До сих пор существует некоторая неопределенность в отношении того, как предотвратить гепатит В, как передается гепатит В, как распознавать и лечить носителей поверхностных антител гепатита В. Для того чтобы прояснить эти вопросы, облегчить управление и унифицировать понимание, было разработано данное «Руководство».
I. Базовые знания о носительстве поверхностного антигена гепатита В и причинах его образования
Хорошо известно, что Китай является одной из стран с высокой распространенностью инфекции вируса гепатита В, и данные обследования распространенности вирусных гепатитов, опубликованные в 1997 году, вновь показали, что распространенность носительства HBsAg в нашей популяции составляла 9,75%, то есть в Китае насчитывались сотни миллионов носителей HBsAg. Носительство HBsAg формируется в основном из-за низкой иммунной функции организма, например, при передаче вируса от матери к ребенку, когда младенец инфицирован большим количеством инвазивного вируса гепатита В (HBV), но не имеет возможности очистить иммунную систему, т.е. «состояние иммунной толерантности». Это позволяет вторгшейся ДНК HBV интегрироваться в хромосомные гены гепатоцитов младенца и избежать атаки иммунной системы организма, что приводит к длительному носительству HBsAg. Во-вторых, заражение в младенческом возрасте может также произойти в результате тесного бытового контакта с HBsAg- и HBeAg-положительными матерями, нянями и родственниками, при грудном вскармливании и глубоких поцелуях. Кроме того, заражение может произойти через различные пути введения (если они не были тщательно простерилизованы). Вероятность стать носителем вируса гепатита В после заражения в младенчестве примерно в 8 раз выше. Подростки или взрослые с ослабленным иммунитетом или депрессией также могут стать носителями HBsAg при заражении ВГВ.
Анти-HBc, HBsAg, HBeAg или анти-HBe и HBVDNA могут быть обнаружены в сыворотках носителей HBsAg, и, как правило, более заразны носители, положительные на HBsAg и ДНК HBV, тем более что более 90% таких беременных женщин могут передать HBV своим новорожденным детям, что называется передачей от матери к ребенку. Хотя анти-HBe не является защитным антителом, при положительном результате вероятность передачи вируса снижается.
В последние годы ученые в стране и за рубежом посвятили себя исследованиям по борьбе с инфекцией HBV, особенно по лечению носителей HBsAg, но до сих пор не найдены специфические препараты и методы лечения, что приводит к тому, что люди могут носить вирус в течение длительного времени, пока их функции печени в норме.
Разработка международной вакцины против гепатита В началась в 1970 году, а в Китае — в 1973 году. В 1985 году отечественная вакцина против гепатита В была официально одобрена для производства и использования, и с тех пор иммунизацию прошли 100-200 миллионов человек. Заболеваемость гепатитом В среди детей также снизилась с 12,56 на 100 000 в 1990 году до менее чем 1 на 100 000; с 1995 года вакцина против гепатита В, созданная на основе генной инженерии, постепенно заменила вакцину против гепатита В, передаваемую через кровь, Генно-инженерная вакцина против гепатита В постепенно заменила вакцину против гепатита В, передаваемую через кровь, с 1995 года, и в городе было привито более 400 000 человек.
Путь передачи ВГВ
ВГВ присутствует в крови, жидкостях организма, выделениях и экскрементах больных гепатитом В и носителей HBsAg. Эти жидкости организма, содержащие HBV, имеют различное значение для передачи вируса гепатита В.
(i) Перинатальная передача от матери к ребенку
Частота HBsAg-позитивности у новорожденных от HBsAg-положительных матерей составляет 10% в Европе и США, 25-30$ в Африке, 30-70% в Азии и около 60% в Китае.
Почти 100% детей передаются от матерей, которые являются одновременно HBsAg и HBeAg положительными, и 60-90% из них становятся носителями положительного ответа. Этот путь не только имеет высокую скорость передачи, но и может вызвать иммунную толерантность, что приводит к пожизненному носительству вируса, и является важным резервуарным хозяином и источником инфекции HBV человека, некоторые из которых могут развиться в цирроз и рак печени.
Частота HBsAg-позитивности среди членов семей носителей HBsAg в 10-15 раз выше, чем в контрольной группе. Позитивность матери по HBsAg имеет наибольшее значение, в то время как отец не оказывает существенного влияния.
2. Способ передачи от матери к ребенку
(1) Трансплацентарная передача: встречается редко, этот тип передачи не может быть защищен вакцинацией.
(2) Передача во время родов: в большинстве случаев причиной могут быть микроскопические трещины в плаценте во время родов, попадание материнской крови в кровь плода, вдыхание плодом амниотической жидкости или воздействие на младенца вагинальных выделений матери.
(3) Передача после родов: контакт со слюной матери и грудное вскармливание. HBsAg и частицы Дейна (вирус гепатита В) были обнаружены в слюне и грудном молоке. Мнения о том, может ли грудное вскармливание передавать болезнь, расходятся, но матери, у которых одновременно положительный HBsAg и HBeAg, не должны кормить грудью.
(ii) Переливание крови и инъекционная передача являются важными путями передачи ВГВ
1, переливание крови и передача продуктов крови: скрининг доноров крови на HBsAg, этот путь передачи значительно сократился, но процент положительных результатов среди пациентов, которые многократно получали кровь, значительно выше, чем в общей популяции.
2, позитивность HBsAg у внутривенных наркоманов значительно выше, чем в общей популяции. Уколы иглой, татуировки, порезы и рваные раны также могут стать причиной передачи инфекции.
3, другое: повторные анализы крови, многочисленные инъекции, частые инвазивные тесты и диагностические мероприятия и т.д.
(iii) Передача через поврежденные слизистые оболочки
1.Половая передача: HBsAg и частицы Дейна могут быть обнаружены в сперме и вагинальном секрете и могут передаваться половым путем, поэтому гепатит В является одним из заболеваний, передающихся половым путем.
(1) Уровень инфицирования ВГВ среди лиц, злоупотребляющих сексуальным насилием в семье, составляет 82,18%, а уровень позитивности HBsAg — 21,78%, что в 4 раза выше, чем в контрольной группе.
(2) Те, у кого сывороточный HBsAg и HBeAg дважды положительный, имеют высокую частоту обнаружения HBV в сперме и 66, 67% частоту инфицирования HBV у своих супругов.
(2) Разрыв слизистой оболочки полости рта также может стать причиной передачи инфекции.
III. Практические вопросы о том, как правильно или целесообразно относиться к носителям HBAg с точки зрения зачисления в детский сад, обучения в школе, трудоустройства, вступления в брак и рождения детей
Носители HBsAg отличаются от больных гепатитом В тем, что они не являются больными, не имеют клинических симптомов и признаков гепатита и имеют нормальные функциональные тесты печени. Вирус гепатита В передается в основном через кровь, от матери к ребенку и половым путем, а не через обычные пищеварительный и дыхательный тракты. Поэтому носители HBsAg, как правило, не представляют прямой угрозы для окружающих в их повседневной работе, учебе и общественной деятельности. Согласно Национальной программе по профилактике и борьбе с вирусными гепатитами, носители HBsAg могут работать и учиться как обычно, за исключением того, что они не могут сдавать кровь (включая ткани и органы) и заниматься работой с непосредственно импортированными продуктами питания, посудой и обслуживающим персоналом, но медицинское наблюдение и последующие визиты должны быть усилены.
(i) Что касается трудоустройства: носители HBsAg не могут работать в сфере общественного питания в контакте с непосредственно импортированными продуктами питания и столовыми приборами, а также не могут работать воспитателями в детских учреждениях. Желательно, чтобы они не работали в качестве медицинского персонала в отделениях хирургического лечения или в качестве специального военного персонала. Кроме этого, на все остальные работы можно трудоустраиваться в обычном режиме. Все ведомства, промышленные и горнодобывающие предприятия (предприятия), отрасли промышленности, сельского хозяйства, торговли, научные и военные учреждения, всевозможные компании не должны отказываться принимать этих людей на работу, а тем более увольнять их или увольнять из-за того, что у них обнаружен HBsAg-положительный статус. На рабочем месте они боятся работать в одной комнате, сидеть за одним столом, читать одну и ту же газету или документ, разговаривать друг с другом или даже отдаляться, дискриминировать и паниковать — все это ненужные и даже предрассудительные эмоции и поведение, которые влияют на развитие их карьеры из-за недостаточной осведомленности о носителях HBsAg. Мы надеемся, что общество в целом проявит больше понимания и заботы о праве носителей HBsAg на участие в трудовой деятельности.
(b) По вопросу поступления в учебные заведения: За исключением специальных колледжей (техникумов), связанных с общественным питанием, уходом за детьми или вышеупомянутыми соответствующими профессиями, а также специальных призывников, поступающих на службу в армию, которые не подходят для поступления, носители HBsAg должны пользоваться теми же возможностями и правами, что и другие студенты, в выборе добровольности и участия в учебе.
(3) По вопросу брака: носители HBsAg имеют право вступать в брак, но обе стороны должны быть проинформированы об этом и о соответствующих медицинских знаниях во время добрачного медицинского осмотра. Если вирус гепатита В полностью отрицательный, супругу следует сделать прививку против гепатита В и дождаться выработки защитных антител, прежде чем вступать в брак.
(iv) Беременность и роды: Женщины, являющиеся носителями HBsAg, могут нормально переносить беременность и рассматривать возможность родов после медицинского консультирования с целью оценки физического состояния носителя HBsAg, с одной стороны, и понимания возможных последствий для новорожденного ребенка — с другой. Независимо от того, является ли мать или отец носителем HBsAg, новорожденный должен быть привит вакциной против гепатита В в течение 24 часов после рождения и пройти полную иммунизацию в соответствии с протоколом 0, 1, 6. Новорожденным от матерей с положительным HBsAg и HBeAg рекомендуется добавить высоковалентный иммуноглобулин против гепатита В в течение 24 часов после рождения (поскольку производство HBIG в настоящее время приостановлено, таким новорожденным следует вводить высокую дозу вакцины против гепатита В, т.е. 10 ЕД на дозу рекомбинантной дрожжевой вакцины против гепатита В или 30 ЕД на дозу вакцины, полученной из крови).
(v) Что касается приема детей младшего возраста в детские сады: С 1991 года Министерство здравоохранения Китая ввело вакцину против гепатита В в качестве плановой меры иммунизации для защиты детей от гепатита В. В последнее десятилетие в стране и за рубежом уже давно проводятся исследования безопасности, согласно которым HBsAg-положительные дети больше не представляют риска передачи инфекции детям, получившим вакцину против гепатита В. Поэтому HBsAg-положительным младенцам и детям не должно быть отказано в приеме в детские учреждения при условии, что они привиты против гепатита В на основе всеобщей вакцинации детей, поступающих в детские учреждения, и персонала детских учреждений.
IV. Некоторые вопросы, на которые следует обратить внимание самим бессимптомным носителям HBsAg
(a) С медицинской точки зрения, носители HBsAg имеют некоторые недостатки в иммунном механизме очищения от вируса гепатита В. Они должны проходить регулярное медицинское наблюдение, избегать переутомления в жизни, уделять внимание сочетанию работы и отдыха, поддерживать хорошее настроение, улучшать личную гигиену, сознательно предотвращать загрязнение окружающей среды кровью, слюной, мочой и другими выделениями организма; использовать и хранить специальную посуду для еды. Носители HBsAg также должны уделять внимание защите печени, воздерживаться от алкоголя, запрещать употребление лекарств, повреждающих печень, а также уделять внимание профилактике и лечению других заболеваний, особенно инфекционных, чтобы избежать дальнейшего повреждения печени.
(b) Что касается медицинского наблюдения и последующего контроля, то контрольные осмотры должны проводиться раз в шесть месяцев или год, и пациенты должны обращаться за медицинской помощью в любое время, если они замечают какие-либо отклонения от нормы. Последующие обследования должны включать физикальный осмотр, исследование функции печени, определение инфицированности HBV в сыворотке крови и ультразвуковое исследование печени в В-режиме, а также исследование фетопротеина сыворотки крови для лиц старше 40 лет, чтобы выявить изменения в состоянии и принять соответствующие меры лечения.
V. Ключевые мишени для вакцинации против гепатита В
Помимо всеобщей вакцинации новорожденных и детей дошкольного возраста против гепатита В, приоритетными целями должны стать следующие группы людей.
(a) Супруги носителей HBsAg, близкие контакты в семье больных гепатитом В или носителей HBsAg, а также лица, восприимчивые к вирусу гепатита В (отрицательные по HBsAg, анти-HBc и анти-HBs, или анти-HBsP/N<10), если один из них является HBsAg-положительным во время добрачного тестирования, должны получить высокодозную вакцинацию по программе 0, 1 и 6 месяцев (или 0, 1 и 2 месяца). Вакцина против гепатита В (та же доза, что и раньше).
(ii) Профилактика для работников здравоохранения: Медицинский персонал часто находится в контакте с большим количеством носителей гепатита В. Они неизбежно контактируют с кровью и другими выделениями положительных пациентов во время операций, инъекций, ухода за больными, лабораторных анализов и обследований, что повышает их шансы заразиться вирусом гепатита В. Все восприимчивые лица из этих групп должны получить высокую дозу вакцины против гепатита В (в той же дозе, что и раньше) в соответствии с графиком на 0, 1 и 6 месяцев.
(iii) Для прерывания горизонтальной передачи вируса гепатита В среди подростков начальных школ и колледжей, военнослужащих и спортсменов, а также для защиты здоровья подростков, эти группы населения должны быть вакцинированы в соответствии с процедурами 0, 1 и 6 месяцев путем введения 10-5-5 мкг рекомбинантной дрожжевой вакцины против гепатита В, соответственно, или 30-10-10 мкг вакцины, полученной из крови, соответственно.
(iv) Другие группы: пациенты на почечном диализе, гомосексуалисты, внутривенные наркоманы, профессиональные доноры, реципиенты крови и реципиенты органов для пересадки могут получить высокие дозы вакцины против гепатита В (в той же дозе, что и раньше) перед операцией в соответствии с процедурами 0, 1 и 2 месяца.