Рукавная резекция бронха и легочная артериопластика позволяют удалить опухоль, максимально сохраняя функцию легких пациента, улучшая прогноз и качество выживания, операция безопасна и имеет хорошие перспективы применения в хирургическом лечении рака легких. Ниже приводятся клинические данные 9 пациентов с раком легкого, которым была проведена эта операция с января 2005 года по октябрь 2008 года в Народной больнице провинции Цзянси: Клинические данные 1. Было 8 случаев сквамозной карциномы, 1 случай аденокарциномы, 6 случаев со II стадией TNM и 3 случая с III стадией. Все 9 случаев были исследованы с помощью фиброоптической бронхоскопии, и в 7 случаях были обнаружены опухоли в бронхах, а в 8 случаях были положительные результаты биопсии. 2.Хирургические методы В этой группе в одном случае была проведена двойная рукавная резекция бронха левой верхней доли и левой легочной артерии, в одном случае — двойная рукавная резекция бронха правой верхней доли и правой легочной артерии, один случай рукавной резекции бронха правой верхней доли плюс клиновидная резекция правой легочной артерии, четыре случая рукавной резекции бронха правой верхней доли, один случай рукавной резекции бронха левой верхней доли и один случай рукавной резекции бронха правой средней доли. Для исследования степени инвазии опухоли был сделан стандартный заднебоковой разрез под двухпросветной интубацией трахеи с внутривенной комплексной анестезией. После принятия решения о проведении легочной ангиопластики ствол легочной артерии может быть рассечен внутри или снаружи перикарда в зависимости от степени и расположения инвазии ствола легочной артерии. Ушной зажим или неинвазивный сосудистый зажим накладывается на дистальный и проксимальный концы инвазированной артерии для блокирования проксимального и дистального кровотока. Затем, в зависимости от степени и места инвазии опухоли в бронх и главный бронх, принимается решение о проведении рукавной резекции. После рукавной резекции бронха удаляется легочная ткань и анастомозируется легочная артерия. Шов промывается проленом 5/0 и разбавленным гепариновым солевым раствором, проксимальные блокирующие щипцы открываются для удаления воздуха из легочной артерии перед завязыванием последнего шва и освобождением дистальных блокирующих щипцов. Анастомоз отделялся от бронхиального анастомоза посредством медиастинально-плевральной вставки, насколько это было возможно, а другие процедуры были такими же, как и при обычной лобэктомии. Ни у одного из 9 пациентов не было хирургической смерти, 3 случая послеоперационных осложнений, и у 3 пациентов были легочные инфекции различной степени тяжести, которые были вылечены после противовоспалительной и фибриноскопической аспирации. КТ или фибриноскопия через 3 месяца после операции выявили легкий или умеренный стеноз анастомоза у одного пациента. Обсуждение Рукавная резекция бронхов и легочная ангиопластика, о которой впервые сообщили Pallson и Shaw в США и Pricethones в Великобритании [1], позволяет удалять опухоли при максимальном сохранении здоровой легочной ткани и функции легких, улучшая качество выживания пациентов с лучшими долгосрочными результатами. Она подходит в основном для пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, пожилых пациентов и пациентов, которые не могут позволить себе тотальную резекцию легкого с одной стороны, предоставляя возможность хирургического удаления опухоли и расширяя показания к хирургическому лечению рака легкого [2]. Показания к операции Правильный выбор случая, рациональный дизайн и выбор хирургической процедуры являются ключом к успеху бронхопластики. Предоперационная фибриноскопия и КТ-исследование часто позволяют уточнить расположение поражения и степень инвазии, чтобы определить необходимость проведения рукавной резекции бронха. В этом случае КТ-ангиография (CAT) может быть выполнена предоперационно для улучшения диагностики [3]. Наиболее частым показанием к рукавной резекции бронха является инвазия опухоли в долевой бронх проксимально и вовлечение отверстия долевого бронха или прилегающей стенки главного бронха, при этом дистальная легочная ткань нормальная; инвазия опухоли в легочную артерию до 1/3 окружности легочной артерии [4]. Интраоперационные соображения Ключом к успеху резекции бронхиального рукава является уменьшение натяжения анастомоза во избежание образования бронхиального анастомотического свища вследствие чрезмерного разрыва. Максимальный предел резекции проксимального конца рукавной резекции правой верхней доли легкого может быть до аугментации, и даже возможно формирование аугментации. Максимальная длина резекции на дистальном конце также может достигать всей длины среднего бронха, но для удобства наложения анастомоза и чтобы не нарушить вентиляцию дорсального сегмента, лучше сохранить хотя бы 0,3-0,5 см на конце среднего бронха [5]. Обрезанный конец среднего бронха должен находиться на определенном расстоянии от средней доли и отверстия бронха дорсального сегмента, в противном случае он должен быть удален вместе со средней долей. Поскольку с левой стороны нет среднего долевого бронха, рукавная резекция бронха левой верхней доли проще, чем правой. Принцип легочной артериопластики должен заключаться в том, чтобы опухоль была полностью удалена, анастомоз был свободен от натяжения, а кровеносные сосуды открыты. В одном случае, если опухоль инвазировала стенку прилежащего сосуда менее чем на 25% диаметра сосуда, выполнялась клиновидная резекция боковой стенки сосуда. Анастомоз должен быть укорочен настолько, насколько это возможно, чтобы избежать деформации сосуда и сделать анастомоз как можно более свободным от натяжения. У пациентов с одновременной резекцией легочной артерии и бронха существуют преимущества и недостатки анастомозирования сначала бронха или сначала легочной артерии. Если анастомоз бронха выполняется первым, время блокирования кровотока легочной артерии увеличивается, но бронхиальный анастомоз легко оперировать, и легочная артерия не легко тянется и рвется после анастомоза; в то время как анастомоз легочной артерии первым может сократить время блокирования легочной артерии, но мешает бронхиальному анастомозу, и бронхиальный анастомоз может тянуть легочную артерию и рвать анастомоз. Послеоперационное лечение и уход Послеоперационная антикоагуляционная терапия проводится в течение 1 недели для профилактики тромбоза анастомоза. Чтобы уменьшить отек анастомоза и избежать образования местной гранулемы или рубца, в течение 1 недели после операции можно использовать небольшое количество гормональных препаратов. Ключом к послеоперационному уходу после рукавной резекции бронха является эффективное удаление мокроты, контроль инфекции, а также профилактика и лечение осложнений. В этой группе пациентов после операции регулярно поощряли и помогали откашливать мокроту, а для профилактики инфекции сразу после операции проводили небулайзерные ингаляции. Если отхождение выделений ниже анастомоза было затруднено, это могло привести к ателектазу легких, и фибриноскопическая аспирация должна проводиться несколько раз, чтобы избежать обструктивной пневмонии. Через 3 месяца после операции следует провести КТ грудной клетки, и при необходимости выполнить фибриноскопию, чтобы уточнить, стенозирован анастомоз или нет. В зависимости от степени стеноза некоторые авторы предполагают возможность эндобронхиального стентирования, однако в нашей группе больных со стенозом бронхов эта процедура не проводилась. По сравнению с тотальной пневмонэктомией, рукавная резекция бронха и легочная ангиопластика могут значительно уменьшить послеоперационные осложнения, улучшить качество выживания пациентов и расширить показания к операции.