По общему мнению, адъювантная эндокринная терапия для больных раком молочной железы люминального типа А и люминального типа В, имеющих положительный гормональный рецептор (HR), важна для снижения риска рецидива и продления выживаемости. Эндокринная терапия рака молочной железы имеет более чем 100-летнюю историю и является одним из важнейших методов системного лечения рака молочной железы. 1. Какие препараты эндокринной терапии обычно используются при раке молочной железы? Эндокринная терапия для женщин в пременопаузе включает селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен или торемифен); агонисты лютеинизирующего гормона (ЛГ) (гозерелин и лейпролид ацетат); хирургическую или радиотерапевтическую овариэктомию; прогестерон (прогестерон); андрогены (метилтестостерон); эстрогены в высоких дозах (этинилэстрадиол). Эндокринная терапия для женщин в постменопаузе включает нестероидные ингибиторы ароматазы (ИИ, анастрозол и летрозол); стероидные ингибиторы ароматазы (экземестан); модуляторы рецепторов эстрогена в сыворотке крови (тамоксифен или торемифен), даунрегуляторы ЭР (флувастатин), прогестины (мегестрола ацетат), андрогены (флуоксиместерон) и эстрогены в высоких дозах (этинилэстрадиол). 2. Срок проведения эндокринной терапии — 5 или 10 лет? Для гормон-рецептор-позитивных пациенток на вопрос о выборе ранней адъювантной терапии и необходимости продления курса лечения до 10 лет в клинической практике ответили данные исследований ATLAS и aTTom. Все испытания подтвердили, что 10-летнее лечение тамоксифеном (ТАМ) снижает частоту рецидивов и смертность от рака молочной железы. В результате этого, в частности, были пересмотрены рекомендации по клинической практике при раке молочной железы Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) 2014 года, в которых указано, что продолжительность лечения тамоксифеном может быть увеличена с 5 до 10 лет для некоторых пациентов. Исследование MA17, включавшее 5 лет ТАМ с последующим 5-летним последовательным приемом летрозола, показало, что последующая адъювантная эндокринная терапия ИИ была эффективной у некоторых пациентов; анализ подгрупп показал, что те, кто достиг менопаузы при постановке диагноза, но после лечения ТАМ, имели более значительную пользу от последующего интенсивного адъювантного лечения летрозолом, чем те, кто был постменопаузой при постановке диагноза. Учитывая эти результаты, пременопаузальные пациентки с рецепторами гормонов (HR)-положительным статусом могут выбрать продолжение терапии ТАМ до 10 лет, если они все еще находятся в пременопаузе после 5 лет терапии ТАМ, или продолжение терапии ИИ в течение 5 лет, если они уже находятся в постменопаузе. 3. следует ли пременопаузальным пациенткам с HR-положительным ранним раком молочной железы проводить супрессию функции яичников (OFS) и добавлять ли им ингибитор ароматазы? В опросе экспертов Санкт-Галленского консенсуса 2015 года большинство экспертов поддержали добавление ОФС для пациентов в возрасте <35 лет, пациентов с ≥4 лимфатическими узлами, а 60-80% экспертов поддержали выбор ОФС для пациентов, которые все еще находятся в пременопаузе, и пациентов III класса после химиотерапии. Выбор эндокринной терапии для постменопаузальных пациенток с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы - это ИИ. В настоящее время по результатам нескольких крупных многоцентровых клинических исследований, таких как ATAC, BIG1-98 и IES031, существует единое мнение, что ингибиторы ароматазы безопаснее и эффективнее тамоксифена для постменопаузальных пациенток с ER-положительным раком молочной железы. Ингибиторы ароматазы безопаснее и эффективнее тамоксифена у постменопаузальных ER-положительных пациенток с раком молочной железы. У пациенток, получающих лечение ингибиторами ароматазы, важно контролировать минеральную плотность костной ткани; при развитии остеопороза следует принимать добавки кальция и витамина D, при необходимости добавляя бисфосфонаты и деносумаб. для пациенток с пременопаузальным диагнозом рака молочной железы постменопаузальное (физиологическое или химиотерапевтическое воздействие) применение ингибиторов ароматазы остается полезным. 5. Какой вариант лечения предпочтителен, если эндокринная терапия назначена постменопаузальным пациенткам с рецидивирующим метастатическим HR+ после адъювантной терапии? При лечении пациенток в постменопаузе с рецидивирующими метастазами на адъювантной терапии ТАМ есть возможность перейти на ИИ, но каким должен быть выбор эндокринной терапии для пациенток с рецидивирующим, метастатическим заболеванием на адъювантной терапии ИИ? Исследование GlobalConfirm подтвердило более высокую эффективность фулвестранта 500 мг по сравнению с фулвестрантом 500 мг. В 2014 году исследование ChinaConfirm, результаты которого были опубликованы в журнале SABCS, подтвердило эффективность второй линии лечения фулвестрантом 500 мг по сравнению с 250 мг в китайской популяции, а анализ подгрупп показал, что у пациентов с рецидивом метастазов после лечения ИИ выживаемость без прогрессирования (ВБП) в группе фулвестранта 500 мг была в 1 раз дольше, чем в группе 250 мг. (5,8 месяцев против 2,9 месяцев, HR=0,65), предполагая, что выбор фулвестранта 500 мг может увеличить клиническую пользу для пациентов, которые потерпели неудачу в терапии ИИ. 6. является ли эверолимус идеальным вариантом после неудачи терапии ИИ? Резистентность к эндокринной терапии возникает у гормон-рецептор-позитивных пациентов. Одним из механизмов резистентности является активация сигнального пути mammalian target of rapamycin (mTOR). Клиническое исследование III фазы (BOLERO-2) для постменопаузального гормон-рецептор-положительного прогрессирующего или рецидивирующего рака молочной железы с применением эксеместана с или без ингибитора mTOR эверолимуса. Окончательные результаты после 18 месяцев наблюдения показали, что эверолимус в сочетании с экземестаном имел значительно более длительную медиану PFS по сравнению с экземестаном, 11,0 месяцев и 4,1 месяца соответственно. В новых рекомендациях NCCN говорится, что доказательства BOLERO-2 достаточно убедительны, чтобы рассмотреть возможность добавления эверолимуса у пациенток, принимающих эксеместан и соответствующих критериям BOLERO-2.