Дисфункция мочевого пузыря и уретры, вызванная повреждением центральной и периферической нервной системы, регулирующей и контролирующей физиологическую активность мочеиспускания, называется нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и уретры. Почечная недостаточность является основной причиной смерти у таких пациентов.
I. Этиология.
1, травма Травма является наиболее частой причиной нейрогенного мочевого пузыря у взрослых. Основными из них являются травма спинного мозга и черепно-мозговая травма. Большинство острых повреждений спинного мозга вызваны травматическим сдавлением позвонков, переломом или смещением.
2, врожденные аномалии Врожденные аномалии могут наблюдаться при spina bifida, спондилолистезе и кистозной spina bifida.
3, хирургическая травма.
4, заболевания, поражающие нервную систему гипертония, диабет, сифилис, тремор паралич, рассеянный склероз, инсульт и др.
5, лекарственное воздействие длительное время или передозировка некоторых лекарств и влияние на центральный нерв мочеиспускания, например, гипотензивные препараты.
6, причина неизвестна У пациентов с нейрогенным недержанием мочи, причина неизвестна приходится 20%.
Второе, классификация
Классификация нейрогенного мочевого пузыря громоздка, Krane и Siroky (1984) были первыми, кто широко разделил на две категории на основании уродинамических данных: гиперрефлекторный тип (называемый гиперактивным), при котором мышца детрузора имеет сокращение более 15 смН20 в период наполнения мочевого пузыря, и нерефлекторный тип детрузора (называемый подавленным).
Клинические проявления
Симптомы сложны и разнообразны, включая аномальное мочеиспускание, экстрауретральные симптомы и их осложнения. Аномальное мочеиспускание: включает аномальные ощущения (отсутствие позывов к мочеиспусканию и рефлекторное растяжение мочевого пузыря), аномальный контроль мочеиспускания (в основном различные виды недержания мочи), аномальное время между мочеиспусканиями и т.д. Экстра-мочевые симптомы: включая дисфункцию дефекации, сексуальную дисфункцию, деформации нижних конечностей и стоп, аномалии кожи и аномалии кожных сенсорных функций. Осложнения со стороны мочевыводящих путей: в основном рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, гидронефроз, обусловленный рефлюксом и обструкцией мочеточников, и камни в мочевыводящих путях.
IV. Клиническое лечение и реабилитация
Основными принципами лечения нейрогенного мочевого пузыря являются.
1. У больных с излечимой и излечимой первичной нейропатией лечение должно быть направлено в первую очередь на первичное заболевание, при этом должны быть приняты меры по защите функции везикоуретра, а функция везикоуретра должна быть восстановлена при излечении первичного заболевания.
2. Для тех, кто не может восстановиться после нейропатии, следует проводить лечение по типу везикоуретральной дисфункции для достижения «сбалансированного мочевого пузыря».
3.Другие методы лечения включают: защиту функции мышцы, заставляющей мочиться, профилактику и лечение осложнений верхних мочевых путей (например, гидронефроз, рефлюкс мочеточника и т.д.), улучшение качества жизни и лечение других осложнений мочевых путей (например, инфекций мочевых путей и камней мочевых путей). Таким образом, обеспечивается эффективная защита функции верхних мочевых путей и улучшение качества жизни.
(I) Нехирургическое лечение
1.Общее лечение
(1) Катетеризация Катетеризация является одним из самых основных и простых методов раннего лечения. Она подходит для пациентов с задержкой мочи, у которых верхние мочевые пути часто повреждены, например, при гидронефрозе и нарушении функции почек, что требует установки постоянного мочевого дренажа; нейрогенный мочевой пузырь с везикоуретеральным рефлюксом также подходит для лечения катетеризацией. Основной целью катетеризации является защита и восстановление функции почек. С другой стороны, катетеризация помогает контролировать инфекции мочевыводящих путей. В зависимости от длительности заболевания и уродинамических показателей мочеточников стенки мочевого пузыря, катетеризация классифицируется как непрерывная катетеризация, интермиттирующая катетеризация и интермиттирующая открытая катетеризация.
Непрерывная катетеризация: Пациенты с потерей способности к мочеиспусканию вследствие делирия, параличом мочевого пузыря вследствие спинального шока после травмы спинного мозга и пациенты с гиперрефлексией щипцовой уретры, низким давлением в уретре и недостаточностью дилатационной мышцы обычно в первую очередь прибегают к непрерывной катетеризации.
Интермиттентная катетеризация: для пациентов с гиперрефлекторным нейрогенным мочевым пузырем, при котором наружный сфинктер детрузора синергически дисфункционален, но гиперрефлекторный детрузор может быть подавлен медикаментозно. По объему использования прерывистая катетеризация превосходит внутриполостную, главным образом потому, что она снижает частоту инфекций, способствует скорейшему восстановлению рефлекса детрузора, позволяет избежать контрактуры мочевого пузыря, уменьшить осложнения со стороны пениса и мошонки, а также снизить вегетативную дисрефлексию. Процесс интермиттирующей самокатетеризации должен быть щадящим и чистым, чтобы избежать ушиба уретры и возникновения инфекции. В целом, пациентам без недержания и спонтанного мочеиспускания катетеризацию можно проводить один раз в 4-6 часов, а после появления спонтанного мочеиспускания ее можно увеличить до одного раза в 6-8 часов, а когда остаточная моча составляет менее 100 мл, катетеризацию можно прекратить для наблюдения. Согласно Борсу и Комарру, мочевой пузырь может достичь равновесия, когда объем остаточной мочи составляет 10%-20% от емкости мочевого пузыря. Отсутствие инфекции и остаточная моча менее 100 мл является хорошим показателем сбалансированной функции мочевого пузыря.
Интермиттирующая открытая катетеризация: Катетер оставляют на месте и открывают его раз в 3 — 4 часа для опорожнения мочевого пузыря. Обычно показана для восстановительного периода спинального шока после травмы спинного мозга. Преимуществом является предотвращение контрактуры мочевого пузыря и уменьшение емкости мочевого пузыря. Для пациентов с гиперактивными рефлексами щипцов мочевого пузыря и значительно повышенным внутрипузырным давлением можно избежать возможности «оккультного гидронефроза», вызванного везикоуретеральным рефлюксом мочи.
(2) Орошение мочевого пузыря не используется в качестве рутинного лечения. В основном оно применяется в следующих случаях: когда моча мутная и состоит из осадка и взвеси; кровотечение из мочевого пузыря; грибковая инфекция мочевого пузыря.
(3) Метод индуцированного рефлекторного опорожнения детрузора Некоторые пациенты с гиперрефлекторным нейрогенным мочевым пузырем способствуют опорожнению, находя триггерные точки для стимуляции рефлекса детрузора, такие как щелчок в надлобковой области, сжатие полового члена, выдергивание волос на лобке, стимуляция ануса или расширение ануса и т.д., с целью развития спонтанного рефлекса детрузора и стимуляции рефлекторного сокращения детрузора и расслабления наружного сфинктера. Поскольку повреждение супрасакрального нерва чаще всего сопровождается синергическим нарушением уретрального сфинктера, сопротивление путей оттока мочи из мочевого пузыря часто бывает очень высоким, и рефлекторное мочеиспускание часто не может быть достигнуто желаемым образом. Поэтому следует обращать внимание на рефлекторное мочеиспускание и количество остаточной мочи в мочевом пузыре, а при избытке остаточной мочи следует выбрать катетеризацию, также можно использовать хирургические методы для снижения сопротивления путей оттока мочи у пациентов с высоким давлением на шейку мочевого пузыря.
2.Нейрофармакологическое лечение
(1) Холиномиметические препараты Эти препараты в основном используются для усиления сокращения мочевого пузыря и улучшения способности к мочеиспусканию. Их терапевтический эффект в основном обусловлен возбуждением М-рецепторов, что вызывает повышение уретрального сопротивления, но не способствует достижению терапевтических целей. Последний эффект обусловлен одновременным возбуждением N1-рецепторов, что вызывает симпатическое возбуждение уретры и сокращение гладкой мускулатуры уретры; антихолинэстеразные препараты вызывают возбуждение N2-рецепторов и повышение тонуса поперечнополосатой мускулатуры уретры; возбуждение М-рецепторов гладкой мускулатуры уретры, что вызывает сокращение уретры. Основными препаратами являются: транилципромин, винпоцетин, неостигмин, бис-неостигмин и др.
(2) Антихолинергические препараты в основном подавляют сокращение мочевого пузыря путем антагонизации периферических М-рецепторов, Nl-рецепторов в тазовых ганглиях и центральных холинергических рецепторов. Обычно используются следующие препараты: пробенецид, бромгексин, гидроксибутинин хлорид, атропин и др.
(3) Адреномиметические препараты Адреномиметические препараты — это вещества, по химической структуре схожие с норадреналином, и широко используются в лечении дисфункции нижних мочевых путей благодаря своему избирательному действию на симпатические рецепторы. К часто используемым препаратам относятся: неофорин, эфедрин, псевдоэфедрин, сальбутамол и др.
(4) Антиадренергические препараты — это группа препаратов, которые могут связываться с адренергическими рецепторами, не оказывая при этом адреномиметических эффектов, и препятствовать связыванию эндогенных или экзогенных адреномиметических передатчиков или препаратов с рецепторами, тем самым оказывая антиадренергический эффект. Другие препараты, не обладающие антагонизмом рецепторов как таковым, оказывают антиадренергическое действие путем ингибирования симпатических нервных центров или блокирования высвобождения нейротрансмиттеров из симпатических нервных терминалей. Последний эффект представлен такими препаратами, как колистин, метилдопа и гуанетидин.
(5) Релаксанты гладкой мускулатуры оказывают прямое расслабляющее действие на мышцу детрузора; обладают различной степенью антихолинергического эффекта; а также местноанестезирующим действием. Общими показаниями к применению этих препаратов являются неустойчивый мочевой пузырь, гиперрефлексия мышцы детрузора и недержание мочи. Основные препараты: флавон перметрин, дицикломин и др.
(6) Другие препараты: трициклические антидепрессанты, антагонисты кальция, простагландины и ингибиторы синтеза простагландинов, релаксанты скелетных агентов и др.
3. Терапия электрической стимуляции нервов
Электростимуляционная терапия подразумевает использование определенных параметров электрического тока для стимуляции тканей и органов малого таза или иннервирующих их нервных волокон и нервных центров, путем прямого воздействия на эффектор или влияния на активность нервного пути, для изменения функционального состояния мочевого пузыря/мочевыводящих путей, с целью улучшения функции хранения мочи или опорожнения. Электрическая стимуляция была впервые предложена Кейдвеллом в 1958 году, а ее клиническое применение началось в середине 1970-х годов. С тех пор, по мере углубления понимания нервов нижних мочевых путей и нервно-рефлекторного пути, а также постоянного совершенствования оборудования для электростимуляции и методов лечения, лечение электростимуляцией быстро развивалось. В настоящее время электростимуляция стала одним из методов лечения дисфункциональных заболеваний нижних мочевых путей, и все больше становится важным методом лечения некоторых дисфункциональных заболеваний мочевыводящих путей. Обычно используются следующие методы электростимуляции.
(1) электростимуляция мышц тазового дна. Электростимуляция мышц тазового дна оказывает более положительное влияние на недержание мочи, вызванное сокращением мочевого пузыря, и вызывает как торможение сокращения мочевого пузыря, так и усиление роли закрытия уретры, а также имеет значение при лечении смешанного недержания мочи. Основными побочными эффектами являются: раздражение влагалища и инфекция, которые могут возникнуть у нескольких пациенток из-за повторных манипуляций.
(2) Электростимуляция мышцы принудительного мочеиспускания мочевого пузыря в основном используется для лечения слабости принудительного сокращения мочеиспускания, особенно при повреждении крестцово-медуллярного центра детрузора и его эфферентных нервов, и является единственным возможным вариантом электростимуляции при неполной рефлекторной дуге.
(3) Анатомические и нейрофизиологические исследования электростимуляции корешков сакральных нервов показали, что S2—4 являются низшими центрами управления щипцами и наружным сфинктером уретры, с преобладанием S3. Используя соответствующие электрические параметры и методы стимуляции, стимуляция вышеупомянутых нервных корешков может изменить сокращение и диастолическое состояние мочевого пузыря и наружного уретрального сфинктера, тем самым улучшая хранение мочи в мочевом пузыре или улучшая функцию опорожнения мочевого пузыря. Это один из наиболее изученных и перспективных методов в области электростимуляционной терапии. Показания к применению: нейрогенная гиперрефлексия мышцы детрузора с тяжелым недержанием мочи или дилатацией верхних мочевых путей, когда фармакологическое и консервативное лечение не помогло, а путь от эфферентного нерва к эффектору не поврежден. Она менее эффективна у тех, у кого уже имеется выраженный фиброз форссур; у тех, кто имеет нестабильные ненейрогенные форссурсы с очень тяжелыми клиническими симптомами, которые трудно контролировать другими методами; у тех, кто имеет вышеперечисленные проблемы наряду с недостаточностью закрытия наружного сфинктера уретры, и у тех, кто имеет обструкцию выхода мочевого пузыря, проблема обструкции выхода мочевого пузыря должна быть решена в первую очередь или одновременно.
(4) Электростимуляция тазового нерва в основном используется для лечения слабости сокращения мочевого пузыря. Это лечение является удовлетворительным в плане вызывания сокращения мышцы детрузора, но оно часто мешает пациенту нормально опорожниться из-за сопутствующего сокращения наружного сфинктера уретры. Практическое применение ограничено.
Стимуляция анатомии спинного мозга предполагает, что парасимпатические преганглионарные волокна, иннервирующие щипцы мочевого пузыря, расположены в латеральном тракте спинного мозга, тогда как ядра наружного уретрального сфинктера находятся в вентральном углу S2—4. Поэтому при правильном расположении электродов можно вызвать сокращение мышцы детрузора и вызвать мочеиспускание путем селективной стимуляции детрузорного центра спинного мозга.
(ii) Хирургическое лечение
Лечение нейрогенного мочевого пузыря должно основываться на принципе «хранения мочи под низким давлением, контроля мочеиспускания и опорожнения под низким давлением» для эффективной защиты функции верхних мочевых путей и улучшения качества жизни. Целью хирургического лечения является защита и улучшение функции почек и максимально возможное восстановление функции мочевыделения, т.е. достижение баланса между накоплением мочи и мочеиспусканием. Хирургическое вмешательство должно создать мочевой пузырь с высокой комплаентностью и достаточной емкостью, чтобы обеспечить постоянное хранение мочи для опорожнения при давлении на живот или интермиттирующей чистой катетеризации (CIC); при истинном стрессовом недержании мочи одновременно увеличить давление в уретре, тем самым улучшая симптомы, качество жизни и защищая функцию верхних мочевых путей. Послеоперационная остаточная моча должна составлять менее 1/3 емкости мочевого пузыря и без везикоуретерального рефлюкса. В настоящее время обычно используются следующие виды хирургических вмешательств.
1.Нейрохирургическое лечение
Проводится декомпрессия спинномозгового канала для освобождения эмбола и сдавливания нерва. Конус следует ослабить, одновременно проверяя наличие других местных поражений, включая опухоли, спайки и т.д., и удалить их вместе. В литературе сообщается, что чем раньше появились клинические симптомы и чем больше их продолжительность, тем хуже эффект восстановления после операции, поэтому все случаи должны быть прооперированы в ранние сроки. У взрослых пациентов послеоперационное восстановление функций не такое хорошее, как у детей, или даже вообще не улучшается, но если имеется местное сдавление опухоли, хирургическое удаление опухоли для устранения сдавления все еще имеет определенную эффективность.
2.Операция по уменьшению сопротивления выхода мочевого пузыря
Эта операция подходит для пациентов с отсутствием тонуса в щипцах, большой емкостью мочевого пузыря, значительно большим сопротивлением уретры, задержкой мочи или большим количеством остаточной мочи.
(1) Трансуретральная внутренняя сфинктеротомия выполняется в 9 точках (для одностороннего разреза) и 3 точках (для двустороннего разреза) шейки мочевого пузыря путем применения электродезикоскопии для внутренней уретральной сфинктеротомии. Объем иссечения: 1,0 — 1,5 см в длину (шейка мочевого пузыря до головки семенного бугорка у мужчин), 0,5 см в ширину и глубокий жировой слой.
(2) Трансуретральная наружная сфинктеротомия направлена на полное недержание мочи, устранение остаточной мочи, уменьшение инфекции мочевых путей и защиту функции почек. Она показана при обструкции шейки мочевого пузыря или спазме наружного сфинктера, при избытке остаточной мочи и диспареунии из-за снижения тонуса мышц детрузора и относительно высокого сопротивления уретры, при увеличении остаточной мочи или диспареунии из-за спазма наружного сфинктера и гипертрофии шейки мочевого пузыря, что приводит к повышению сопротивления уретры или слабому сокращению детрузора, а также при обструкции шейки мочевого пузыря, когда трансуретральное расширение неэффективно. Часто необходимо использовать меры по контролю мочеиспускания, такие как применение наружных мочеприемников, установка искусственных уретральных сфинктеров и т.д.
(3) Пластика шейки мочевого пузыря и задней уретропластики Существует множество методов пластики шейки мочевого пузыря и задней уретропластики, обычно используются операции Янга-Диса и Лидбеттера. Она подходит для пациентов с нейрогенным недержанием мочи с некоторой емкостью мочевого пузыря. Операция позволяет реконструировать тонкую и более длинную уретру, чем оригинальная шейка мочевого пузыря и задняя уретра.
3.Операция по увеличению сопротивления выхода мочевого пузыря
(1) Имплантация искусственного уретрального сфинктера показана пациентам с тяжелым нейрогенным недержанием мочи при некоторой емкости мочевого пузыря; слабостью мочевого пузыря, избыточным количеством остаточной мочи и недержанием мочи после проведения внутренней и наружной уретральной сфинктеротомии. Противопоказаниями являются: недержание с выраженной гиперрефлексией детрузора; комбинированное недержание с первичной контрактурой мочевого пузыря; тяжелое недержание с везикоуретеральным рефлюксом; внутриуретральная обструкция.
(2) Механизм действия периуретральной инъекционной терапии заключается в том, что у некоторых пациентов с недержанием мочи шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в период хранения мочевого пузыря, и внутриуретральное давление снижается, а давление в месте утечки снижается. Инъекция склерозирующих агентов в заднюю уретру или подслизистую вокруг мочеиспускательного канала сужает просвет уретры, тем самым повышая внутриуретральное давление и закрывая внутреннее отверстие уретры и заднюю уретру, эффективно контролируя поток мочи, не вызывая значительных изменений давления при мочеиспускании или сопротивления потоку мочи. Пациенты, которым лучше всего подходит терапия периуретральными инъекциями, — это пациенты с дисфункцией внутреннего сфинктера уретры, например, некоторые женщины со стрессовым недержанием мочи.
(3) Подвешивание шейки мочевого пузыря Основной причиной нейрогенного недержания мочи является низкое сопротивление выхода мочевого пузыря. Использование подвешивания шейки мочевого пузыря может значительно увеличить сопротивление выходу мочевого пузыря. С одной стороны, она усиливает функцию мышц тазового дна и предотвращает их падение, чтобы мочевой пузырь мог поддерживаться; с другой стороны, она корректирует воронкообразное падение шейки мочевого пузыря.