С развитием и ростом популярности функциональной эндоскопической хирургии синусов (FESS) большинство клинических методов лечения хронического риносинусита (ХРС) приобрели длительную и стабильную эффективность. Однако не вызывает сомнений тот факт, что при некоторых видах ХРС даже после комплексного лечения, включающего FESS, сохраняются неудовлетворительные результаты. Одним из важных аспектов являются иммунологические факторы, в том числе иммунологические аномалии, обусловленные врожденными генетическими факторами. Основными функциями иммунной системы являются иммунная защита, иммунная самостабилизация и иммунный надзор, любая из которых может привести к иммунной дисфункции, а возникающие при этом заболевания называются иммунодефицитными (ИДЗ). Существует два основных типа ИДЗ: (1) первичные иммунодефицитные заболевания (ПИД), также известные как врожденные иммунодефицитные заболевания, генетически обусловлены, и большинство из них являются моногенными. Вторичные иммунодефицитные заболевания (ВИД), называемые также приобретенными иммунодефицитами, могут возникать в любом возрасте и вызываются в основном тяжелыми инфекциями, особенно теми, которые непосредственно поражают иммунную систему, злокачественными опухолями, применением иммуносупрессивных препаратов, лучевой терапии и химиотерапии. Иммунологи давно знают о существовании подобных проблем, поскольку возникновение большинства наследственных заболеваний в общей популяции в основном подчиняется закону Менделя, а CRS, как группа, имеет пропорциональную частоту наследственных заболеваний. Например, первичные иммунологические заболевания (ПИД) являются врожденным наследственным заболеванием с частотой встречаемости 1/5000 живорожденных и охватывают более 150 болезней и 120 генов. Поэтому популяция CRS должна включать и пациентов с ПИД. Именно поэтому по инициативе Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) был подготовлен первый европейский документ по хроническому риносинуситу и назальным полипам (Eumpean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps). rhinosinusitis and nasal polyps 2005, EPOS 2005), и с тех пор постоянно обновляется, демонстрируя роль иммунологических факторов в патогенезе СРК. В настоящее время проблемы, возникающие при ХРС, можно суммировать следующим образом: ① Эффективность медикаментозного лечения в некоторых случаях ХРС неудовлетворительна и часто бывает хорошей или плохой, особенно у значительной части пациентов детского возраста; ② Анатомические факторы, составляющие некоторые из причин заболевания (например, стеноз пазухи, искривление перегородки и т.д.), были устранены при ХРС с помощью FESS, но эффективность лечения неудовлетворительна; ③ Необъяснимый стойкий или рефрактерный риносинусит или трудноизлечимый риносинусит. (iii) Необъяснимый персистирующий или рефрактерный синусит. Так есть ли врожденные или генетические факторы, участвующие в патогенезе этих групп пациентов с ХРС? Это подводит нас к теме иммунодефицита. Первичные иммунодефициты (ПИД) подразделяются на восемь широких категорий, включая комбинированные иммунодефициты, основные дефекты антител, другие четко определенные синдромы иммунодефицита, нарушения регуляции иммунитета, врожденные дефекты числа и функции фагоцитов, естественные иммунодефициты, аутовоспалительные нарушения и дефекты комплемента. Наибольшую распространенность при ПИД имеет дефицит антител. К распространенным иммунодефицитным заболеваниям относятся: врожденная агаммаглобулинемия (известная также как болезнь Брутона) и болезнь общего вариабельного иммунодефицита, которые являются основными дефицитами антител, обусловленными в основном первичной недостаточностью В-клеток; синдром Ди Джорджа, который классифицируется как «синдром другого определенного иммунодефицита», обусловленный первичной недостаточностью В-клеток; и синдром Ди Джорджа, который классифицируется как «синдром другого определенного иммунодефицита». Синдром Ди Джорджа относится к категории «другие четко определенные иммунодефицитные синдромы», при которых преобладают первичные Т-клеточные дефекты; тяжелые комбинированные иммунодефицитные заболевания — это комбинированные иммунодефициты с дефицитом как Т-, так и В-клеточных иммунодефицитов. В связи со сложностью этиологии иммунодефицитных заболеваний, отсутствием специфичности клинических проявлений, в основном с рецидивирующими, тяжелыми инфекциями в качестве яркого проявления, для своевременного выявления больных ПИД во многих зарубежных странах были последовательно предложены клинические симптомы раннего предупреждения ПИД, которые сводятся к следующим 10 аспектам: (1) частые ОРЗ (≥2 раз/год), причем каждый эпизод более серьезный; (2) частые инфекции уха (≥8 раз/ (3) частые ушные инфекции (≥8 раз/год); (3) частые пневмонии (≥2 эпизодов/год); (4) локализованные инфекции, не поддающиеся антибиотикотерапии более 2 месяцев; (5) задержка роста у младенцев и детей раннего возраста; (6) рецидивирующие поражения кожи или абсцессы органов; (7) семейный первичный иммунодефицит; (8) язвы во рту и дети, все еще подверженные молочнице после 1 года; (9) отсутствие лимфатических узлов или миндалин; и (10) атаксия. Что касается спектра отоларингологических заболеваний, то среди описанных клинических признаков ПИД основными, указывающими на наличие ПИД, являются частые синуситы, средний отит и пневмония. Поэтому, как клиницист, при рассмотрении возможности комбинированного иммунодефицита при СРК следует проводить более детальное обследование в соответствии с классификацией иммунодефицитных заболеваний и при необходимости совместно с профильными ведомствами изучать протоколы специфической иммунологической оценки. Рутинная иммунологическая оценка включает в себя полный анализ крови и классификацию, измерение уровня сывороточных иммуноглобулинов (включая IgG, IgA и IgM) и анализ методом проточной цитометрии (включая CD 3+, CD 4+ и CD 8+, CD 19+CD 16+/CD56+). У большинства пациентов диагноз может быть поставлен с помощью рутинной иммунологической оценки, но если диагноз поставить не удается и все же предполагается наличие иммуногенного фактора, можно провести дополнительное измерение уровня специфических антител и кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа. Клиническая картина КРС, осложненной ПИД, в основном характеризуется дефицитом антител, поэтому особенно важно исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов. В области выявления дефектов специфических антител и их клинического применения [5-7] больше исследований проводится за рубежом, в то время как отечественные исследования не получили широкого распространения. Некоторые авторы провели исследование титра антипневмококковых антител у 129 пациентов с диагнозом «хронический синусит», не прошедших медикаментозное и хирургическое лечение, и обнаружили, что в 36 случаях уровень антител был на уровне или выше нормального исходного уровня, а в 93 случаях (72%) — ниже исходного уровня. Из этих 93 случаев 24 были потеряны для последующего наблюдения, а 69 получили пневмококковую вакцинацию, и через 6 недель после вакцинации был произведен повторный забор крови для определения титра антител, который показал, что в 54 случаях иммунный ответ был сформирован, а в 15 случаях (11,6%) иммунный ответ отсутствовал, что первоначально было расценено как дефицит специфических антител. Например, для пациентов старше 2 лет, у которых подозревался дефицит специфических антител, несмотря на нормальные показатели сывороточных иммуноглобулинов, о дефиците специфических антител можно говорить, если после стандартной пневмококковой вакцинации через определенный промежуток времени после введения менее 7 из 14 серотипов пневмококка наблюдался ответ, несмотря на титр антител ≥1,3 мк/мл. При необходимости эти пациенты могут быть пролечены с помощью внутривенного ИГ (иммуноглобулина). CVID, или болезнь общего вариабельного иммунодефицита, в основном рассматривается у пациентов старше 2 лет, имеющих значительное снижение общего IgG в сыворотке крови (на 2 SD ниже нормы) и низкий уровень IgA и/или IgM, а также плохо или совсем не отвечающих на иммунизацию. Лечение этого типа заболевания в основном такое же, как и выше, т.е. профилактика и, при необходимости, внутривенная инфузия ИГ. Помимо перечисленных выше 10 общих клинических признаков, инфекции в различных частях тела и в разном возрасте могут также указывать на определенные иммунодефициты, например, повторяющиеся эпизоды среднего отита и хронического синусита, трудно поддающиеся контролю антибиотиками, которые в основном свидетельствуют о возможном гуморальном или клеточном иммунодефиците, особенно у взрослых пациентов, которые могут быть подвергнуты аферезу или болезни общего вариабельного иммунодефицита. Во-вторых, инфекции, вызванные различными патогенными микроорганизмами, также могут свидетельствовать об определенных иммунодефицитах, например, инфекции, вызванные Candida, часто указывают на дефицит Т-клеток или фагоцитов. Поскольку спектр иммунодефицитных заболеваний достаточно широк, то даже при использовании самых современных методов невозможно гарантировать, что «можно пропустить миллион». Для клинициста наиболее важным является пересмотр представлений о диагнозе и лечении на основании так называемых ранних симптомов, возникающих у пациентов при диагностике СРК и неэффективности лечения, и проведение этиологического исследования, одним из важных элементов которого является иммунологическое обследование. Иммунологическое обследование является одним из важнейших элементов. Следует также обратить внимание на некоторые наследственные заболевания, которые редко встречаются в ринологии и с которыми очень трудно бороться, а эффект от хирургического лечения весьма ограничен. Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД): наиболее часто встречается синдром Картагенера, состоящий из триады висцеральной транспозиции, бронхоэктазов и синуситов. Для этих пациентов характерны упорный риносинусит с водянистой ринореей и средний отит. Муковисцидоз (МВ): почти у 100% пациентов с этим заболеванием имеется сочетанное заболевание пазух, причем наиболее часто встречаются полипы носа. У пациентов с МВ часто нарушается мукоцилиарный клиренс вследствие нарушения клеточного транспорта хлоридов и вторичной бактериальной колонизации, что приводит к синуситу. ③ Синдром Янга (СЯ): основные признаки — перемежающаяся обструктивная сперматогенная недостаточность, хронические синусо-бронхиальные заболевания, полипы носа и бронхоэктазы. Клинические особенности: частые хронические синуситы в детском возрасте; частые рецидивирующие инфекции легких с клиническими проявлениями в виде неукротимого кашля и мокроты; хотя у большинства пациентов рентгенологические проявления бронхоэктазов сохраняются и в зрелом возрасте, клинические симптомы значительно уменьшаются, а функция легких нарушена лишь незначительно. Акцент на иммунологических факторах в патогенезе хронических синуситов (в том числе обусловленных генетикой) и способах их оценки поможет клиницистам иметь еще одну идею и еще один подход к случаям, когда медикаментозное лечение неэффективно или даже проведена операция, но эффективность лечения все равно ниже оптимальной, и накопить ценный материал для принятия в конечном итоге комплексного подхода к атаке на рецидивирующий хронический риносинусит.