном случае нет значительного эффекта, с выживаемостью 10% в течение 2 лет и 5% пациентов, продолжающих жить после прекращения приема препарата.
Burgess et al. (1978) лечили 53 случая рака щитовидной железы только доксорубицином (адриамицином). 2/3 случаев были эффективными, со стабильными или уменьшающимися образованиями и длительным выживанием, особенно при дифференцированных и медуллярных карциномах, которые были более чувствительны, в то время как недифференцированные карциномы были менее эффективны, с медианой срока действия 8 месяцев и сроком выживания 17 месяцев.
Химиотерапия при медуллярной карциноме: Большинство медуллярных карцином щитовидной железы имеют хороший прогноз, но около 20% пациентов быстро прогрессируют, развивают отдаленные метастазы и имеют плохой прогноз. Доксорубицин (Адриамицин), эффективность которого достигает 15%-30%, менее эффективен, чем комбинированная монотерапия.
Wu использовал винкристин (1,4мг/м2), qd×2 внутривенно капельно, 1 курс каждые 3-4 недели) для лечения метастазов в легких, 4 случая были эффективны, в 2 из них наблюдалось значительное снижение и уменьшение сывороточного кальцитонина и массы тела, которое продолжалось в течение 14-19 месяцев, с эффективностью 57%, из которых 28% были эффективны, только с легкими или умеренными желудочно-кишечными симптомами и несколько (2/7) с умеренным снижением картины крови.
Петурссон лечил 20-летнюю больную медуллярной карциномой с метастазами в легких стрептозотоцином (стрептозотоцин), начиная со стрептозотоцина (стрептозотоцин) (500 мг/м2) ежедневно х 5 и доксорубицина (адриамицин) (60 мг/м2) внутривенно каждые 3 недели в течение 1 курса каждые 6 недель, а затем переходя на дакарбазин (азеленимиб) (250 мг/м2) и фторурацил, когда метастазы в легких были под контролем (5-Fu) (450 мг/м2) в день х 5, затем 75% доза каждые 4 недели, что привело к уменьшению образования, которое продолжалось до 10 месяцев, и окончательной смерти от рецидива поражения легких через 21 месяц после лечения.
(iii) Химиотерапия при недифференцированной карциноме щитовидной железы: Прогноз при недифференцированной карциноме щитовидной железы крайне неблагоприятный, и хотя она менее эффективна в ответ на химиотерапию, все же отвечает на нее с частотой ответа 33%. Поэтому при прогрессирующей недифференцированной карциноме, когда вариантов лечения мало, химиотерапия не менее эффективна, если радиотерапия неэффективна или неуместна.
(4) Химиотерапия при первичной лимфоме щитовидной железы: Химиотерапия при первичной лимфоме щитовидной железы аналогична химиотерапии при лимфоме.
(5) Биологическая терапия медуллярной карциномы: Медуллярная карцинома щитовидной железы развивается из парафолликулярных клеток и является нейроэндокринной опухолью. Помимо кальцитонина, она выделяет и другие пептиды, такие как серотонин и вещество Р, которые вызывают определенные клинические симптомы, характерные для медуллярной карциномы, и лечение биологическими препаратами, противодействующими этим пептидам, является симптоматическим.
Соматостатин подавляет секрецию нескольких факторов роста и гормонов в опухолевых клетках, а поскольку 50% миелоидных карцином имеют рецепторы ингибиторов роста, ингибиторы роста могут облегчить симптомы, вызванные этими гормонами, например, диарею. ИФН также показал определенную эффективность при опухолях APUD с метастазами, блокируя деление опухолевых клеток в фазе G0-G1 и активируя иммунную регуляторную систему. интерферон показал улучшение основных симптомов на 64% при лечении нейроэндокринных опухолей.
① Ингибиторы роста: Период полураспада естественных ингибиторов роста составляет всего 3 минуты, и их эффективность коротка. Их необходимо принимать постоянно и непрерывно для поддержания эффективного уровня в крови, поэтому их трудно продвигать клинически.
Производные ингибитора роста: К широко используемым производным ингибитора роста относится октреотид, который имеет значительно более длительный период полураспада и используется в клинической практике.
Механизм действия производных ингибитора роста для подавления роста опухоли: A. Ингибирование медиаторов, способствующих росту опухоли; B. Ингибирование сосудистого роста опухоли; C. Модуляция иммунной активности; D. Предотвращение митоза опухолевых клеток через рецептор ингибитора роста опухолевых клеток.
(iii) Октреотид в сочетании с интерфероном: 8 случаев спорадической медуллярной карциномы щитовидной железы с неоперабельными метастазами (средостение) и ингибирующими рост рецепторами, подтвержденными 111In-DTPA, октреотид 300 мкг/день подкожно в течение 6 месяцев и интерферон (r-IFN-α-2b) 5 млн. ЕД/день внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, из которых в 5 случаях наблюдалась гиперемия, а в 6 случаях - сыворотка крови. кальцитонин снизился до 32% - 88% от исходного уровня, что свидетельствует о подавлении опухоли, но метастазы не уменьшились. Однако ежедневные инъекции октреотида являются необходимыми и дорогостоящими.
Период полураспада октреотида значительно увеличивается после хелатирования медленно высвобождающимися агентами, и эффективная концентрация в крови может поддерживаться одной инъекцией каждые 10-14 дней. В семи случаях миелоидной карциномы проводилось лечение октреотидом с пролонгированным высвобождением в течение 12 месяцев и р-ИФН-α-2b в течение 11 месяцев, со значительной эффективностью, включая исчезновение небольших метастазов в двух случаях, стабильные опухоли в трех случаях и значительное улучшение в большинстве (6/7) случаев.
В заключение следует отметить, что комбинация производных ингибитора роста и интерферона (рекомбинантного интерферона) может облегчить симптомы, вызванные секрецией опухолью пептидных гормонов, и снизить уровень сывороточных опухолевых маркеров, что свидетельствует о подавлении опухоли, однако контроль над самой опухолью остается относительно слабым.
(6) Перкутанная инъекционная терапия этанолом: в основном используется для лечения небольших и средних твердых узлов, этанол вводится иглой 21-22 калибра после нахождения наиболее васкуляризированной области внутри узла. Необходимо следить за уровнем TSH до и после лечения. при этом методе процент излечения составляет около 60%.
Инъекции этанола в основном используются для лечения нефункциональных узлов щитовидной железы, особенно тех, которые имеют метастазы и симптомы местного давления.