Шейный спондилез оказывает серьезное влияние на работу и жизнь, а нейрогенный шейный спондилез составляет большую часть всех типов шейного спондилеза. С ростом понимания шейной радикулопатии все большее значение приобретает стандартизация диагностики и лечения этого заболевания. В 2010 году Пекинская муниципальная комиссия по науке учредила проект по стандартизации диагностики и лечения нейрогенного шейного спондилеза в рамках ключевого проекта «Исследование по стандартизации методов лечения и реабилитации при распространенных ортопедических заболеваниях», и данный консенсус был завершен под эгидой этого проекта.
Процесс формирования этого консенсуса был основан на обширном поиске соответствующей литературы в стране и за рубежом за последние годы и обращении к существующим нормам диагностики и лечения шейного спондилеза в Китае, а также на применении модифицированного метода Дельфи для сбора отзывов экспертов и получения соответствующих данных для проведения испытаний в больницах, где находятся члены экспертной группы. Консенсус был окончательно сформирован после 3 лет непрерывного пересмотра и совершенствования.
Цель данного консенсуса — предоставить руководство для клинических работников в Китае, которое подходит для наших национальных условий и отвечает требованиям стандартизированного лечения.
I. Обзор
Нейрогенный шейный спондилез относится к симптомам и признакам корешковой компрессии или раздражения вследствие дегенеративных изменений в шейных дисках и межпозвоночных суставах с вовлечением шейных нервных корешков соответствующих сегментов. Патологическими признаками дегенеративных изменений в основном являются дегенеративная грыжа шейного межпозвонкового диска, образование костного избытка на заднем крае тела позвонка соответствующего сегмента или остеофиты крючковидного отростка позвонка. Начало заболевания в основном одностороннее, но может быть и двусторонним, в основном у людей в возрасте 40-60 лет, с медленным началом и высокой распространенностью у людей с плохой осанкой, таких как длительная работа в амбулаторных условиях, водители автотранспорта и длительное склонение головы. Естественная история болезни большинства пациентов самоограничивающаяся, и симптомы могут пройти сами по себе.
Клинические проявления
(I) Симптомы
1. Характерными симптомами являются онемение и/или радирующая боль в верхних конечностях в одностороннем или двустороннем порядке вдоль зоны иннервации нервных корешков.
2. Боль и скованность в шее часто являются самыми ранними симптомами и могут сопровождаться болью в плече, медиальном крае лопатки или в груди и спине.
3. При движении шеи может возникать ощущение выскакивания.
4. Верхние конечности ощущают тяжесть и слабость, иногда падают, когда держат предметы.
5. могут наблюдаться вазомоторные нервные симптомы (например, ощущение отека в руках), а на поздней стадии — мышечная атрофия и тремор мышечных пучков.
(ii) Физические признаки
1. изменение ощущений в области, иннервируемой пораженным нервным корешком, ослабление мышечной силы, ослабление или отсутствие болевого и сухожильного рефлексов при надавливании на мышцы, отсутствие явного эффекта закрытия болевой точки.
2. ригидность шеи, ограничение движений, напряжение в мышцах шеи на пораженной стороне, давящая боль в остистых отростках, параспинальных отростках и мышцах пораженной спины, давящая боль в межпозвоночном отверстии и усиление боли в верхних конечностях.
3. тест на растяжение плечевого сплетения: поддерживайте шею одной рукой как противостояние, другой рукой сокращайте пораженную конечность и тяните ее в противоположном направлении, если пораженная верхняя конечность излучает боль или онемение, это положительный результат.
4. Тест на сжатие шейного позвонка/тест на сжатие межпозвоночного отверстия: голова пациента слегка отклонена назад или в пораженную сторону, голова пациента сжимается рукой вниз, и если возникает иррадиирующая боль в пораженную верхнюю конечность, это положительный результат.
5. Тест на шейное вытяжение: если при вытягивании головы вверх боль в шее и руках ослабевает, тест положительный.
6. Перкуссионный тест головы: положите одну руку плашмя на голову пациента, а другой рукой слегка перкутируйте тыльную сторону ладони. Дискомфорт и боль в шее или боль, болезненность и онемение в верхних конечностях (с одной или обеих сторон) считаются положительными.
7. определите признаки и симптомы повреждения нервов, вызванного компрессией нервного корешка (преимущественно в области межпозвонковых отверстий) (табл. 1).
(iii) Вспомогательные тесты
1. рентгеновские лучи.
Сужение межпозвонкового пространства в больном сегменте, остеофиты или избыток костной ткани в верхнем и нижнем краях тела позвонка и крючковидном отростке позвонка; изменения последовательности шейного отдела позвоночника видны на боковых рентгенограммах; нестабильность шейного отдела позвоночника видна на боковых рентгенограммах при гиперэкстензии и гиперфлексии; остеофиты или сужение шейного межпозвонкового отверстия видны на двухкосых рентгенограммах.
2. МРТ.
Дегенерация и протрузия межпозвонкового диска, утолщение задней продольной связки и связки ligamentum flavum, остеофиты или избыток кости на заднем крае тела позвонка и крючковидном отростке позвонка, компрессия одного или обоих нервных корешков и части дурального мешка, а также локальные высокосигнальные изменения в спинном мозге.
3. CT.
Он может показать задний край тела позвонка, остеофиты или избыточность крючковидного сустава позвонка и наличие окостенения задней продольной связки.
4. электромиография (ЭМГ).
Для пациентов с МРТ, предполагающей мультисегментарное поражение, она помогает уточнить ответственный сегмент нерва; и помогает дифференцировать его от других невропатий.
III. Диагностика
1. наличие локализованных корешковых компрессионных проявлений, типичных корешковых признаков и симптомов и соответствующих по протяженности области, иннервируемой корешками шейных спинномозговых нервов.
2. положительный тест на растяжение плечевого сплетения или тест на сжатие шейного отдела позвоночника.
3. Рентгенография и КТ позволяют предположить образование остеофитов или костных избытков вокруг нервных корешков вследствие дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника, или проявление стеноза межпозвонковых фораминальных каналов; МРТ позволяет предположить компрессию нервных корешков.
4. исключить заболевания, сопровождающиеся болью в верхних конечностях, такие как «замороженное плечо», синдром грудного выхода, теннисный локоть и значительные поражения костей шейного отдела позвоночника (например, туберкулез, опухоль и т.д.).
Следует отметить и подчеркнуть, что для постановки диагноза нейрогенного шейного спондилеза необходимо взаимное соответствие клинических симптомов, физических признаков и результатов вспомогательного обследования; если боль в шее сопровождается или не сопровождается двусторонними радикулярными симптомами верхних конечностей, следует рассмотреть возможность нейрогенного шейного спондилеза С4.
IV. Дифференциальный диагноз
(a) расстройства, сопровождающиеся болью и онемением в шее, плече и/или верхних конечностях
1. Миофасциит шеи и плеча, периартрит плеча.
Это хроническое деформационное заболевание, связанное с длительной неправильной осанкой и возрастом; оно проявляется в виде неспецифической боли в плече и руке, которую можно определить при тщательном физическом обследовании, радикулярной боли и сенсорных нарушений.
2. Синдром торакального выхода.
Из-за сдавления нервных корешков шейного сплетения шейными ребрами, фасцией, передней косой мышцей или сдавления нервных корешков C8 и T1 подключичными сосудами. Сосудистый шум в нижнем шейном отделе позвоночника и рентгеновский снимок шейных ребер помогают диагностировать это заболевание.
3. прогрессирующая миастения гравис.
Прогрессирующий, симметричный, проксимальный вялый паралич и атрофия мышц характерны для заболевания нижних двигательных нейронов, с определенной наследственностью; атрофия мышц в основном начинается с мелких мышц рук, с потерей сухожильных рефлексов и может сопровождаться вызванными обратными «мышечными треморами», но без нарушения чувствительности; электромиография грудино-ключично-сосцевидной мышцы помогает в диагностике.
4. неврит локтевого нерва.
Симптомами являются онемение безымянного пальца и мизинца и атрофия внутренних мышц кисти; в анамнезе может быть травма локтя; боль при надавливании в борозде локтевого нерва, положительный знак Тинеля в локтевом канале, иногда пальпируемая шнуроподобная дегенерация локтевого нерва и отсутствие онемения предплечья.
5. Наружный эпикондилит плечевой кости.
Также известен как «теннисный локоть», локализованная боль в наружной части локтя, усиливающаяся при нагрузке; в основном при повторном сгибании и разгибании локтя, ротационной нагрузке, боли при надавливании на плечевой надмыщелок, положительный знак Миллса.
6. синдром запястного канала.
Вызывается уменьшением объема или увеличением давления в карпальном канале, что приводит к сдавлению срединного нерва в туннеле; в основном проявляется онемением и болью в 3-4 пальцах на лучевой стороне, отведением большого пальца, слабостью ладони и негибкостью движений; положительный знак Тинеля и положительный знак Фалена в карпальном канале.
7. стенокардия.
Может возникать сильная боль в задней части плеча, часто сопровождаемая болью в прекордиальной области и одышкой, проявляющейся сдавливанием грудной клетки, при этом наблюдаются значительные изменения в электрокардиограмме; прием препаратов на основе нитроглицерина может облегчить симптомы.
(ii) Другие виды шейного спондилеза
1. спондилез шейного отдела позвоночника.
Боль в затылочной области, шее и плече, ограничение движений головы и шеи, напряжение шейных мышц, в основном без симптомов со стороны верхних конечностей; при рентгенологическом исследовании видны изменения последовательности шейного отдела позвоночника и дегенеративные изменения.
2. шейный спондилез по типу спинного мозга.
Слабость и негибкость верхних конечностей, слабость нижних конечностей, неустойчивая походка, в тяжелых случаях с нарушением функции мочеиспускания и фекалий, гиперактивные сухожильные рефлексы конечностей, повышенный мышечный тонус, положительные патологические признаки, МРТ-исследование свидетельствует о явной дегенеративной компрессии спинного мозга шейного отдела позвоночника.
3. Симпатический спондилез шейного отдела позвоночника.
Шейное головокружение и связано с постуральными изменениями, наряду с различными симптомами, такими как учащенное сердцебиение, неустойчивое артериальное давление или затуманенное зрение; нестабильность шейных межпозвоночных позвонков видна на рентгеновском снимке.
(iii) Значительные поражения шейного отдела позвоночника
1. туберкулез шейного отдела позвоночника.
В анамнезе необъяснимая лихорадка, ночная потливость, слабость, потеря веса и другие токсические симптомы, боль по ночам или постоянная боль очевидны, при визуализационном обследовании можно увидеть основное проявление разрушения межпозвоночных дисков, может сформироваться задняя выпуклая деформация или плохая последовательность сегментов поражения шейного отдела позвоночника.
2. Опухоли шейного отдела позвоночника.
Боль в шее, постоянная, с прогрессирующим обострением, может сопровождаться двигательными и сенсорными нарушениями. Опухолевая ткань может быть сдавлена в спинномозговом канале.
V. Критерии оценки
Необходимо количественно оценивать клиническое состояние пациентов с нейрогенным шейным спондилезом до и после лечения. Обычно используются такие критерии оценки, как балл боли VAS, индекс дисфункции шейного отдела NDI и критерии оценки клинического исхода Odom.
VI. Лечение и профилактика
(i) Принципы нехирургического лечения
Он подходит для тех, у кого четкий диагноз, легкие симптомы или короткое время презентации, и является основой для хирургического лечения.
1. торможение шеи.
При слабых симптомах или занятиях стоя следует носить шейный корсет; при более тяжелых симптомах или отдыхе в лежачем положении рекомендуется плоская кровать-тормоз с низкой твердой подушкой.
2. физиотерапия (необязательная рекомендация).
Постоянное вытяжение затылочно-нижнечелюстного пояса, акупунктурное лечение, облучение инфракрасным спектром и т.д. для улучшения симптомов.
3.Медицина.
Помогает уменьшить симптомы, вызванные нейрогенным шейным спондилезом в острой стадии, с рекомендуемым сроком применения 2 недели. Основные препараты: (1) нестероидные противовоспалительные анальгетики (NSAIDs), ингибиторы COX-2, опиоидные анальгетики; (2) нейротрофические препараты; (3) мышечные релаксанты (выборочно рекомендуются); (4) дегидратационные препараты (выборочно рекомендуются); (5) стероиды (выборочно рекомендуются); (6) травы для кровообращения и застоя крови (выборочно рекомендуются).
4. Психотерапия.
К людям с более длительной продолжительностью заболевания следует отнестись серьезно и при необходимости назначить лечение антидепрессантами.
(ii) Хирургическое лечение
1. Показания к операции.
(1) больные с явной болью в шее и плече, болью и онемением, распространяющимися на одну или обе верхние конечности в течение более 8 недель, которые неэффективны при консервативном лечении, или те, которые были явно запрошены пациентом; (2) больные с повторяющимися эпизодами боли в шее и плече, онемения и боли в верхних конечностях в течение более полугода, серьезно влияющими на работу и жизнь, и недавно обострившимися; (3) больные с явной распространяющейся болью и онемением в верхних конечностях, сопровождающимися атрофией мышц и потерей мышечной силы с одной стороны, и тесты визуализации, показывающие, что в пораженном сегменте имеется грыжа шейного диска или грыжа тела позвонка. (3) те, у кого есть явная иррадиирующая боль в верхних конечностях, онемение, с атрофией мышц и потерей мышц с одной стороны, при визуализации выявляется грыжа шейного диска или заднего края тела позвонка, избыточное образование костной ткани крючковидного отростка позвонка, сдавливающее нервный корешок или дуральный мешок, или явная межпозвоночная нестабильность больного сегмента.
2. Противопоказания к операции.
(1) люди с серьезными медицинскими заболеваниями; (2) слишком старые и слабые, чтобы перенести операцию; (3) люди с психическими расстройствами или климактерическим неврозом; (4) люди с тяжелой обширной атрофией мышц конечностей и дисфункцией спинного мозга.
3. Хирургические методы.
(1) Передняя шейная открытая операция: включает переднюю шейную межтеловую декомпрессию + сращение, переднее шейное субтотальное рассечение тела позвонка + сращение, переднюю шейную межтеловую декомпрессию + имплантацию динамического несращения, переднюю шейную межтеловую декомпрессию + имплантацию искусственного шейного диска. (2) Задняя шейная открытая операция: включает шейную ламинэктомию и декомпрессию, шейную расширенную ламинопластику и декомпрессию + декомпрессию канала нервного корешка, а также локальную декомпрессию нервного корешка. (3) Минимально инвазивная чрескожная хирургия: включая чрескожную минимально инвазивную радиочастотную абляцию шейного диска и чрескожную минимально инвазивную лазерную декомпрессию шейного диска.
(3) Профилактика
1. Избегайте или исправляйте плохое положение тела.
2. Умеренные физические упражнения и функциональная тренировка (например, упражнение на растяжение ленточной структуры спины и т.д.).