В нормальных условиях стабильность колена поддерживается окружающими костными структурами, связками, капсулой сустава и мышечной тканью. Гиперэкстензия колена встречается у постинсультных гемиплегиков и вызвана недостатком мышечной силы в пораженной нижней конечности, снижением баланса и координации, возникновением примитивных паттернов движений и неправильных паттернов упражнений, и ее трудно исправить, как только она возникла.
Гиперэкстензия колена — частое явление в реабилитации, особенно у пациентов на этапе послеоперационной реабилитации в обществе. Поскольку такая плохая походка влияет на способность пациента ходить, гиперэкстензию необходимо устранить, чтобы улучшить качество жизни пациентов, перенесших инсульт.
Гиперэкстензия колена, также известная как дорсифлексия колена или деформация дорсифлексии колена, — это явление, при котором пораженная нижняя конечность гиперэкстензируется (угол разгибания колена более 5°) во время фазы опоры при ходьбе или стоянии, при этом вес тела смещается назад, пораженный тазобедренный сустав гиперэкстензируется, а тело наклоняется назад.
1. причины постинсультной гиперэкстензии коленного сустава
Принято считать, что постинсультное разгибание колена является результатом слабой силы четырехглавой мышцы, которая не может полностью выдержать вес; слабости мышц-сгибателей, которые не могут поддерживать нормальный угол сгибания коленного сустава в период опоры; спазма четырехглавой мышцы, который препятствует слабому сгибанию коленного сустава и т.д. Методы.
1.1. Слабая сила мышц квадрицепса, недостаточная для поддержания веса При стоянии или ходьбе из-за неустойчивости пораженной ноги при разгибании колена в фазе опоры пациенты часто компенсируют это наклоном вперед верхней части тела, чтобы вес тела достиг передней части коленного сустава и пассивно выпрямил коленный сустав для повышения его устойчивости, что затем приводит к возникновению гиперэкстензии колена.
1.2. Слабость сгибателей колена (N-образный шнур). Неспособность поддерживать легкое сгибание колена от 0° до 15° во время фазы торможения.
1.3. наличие высокой степени спазма четырехглавой мышцы, вызывающего гиперэкстензию коленного сустава и невозможность его активного сгибания, в сочетании со слабостью дорсифлексии голеностопного сустава или опущением стопы из-за спазма гастрокнемиальной мышцы, что вынуждает к гемиплегической походке в пораженной конечности.
Проприоцептивные нервные импульсы от опорно-двигательного аппарата и сухожилий вокруг колена передаются в спинной мозг по Ⅰa-волокнам, которые непосредственно возбуждают двигательные нейроны мышц и подавляют активность мышц-антагонистов через активность тормозных интернейронов, так что активные мышцы и мышцы-антагонисты взаимодействуют и сдерживают друг друга для выполнения скоординированных движений. Когда пораженная конечность нарушена из-за проприоцептивного дефицита, пациент не может точно осознать положение пораженного колена и не может подавить чрезмерный тонус мышц квадрицепса, что приводит к дисфункции в координации сгибания и разгибания колена и гиперэкстензии.
В литературе нет четких данных о природе гиперэкстензии колена.
2. программа тренировок для постинсультной гиперэкстензии коленного сустава
2.1. Тренировка силы мышц с сопротивлением
2.1.1. Ранняя сепарация и тренировки с сопротивлением Поскольку гиперэкстензию колена трудно исправить после ее возникновения, особенно важна профилактика. Для пациентов в течение 3 недель после инсульта реабилитация нижних конечностей проводилась постепенно и рано с помощью разделительных и резистивных тренировок, включая нормальную установку положения, разгибание бедра, сгибание колена, перенос веса пораженной конечности и контроль сгибания колена от 0° до 15°, с интенсивностью тренировок 1 раз/день, 40-60 мин/раз, 5 раз/неделю, общей продолжительностью 6 месяцев. Результаты показали, что частота возникновения гиперэкстензии колена была значительно ниже в группе реабилитации, чем в контрольной группе без реабилитации (p<0,01), а частота лечения была значительно выше, чем в контрольной группе (p<0,05). Для пациентов с инсультом продолжительностью менее 2 недель, с мышечной силой нижних конечностей <2 и неспособных стоять, реабилитационная группа проходила раннюю тренировку стабильности колена (включая тренировку нижних конечностей на пораженной стороне для содействия глубокому сенсорному восстановлению, такую как дистракция и компрессия коленного сустава, а также тренировку для укрепления четырехглавой мышцы, N-флексора и передней большеберцовой мышцы, вместе со среднечастотной электротерапией), а затем тренировку стояния после того, как мышечная сила нижних конечностей на пораженной стороне достигла уровня 3. После 3 месяцев лечения частота возникновения гиперэкстензии колена в реабилитационной группе была значительно ниже, чем в контрольной группе, которая проходила только обычные тренировки. 2.1.2. Тренировка сопротивления мышц пуповины Для пациентов, которые могут самостоятельно ходить после инсульта и имеют нестабильность колена без сенсорных когнитивных нарушений, проводилась тренировка максимального центростремительного изотонического сгибания колена и конечного изометрического сопротивления мышц пуповины с подавлением спастичности мышц верхней конечности и туловища, каждое сопротивление длилось 10 с, с интервалом 30 с между каждыми двумя упражнениями, повторялось в течение 20 мин, один раз в день, вместе с ЭМГ терапией с биологической обратной связью. Курс лечения составил 60 дней. Тест на изометрическую мышечную силу показал, что соотношение силы мышц сгибания и разгибания колена на пораженной стороне было значительно выше при всех угловых скоростях, чем до лечения, т.е. сила мышц N-образного пучка увеличилась, и стабильность колена улучшилась. 2.1.3. Укрепление передней большеберцовой мышцы Используется биологическая обратная связь, позволяющая пациенту активно выполнять тренировку дорсифлексии голеностопного сустава, а с помощью визуальной обратной связи пациента заставляют постоянно работать над повышением порога для достижения эффекта активного упражнения. Если биологическая обратная связь недоступна, можно использовать среднечастотную электростимуляцию для стимуляции передней большеберцовой мышцы и увеличения тренировок с отягощением. 2.2. Иглоукалывание 2.2.1. Метод полета милли-иглы Возьмите милли-иглу диаметром 50 мм и уколите ею по диагонали в точки Янлинцюань, Фу Хуан, Вэй Чжун и Чэн Шань, выполняя иглоукалывание в течение двух минут в каждой точке один раз в день в течение 15 дней, с 3-дневным отдыхом, всего 2 курса лечения. Как показано на электромиографическом H-рефлексе, после лечения с использованием метода полета милли-иглы амплитуда волны вспышек спазма гиперэкстензии колена уменьшилась, продолжительность сократилась, частота вспышек значительно уменьшилась, а латентность уменьшилась, и разница была очень значительной по сравнению с тем, что было до лечения. 2.2.2, иглоукалывание с реабилитационной технологией лечения Возьмите 30 игл калибра 1,5 дюйма из нержавеющей стали, выберите Liangqiu, Blood Sea, Foot Sanli и Yanglingquan, все прямые колющие; средний икроножный нос вверх косые колющие, плоские тонизирующие и плоские диарейные техники. После получения ци подключали электроакупунктурный прибор G6805, выбирали редкие и плотные волны, уровень мощности был настолько высок, насколько мог терпеть пациент, иглы оставляли на 1 ч, 1 раз/день, 10-кратный курс лечения, вместе с реабилитационными тренировками, сосредоточенными на контроле сгибания колена в диапазоне от 0° до 15°. Результаты показали, что общая эффективность лечения гиперэкстензии колена составила 98% у 52 пациентов, перенесших инсульт. 2.3. Ортезы нижних конечностей Формирование гиперэкстензии колена в основном можно предотвратить после ранней формальной реабилитации, если после инсульта нет тяжелых глубоких сенсорных нарушений колена. После формирования и после неудовлетворительной реабилитации были зарегистрированы случаи, когда приходилось использовать ортезы. Было предложено использовать длинные ортезы нижних конечностей для контроля угла коленного и голеностопного суставов, при этом коленный шарнир удерживает колено в положении легкого сгибания от 10° до 20°, чтобы препятствовать гиперэкстензии колена; также было предложено использовать длинные ортезы нижних конечностей на ранней стадии гемиплегии, чтобы способствовать постуральной реакции с самого начала, предотвратить атрофию мышц и укрепить мышцы здоровой нижней конечности. Общепризнано, что использование АФО, предотвращающего плантарфлексию голеностопного сустава, эффективно для предотвращения гиперэкстензии колена, когда пациент с инсультом стоит. 2.4. При дефиците проприоцепции у пациентов, перенесших инсульт, для содействия восстановлению предпочтительны ранняя дистракция суставов и компрессия; если проприоцепция утрачена, терапевты могут усилить функциональную тренировку походки или компенсировать ее с помощью визуальной и слуховой компенсации, например, устройства биологической обратной связи с индикатором нагрузки на конечность, который подсказывает пациенту, когда стопа касается земли, предоставляя информацию о силе сокращения мышц во время интенсивной тренировки. Гиперэкстензия колена серьезно влияет на способность пациентов, перенесших инсульт, ходить и является проблемой, которую необходимо решить для улучшения качества их жизни. В настоящее время исследования постинсультной гиперэкстензии коленного сустава не содержат четких сведений о ее основных причинах. Из имеющихся резюме можно сделать вывод, что причины постинсультной гиперэкстензии коленного сустава можно разделить на слабость мышц нижних конечностей, примитивные двигательные паттерны, дефицит проприоцепции нижних конечностей и дефицит проприоцепции выше лодыжки, при этом особенно выделяются слабые четырехглавые мышцы. Большинство целевых реабилитационных методов поддерживают постепенный подход, с ранним содействием отсоединению и восстановлением проприоцепции, с последующим обучением стоянию и ходьбе, когда сила мышц нижней конечности становится достаточной для поддержания веса и происходит движение отсоединения нижней конечности. Если у пациента уже развилась гиперэкстензия колена и она не улучшается в процессе реабилитации, для коррекции походки может быть подобран соответствующий ортез нижней конечности.