Основной проблемой при хирургическом лечении полиповидного желчного пузыря (ПЖП) является определение показаний к операции и хирургического подхода.
1. Цели хирургического лечения
Хирургическое лечение ПЛГ заключается, во-первых, в устранении симптоматических поражений ПЛГ, хронического холецистита и камней в желчном пузыре; во-вторых, в выявлении рака желчного пузыря на ранней стадии или предотвращении раковых изменений. Ниже перечислены ЛПГ, которые в настоящее время считаются склонными к раку.
① Аденома желчного пузыря: ее злокачественность подтверждена многими исследованиями в стране и за рубежом, а частота рака достигает 2О-3О%.
(2) Аденомиоз: характеризуется образованием синуса РА и разрастанием окружающей фиброзной гладкой мускулатуры, синус РА часто заполнен илом и мелкими камнями, имеется много сообщений о раке желчного пузыря и раке желчного пузыря, возникающих в синусе РА, поэтому аденомиоз желчного пузыря также является предраковым поражением.
Аденоматозная гиперплазия: пролиферативное поражение, характеризующееся активной пролиферацией эпителиальных и мезенхимальных клеток, образующих железистую полостную структуру, эпителий которой может подвергаться атипичной гиперплазии с возможностью злокачественного перерождения.
④ Факторы риска опухоли: солитарная, диаметр >10 мм, широкая или толстая верхушка, недавний рост поражения, возраст >5О лет, в сочетании с камнями должны быть классифицированы как пациенты с высоким риском опухоли.
2. Проблемы и контрмеры
В стране и за рубежом существуют различные мнения о показаниях, сроках и методах хирургического вмешательства при этом заболевании. Есть радикалы, выступающие за раннее удаление желчного пузыря, что приводит к 2-кратному или даже 1-кратному увеличению частоты послеоперационного рака правой гемиколэктомии из-за удаления нормально функционирующего желчного пузыря; есть также консерваторы, которые оттягивают лучшее время для операции, вызывая злокачественные опухоли в доброкачественных случаях.
На самом деле, принципы хирургии должны основываться на следующих двух моментах.
(i) облегчение клинических симптомов при доброкачественных поражениях;
(2) раннее выявление злокачественных поражений или предотвращение злокачественных тенденций. Лечение пациентов с ПЛГ должно быть индивидуализированным, главным образом в отношении
① полипы размером 5 мм в основном доброкачественные, >10 мм чаще всего злокачественные. Те, диаметр которых составляет 1О-13 мм, как правило, являются аденомами. При размере >13 мм рак желчного пузыря считается возможным, особенно у лиц в возрасте >50 лет.
② Форма: папиллярная форма — в основном доброкачественная, неправильная форма — в основном злокачественная. Если верхушка вытянутая и явная, то, скорее всего, она доброкачественная; если она толстая и широкая, то, скорее всего, злокачественная.
⑧Number: многочастные — часто холестериновые полипы, одночастные — часто аденома или карцинома.
④Местоположение: Злокачественные полипы в организме, как правило, инфильтрируют печень, и их следует лечить агрессивно.
⑤ Симптомы: Рассмотрите возможность хирургического вмешательства, если у вас есть симптомы.
3. Хирургические показания
Радикалы подчеркивают, что все ПЛГ имеют злокачественный потенциал и должны быть удалены после обнаружения, хотя это может привести к увеличению частоты рака правой гемиколон. Некоторые ученые считают, что полипы диаметром >10 мм, одиночные и в возрасте >6О лет должны вызывать серьезные подозрения на рак желчного пузыря и должны быть оперативно прооперированы. Другие предлагают проводить холецистэктомию при одиночном поражении в возрасте >6О лет, с сопутствующими желчными камнями и диаметром >10 мм даже при бессимптомном течении. Другие считают, что все полипы диаметром >10 мм должны быть прооперированы. Также было предложено немедленно удалить любую ПЛГ без верхушки, даже если ее диаметр <10 мм, в то время как ПЛГ с верхушкой можно оперировать, если ее диаметр >10 мм.
Показаниями к операции являются.
① полип >10 мм в диаметре, одиночный или множественный;
② Возраст > 5O лет;
③ В сочетании с камнями в желчном пузыре;
④ Если во время наблюдения возникают сомнения или если пациент слишком опасается операции;
⑤ Полипы диаметром >15 мм следует рассматривать как абсолютное показание к операции;
Если полип имеет диаметр <10 мм, то регулярное ультразвуковое исследование следует проводить через 3-6 месяцев. Если диаметр увеличивается и появляются или ухудшаются клинические симптомы, необходимо как можно скорее провести операцию. (vii) Сочетание острого и хронического холецистита или наличие в анамнезе желчных кровотечений, панкреатита, желтухи. Кроме того, следует уделять внимание тем, кто находится под диспансерным наблюдением. ① Диаметр ПЛГ <5 мм, множественные, опрокинутые, отсутствие камней можно приостановить без операции, регулярный контроль УЗИ; ② Для пациентов с диаметром 5-10 мм, без камней и без злокачественных признаков показано повторное УЗИ; при обнаружении увеличения размеров следует провести активное хирургическое вмешательство; У пациентов с ПЛГ возможно внутриполостное исследование желчного пузыря. У пациентов с хорошей функцией желчного пузыря доброкачественные полипы могут быть полностью иссечены, камни могут быть полностью удалены, нет явного воспаления желчного пузыря, и если интраоперационная патология подтверждает, что ПЛГ не является неопластической, желчный пузырь может быть сохранен. 4. Хирургический подход При доброкачественной ПЛГ проводится обычная холецистэктомия с сохранением слоя плазматической мембраны дна желчного пузыря. Для ПЛГ, которые не могут быть полностью охарактеризованы до операции, требуется быстрое патологоанатомическое исследование с замораживанием во время операции. Если диагноз - рак желчного пузыря или не может быть исключен, ссылаются на следующие принципы. ① Ранняя стадия рака желчного пузыря, ограниченного плазматической мембраной. ① При ранней стадии рака желчного пузыря, ограниченного плазматической мембраной, может быть выполнена полнослойная холецистэктомия без иссечения местных лимфатических узлов. ② Если диаметр рака составляет ~18 мм, следует выполнить тотальную лапароскопическую резекцию всей толщины желчного пузыря. Если рак проник в субплазматическую мембрану, то следует выполнить частичную резекцию ткани печени в ложе желчного пузыря и местное иссечение лимфатических узлов, а по степени иссечения лимфатических узлов можно обратиться к радикальной холецистэктомии. В случаях подозрения на рак предпочтительнее прямая открытая операция. Если диаметр >18 мм и есть вероятность инвазии в слой плазматической мембраны, лапароскопическая операция нецелесообразна и следует выполнить прямую открытую холецистэктомию.
Прогноз при раке желчного пузыря крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет <5%. Многие считают, что для профилактики рака необходимо проводить раннюю операцию по поводу ПЛГ, и сейчас в Китае наблюдается тенденция к расширению показаний. Однако частичное удаление желчного пузыря может вызвать физиологические нарушения в желчных протоках и кишечном тракте, что приводит к увеличению частоты возникновения камней в желчных протоках и колоректального рака. Частота возникновения желчного рефлюкс-гастрита и постхолецистэктомического синдрома, по имеющимся данным, превышает 10%. В связи с этим был предложен метод лечения доброкачественной ПЛГ, заключающийся в удалении полипов с сохранением нормального функционального мешка, который называется полипэктомия с сохранением желчного пузыря. К ним относятся транслапароскопическая холецистэктомия с наложением шва В, чрескожное холедохоскопическое удаление ПЛГ, чрескожная холедохоскопическая микроволновая резекция ПЛГ и чрескожное удаление ПЛГ. Однако, прежде чем решиться на такие процедуры, необходимо убедиться, что желчный пузырь функционирует нормально, например, опорожняется, а это пока не является общепризнанным.