Лечение неожиданно обнаруженного рака желчного пузыря Полная резекция настоятельно рекомендуется при неожиданно обнаруженном раке желчного пузыря, который после обследования, включая лапароскопию, показывает резектабельную стадию T1b (инвазия в мышечный слой) или больше. Пациентам со стадией T1a (инвазия в пластинчатый слой), которые уже перенесли полную холецистэктомию, повторная резекция не помогает и нуждается только в продолжении наблюдения. В случае неожиданного интраоперационного обнаружения рака желчного пузыря во время операции следует провести одновременную оценку стадирования и принять решение о выполнении расширенной холецистэктомии (тотальная гепатэктомия + лимфатическая диссекция с ± резекцией желчного протока) на основании резектабельности, а также мнения врача. Лечение резектабельных опухолей Полная хирургическая резекция является единственным возможным лечебным методом. Холецистэктомия включает расширенную холецистэктомию, в том числе тотальную гепатэктомию и лимфатическое дренирование (хиларная, гепатогастральная связка, ретродуоденальная) с резекцией желчных протоков или без нее. Большая резекция печени, включающая хвостовую лобэктомию, например, расширенная резекция правой доли с резекцией гилары, улучшила резектабельность и частоту излечения холангиокарциномы гилары 3 и 4 стадии и увеличила 5-летнюю выживаемость пациентов. Предоперационная трансартериальная или венозная эмболизация увеличила объем остаточной печени у пациентов с ожидаемым послеоперационным остаточным объемом <25% и может уменьшить послеоперационную дисфункцию печени. Показания к дренированию желчных путей должны систематически обсуждаться до операции с опытным хирургом. Даже если пациенты получают агрессивное хирургическое лечение, 5-летняя выживаемость составляет всего 5-10% при раке желчного пузыря и 10-40% при раке желчных протоков. Адъювантная терапия плюс химиотерапия с 5-ФУ может дать небольшое преимущество в выживаемости после операции для пациентов с нерадикальным раком желчного пузыря. Послеоперационное лечение нерадикальной резекции рака желчных протоков остается противоречивым и включает как поддерживающую терапию, так и паллиативную химиотерапию и/или лучевую терапию. Местная адъювантная терапия должна быть рассмотрена в связи с 52%-ной частотой местных рецидивов после операции по поводу опухолей желчного пузыря и желчевыводящих путей. Ретроспективные исследования показывают, что адъювантная и, в последнее время, неоадъювантная химиотерапия может обеспечить преимущество в выживании при опухолях желчного пузыря и желчевыводящих путей, а послеоперационная лучевая терапия может рассматриваться как вариант. 5-Fu наиболее часто используется в радиотерапии холангиокарциномы, а гемцитабин в комбинации с оксалиплатином или без него может использоваться в радиотерапии этого заболевания. Лечение нерезектабельных опухолей Ослабление желтухи может быть достигнуто эндоскопическим или чрескожным билиарным стентированием или желчно-кишечным шунтированием. Экстренное дренирование желчных путей и антибиотики широкого спектра действия необходимы пациентам с обструктивной желтухой, вызвавшей холецистит. Исследования показали, что паллиативная химиотерапия увеличивает время выживания и качество жизни у пациентов с распространенным раком, но общая польза химиотерапии для выживания еще не ясна, а терапия гемцитабином в сочетании с цисплатином может иметь значительное преимущество в выживании. Оксалиплатин может быть вариантом комбинированной терапии гемцитабином в случаях непереносимости цисплатина, и несколько исследований II фазы продемонстрировали противоопухолевую активность и хорошую переносимость гемцитабина в комбинации с оксалиплатином. 5-Fu или монотерапию гемцитабином следует назначать в тех случаях, когда нет возможности использовать гемцитабин в комбинации с цисплатином или оксалиплатином. Ограничивающей токсичностью цисплатина может быть почечная или нейротоксичность, подавление костного мозга или ототоксичность, в то время как сенсорная нейропатия может ограничить применение оксалиплатина. Биологический препарат эрлотиниб показал клиническую активность в исследовании II фазы с бевацизумабом, ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и ингибитором фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Поскольку у пациентов с этим заболеванием редко наблюдаются побочные эффекты 3-4 класса, бевацизумаб в комбинации с эрлотинибом может стать вариантом цитостатической терапии. Одновременная лучевая терапия является дополнительным вариантом лечения. После многих лет радиотерапии на основе 5-Fu, гемцитабина и оксалиплатина была показана целесообразность комбинированной химиотерапии (см. адъювантная терапия). Высокодозная лучевая терапия иридием-19 может улучшить местный контроль заболевания по сравнению с 3-D конформной лучевой терапией, а акцентированная лучевая терапия (IMRT) недавно показала возможность увеличения безопасной дозы до более высоких уровней, и более поздние испытания проверят эффективность этого подхода. Неоадъювантная терапия не является рутинным методом лечения опухолей желчевыводящих путей. Однако хирургическая резекция должна рассматриваться, если при повторном стадировании у пациентов с местнораспространенным раком выявляются потенциально резектабельные опухоли.