Подагра — это кристалло-ассоциированная артропатия, вызванная отложением мононатриевого урата и напрямую связанная с гиперурикемией вследствие нарушения пуринового обмена и/или снижения экскреции мочевой кислоты. Подагра относится именно к острому подагрическому артриту и хронической подагрической болезни, которая может осложняться поражением почек, в тяжелых случаях разрушением суставов и почечной недостаточностью, часто связана с гиперлипидемией, гипертонией, диабетом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Заболеваемость подагрой растет с каждым годом. В октябре 2012 года Американский колледж ревматологии (ACR) выпустил Руководство по лечению подагры ACR 2012. 1. нефармакологическое и фармакологическое лечение гиперурикемии 1.1 Первая часть руководства по нефармакологическому лечению начинается с подробного описания нефармакологического лечения подагры, снижающего уровень мочевой кислоты, включая обучение пациентов, диету и образ жизни. Изменения образа жизни и диеты направлены на снижение риска и частоты приступов подагры и снижение уровня мочевой кислоты в крови. Людям, страдающим ожирением, рекомендуется снизить массу тела, бросить курить, заниматься спортом и пить больше воды. Диета для больных подагрой делится на три категории: Избегать: субпродуктов животного происхождения, напитков с высоким содержанием фруктозы, высококалорийных напитков, чрезмерного потребления алкоголя (2 порции в день для мужчин и 1 порция в день для женщин) у всех пациентов, а также алкоголя при острой или плохо контролируемой подагре; Ограничить: говядину, баранину, свинину, морепродукты с высоким содержанием пуринов (сардины, моллюски), сладкие соки, десерты, сладкие напитки, алкоголь, особенно пиво; Поощряйте: молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные, овощи. В руководстве также говорится, что только диетический контроль и изменение образа жизни играют ограниченную роль в снижении уровня мочевой кислоты и предотвращении приступов подагры. Небольшие дозы аспирина могут подавлять выведение мочевой кислоты почечными канальцами и считаются важным пусковым механизмом гиперурикемии, но руководство предполагает, что негативные эффекты аспирина незначительны у пациентов, у которых уже развилась подагра, поэтому нет необходимости прекращать или менять прием препарата. Проведите соответствующие исследования, чтобы исключить различные причины повышения мочевой кислоты до установления диагноза подагры. 1.2 Выбор препаратов для снижения уровня мочевой кислоты При выборе препаратов для терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, ингибиторы ксантиноксидазы (XOI) аллопуринол и фебуксостат рекомендуются в качестве препаратов первой линии, однако отмечается, что существует недостаток данных о безопасности фебуксостата у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 4 стадии и выше. Дозировка аллопуринола: Руководство рекомендует, чтобы уменьшить количество вспышек подагры после начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, и уменьшить частоту развития синдрома гиперчувствительности (СГЧ) при использовании аллопуринола, начальная доза не должна превышать 100 мг/день, а при наличии ЦП средней и тяжелой степени начальная доза должна быть менее 50 мг/день, затем постепенно увеличивать дозу до достижения соответствующей терапевтической дозы в течение 2-5 недель, при этом доза для каждого пациента должна подбираться индивидуально. Принцип определен. В руководстве говорится, что монотерапия аллопуринолом в дозах ≤300 мг/сут не снижает уровень мочевой кислоты в крови до целевых значений (<6 мг/дл или <5 мг/дл) более чем у половины пациентов, поэтому поддерживающие дозы аллопуринола могут превышать 300 мг/сут, даже у пациентов с ЦП, при условии адекватного обучения пациентов и тщательного мониторинга различных побочных эффектов. Заболеваемость АГС в США составляет примерно 1:1000, тяжелая АГС встречается в 20-25% случаев. Сопутствующее применение тиазидных диуретиков и поражение почек являются факторами риска развития АГС, которая часто возникает в первые несколько месяцев после начала лечения и может быть уменьшена путем начала приема низких доз. Поскольку у пациентов с положительным геном HLA-B*5801 риск развития тяжелой АГС значительно выше, руководство рекомендует проводить быстрый ПЦР-скрининг на ген HLA-B*5801 в группах высокого риска (ханьцы, тайцы, корейцы с ЦП 3 стадии и выше) перед началом лечения аллопуринолом. Руководство рекомендует пропофол в качестве препарата первой линии для терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, если пациенту противопоказаны или непереносимы ингибиторы ксантиноксидазы, но пропофол не рекомендуется в качестве самостоятельной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, если у пациента клиренс креатинина <50 мл/мин. Препараты первого ряда для выведения мочевой кислоты противопоказаны при наличии в анамнезе мочекаменной болезни (поскольку риск образования мочевых камней при приеме пробенецида или бензбромарона составляет от 9% до 11%). Чтобы снизить риск образования мочевых камней, руководство рекомендует контролировать количество мочевой кислоты перед началом лечения и противопоказания к приему препаратов для выведения мочевой кислоты при повышенном уровне мочевой кислоты, что свидетельствует о повышенном производстве мочевой кислоты. Во время терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, следует увеличить потребление жидкости и подщелачивать мочу (цитрат калия). Руководство рекомендует начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, во время острого приступа подагры после начала эффективной противовоспалительной терапии. Это отличается от предыдущих рекомендаций, которые рекомендовали начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, через 2 недели после исчезновения симптомов острого артрита. Для пациентов с длительно не проходящими симптомами подагрического артрита или подагрическими камнями рекомендуется более низкая доза ингибитора ксантиноксидазы, обычно <5 мг/дл. Для пациентов, у которых после лечения мочевая кислота в крови не достигает целевого уровня или признаки и симптомы подагры не контролируются, руководство рекомендует увеличить дозу ингибитора ксантиноксидазы, см. инструкцию к препарату. до максимальной дозы, которую может переносить пациент. Если один ингибитор ксантиноксидазы неэффективен или не переносится, можно использовать другой ингибитор ксантиноксидазы или комбинацию препаратов для выведения мочевой кислоты - пропофол, фенофибрат или клоксацин. В настоящем руководстве фенофибрат и коксартан используются в лечении рефрактерной подагры как препараты с экскреторным действием мочевой кислоты. Пациенты с тяжелой подагрой, которые не реагируют на пероральные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, или не переносят их, могут лечиться полиэтиленгликолизированной рекомбинантной оксидазой мочевой кислоты. 2. Лечение острого подагрического артрита и профилактика рецидивов Вторая часть руководства посвящена лечению и профилактике острой подагры. Руководство рекомендует, что острый подагрический артрит необходимо лечить медикаментозно и что лечение в идеале должно быть начато в течение 24 часов после начала заболевания, чем раньше начато лечение, тем лучше исход, и что уже начатая терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, должна быть продолжена во время острого подагрического приступа. Обучение пациентов включает не только диету и избегание любых провоцирующих факторов, но и оперативное купирование острых приступов подагры, чтобы пациенты знали, что подагра вызвана высоким содержанием мочевой кислоты в крови и что "излечение" подагры возможно только при снижении содержания мочевой кислоты в крови. Выбор препарата для лечения острого подагрического артрита определяется степенью боли в суставах и количеством вовлеченных суставов. При слабой или умеренной боли, затрагивающей один или несколько мелких суставов и один или два крупных сустава, рекомендуются только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), системные глюкокортикоиды и пероральный колхицин; при сильной боли, затрагивающей ≥4 суставов и 1 или 2 крупных сустава, рекомендуется комбинированная терапия. В руководстве не отдается предпочтение 3 классам препаратов и рекомендуется, чтобы врачи рассматривали выбор препарата на основе сочетания предпочтений пациента, ответа на предыдущее лечение и сопутствующих заболеваний. Лечение НПВС подчеркивает адекватные дозы для полного курса (до полной ремиссии острого подагрического артрита), с уменьшением доз для пациентов с сопутствующими заболеваниями и печеночной или почечной недостаточностью. Лечение колхицином может быть выбрано, если пациент не принимает профилактику колхицином во время приступа подагры, или если, несмотря на профилактику колхицином, нагрузочная доза колхицина не используется при остром подагрическом артрите в течение 14 дней. Нагрузочная доза составляет 1,2 мг (0,6 мг на таблетку) или 1,0 мг (0,5 мг на таблетку), затем 0,6 мг (или 0,5 мг) через 1 ч. Через 12 ч следует 0,6 мг, принимаемых от 1 до 2 раз в день, или 0,5 мг, принимаемых 3 раза в день до полной ремиссии подагры. Если пациент получает профилактическое лечение колхицином и использовал нагрузочную дозу колхицина в течение 14 дней, колхицин больше не подходит для данного эпизода и выбираются НПВС или глюкокортикоиды. Колхицин следует применять в течение 36 ч от начала заболевания, при его назначении следует обращать внимание на лекарственные взаимодействия, а для особых случаев рекомендуется обратиться к инструкции к препарату. Что касается системных и местных глюкокортикостероидов, руководство рекомендует сначала оценить количество вовлеченных суставов и назначить пероральный преднизон в дозе 0,5 мг/кг/день/кг в течение 5-10 дней с немедленным прекращением приема, или 0,5 мг/кг/день/кг в течение 2-5 дней с последующим постепенным снижением дозы и прекращением приема на 7-10 день. Метилпреднизолон также является одним из вариантов. Если в процесс вовлечены 1 или 2 крупных сустава, то возможен вариант внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов в дозе, определяемой размером вовлеченного сустава, в сочетании с пероральными глюкокортикоидами, НПВС или колхицином. Руководство рекомендует однократную внутримышечную инъекцию третиноина 60 мг с последующим пероральным приемом преднизона или преднизолона в качестве альтернативного варианта. Подкожное введение адренокортикотропного гормона (АКТГ) только внутримышечно для лечения подагрического артрита и у пациентов, способных принимать пероральные препараты, не было единогласно согласовано в руководстве. У пациентов с тяжелыми острыми приступами подагры руководство рекомендует использовать комбинированную терапию, включающую НПВС + колхицин, пероральные глюкокортикоиды + колхицин, внутрисуставные глюкокортикоиды + колхицин или НПВС или пероральные глюкокортикоиды. Пациенты с острыми приступами подагры (определяемыми как <20% улучшение по шкале VAS в течение 24 часов после начала лечения препаратом или <50% улучшение по шкале VAS в течение ≥24 часов после начала лечения), которые не реагируют адекватно на первоначальное лечение, должны быть пересмотрены для установления диагноза подагры и рассмотрено лечение с переходом на другой препарат или ингибитор IL-1 (анакинра 100 мг подкожно один раз в день в течение 3 дней), или или канакинумаб 150 мг подкожно. В настоящее время нет показаний к применению этих двух биологических препаратов при подагре. Руководство рекомендует постящимся пациентам с 1 или 2 вовлеченными суставами предпочесть внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов в дозе, определяемой размером сустава. Руководство рекомендует также внутримышечно или внутривенно метилпреднизолон в начальной дозе 0,5-2 мг/кг или подкожно АКТГ 25-40 МЕ. После начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, и увеличения частоты острых приступов подагры предпочтительным препаратом для профилактики рецидивов является колхицин в дозе 0,5 или 0,6 мг один или два раза в день при наличии умеренного или тяжелого нарушения функции почек или лекарственных взаимодействий. В дальнейшем доза уменьшается. Небольшие дозы НПВС в сочетании с ингибиторами протонной помпы или другими средствами, подавляющими язвенную болезнь, также могут быть использованы в качестве первой линии. Для пациентов с непереносимостью колхицина и НПВС, при наличии противопоказаний или их неэффективности руководство рекомендует низкие дозы преднизона или преднизолона (10 мг/сут) для профилактики вспышек подагры. Продолжительность лечения: Руководство рекомендует: (1) не менее 6 месяцев; (2) 3 месяца после достижения целевых значений мочевой кислоты у пациентов без камней при подагре при физикальном обследовании; и (3) 6 месяцев после исчезновения камней при подагре при физикальном обследовании и достижения целевых значений мочевой кислоты у пациентов с ранее существовавшими камнями при подагре.