В настоящее время считается, что диагностические критерии 1984 года имеют три основные проблемы.
(1) Требование рентгенологических изменений в критериях делает невозможным постановку диагноза у пациентов на ранней стадии (с симптомами в области среднего крестцового сустава, но без рентгенологических изменений крестцово-подвздошного сустава).
(2) В клинической практике трудно точно отличить рентгенологические изменения крестцово-подвздошного сустава I и II степени. Согласно диагностическим критериям, различие между рентгенографическими изменениями I и II степени является важным вопросом «все» или «ни одного». Эти критерии трудно применять на практике, и существует риск неправильной классификации примерно у 20% пациентов.
(3) Определение подвижности грудной клетки и позвоночника не чувствительно к пациентам с ранней стадией заболевания (пациенты с ограниченной подвижностью грудной клетки и позвоночника более склонны к поздней стадии заболевания).
Кроме того, критерии не фокусируются на HLA-B27 и пересматривают роль острого ирита в диагностике, а также плохо дифференцируют недифференцированные спондилоартропатии.
Проблемы ранней диагностики СпА
В последние годы исследования СПА поставили под сомнение его первоначальные диагностические критерии.
Продолжительность заболевания определяет наличие или отсутствие рентгенографических изменений у пациентов со СПА Клинические исследования показали, что от появления симптомов ИБП до появления рентгенографических изменений проходит не менее 5-10 лет и что частота позитивности положительно коррелирует с продолжительностью заболевания. Поэтому время или длительность заболевания является ключевым фактором в наличии или отсутствии рентгенологических изменений у пациентов со СПА.
Исследования показали, что магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить воспалительные проявления (субхондральный отек костного мозга) у пациентов без значительных рентгенологических изменений крестцово-подвздошного сустава; если МРТ показывает крестцово-подвздошный сустав ≥ степени II, то положительная прогностическая ценность для простой рентгенограммы, показывающей крестцово-подвздошный сустав ≥ степени II через 3 года, составляет 60%, с чувствительностью и специфичностью 85% и 47% соответственно. Поэтому способ обследования является еще одним ключевым фактором в выявлении воспаления крестцово-подвздошного сустава.
Клиническое значение изменений крестцово-подвздошных суставов Хотя изменения крестцово-подвздошных суставов имеют большое значение в диагностике заболевания, исследования показали, что нет значительной корреляции между жизнью пациента, активностью заболевания, уровнем ночных болей, потребностью в лечении и ответом на лечение и наличием или отсутствием рентгенологических изменений крестцово-подвздошных суставов.
По мере повышения осведомленности о ранних стадиях заболевания Европейская группа по изучению спондилоартропатии (ESSG) и Amor в 1990-х годах ввели собственные диагностические критерии.
Однако ни один из этих критериев не применим для ранней диагностики СпА по следующим причинам.
(1) Они не применяются к пациентам без рентгенографических изменений крестцово-подвздошного сустава;
(2) Чувствительность и специфичность критериев ESSG для диагностики СпА составляет 86% и 87% соответственно, но чувствительность для ранних случаев составляет только 66%;
(3) Использование магнитно-резонансной томографии не включено;
(4) Отсутствие клинических признаков, позволяющих дифференцировать мезиальный и периферический АС.
В настоящее время считается, что наличие рентгенологических изменений крестцово-подвздошного сустава является результатом хронических, длительно протекающих воспалительных изменений при данном заболевании и является маркером тяжести заболевания, а не прогрессирующих воспалительных изменений, и поэтому не должно быть обязательным условием для диагностики заболевания. Поэтому пациентов с симптомами медиального сустава следует рассматривать как имеющих тот же тип заболевания, что и AS, независимо от наличия или отсутствия рентгенографических изменений крестцово-подвздошного сустава. Эта концепция схожа с концепцией раннего ревматоидного артрита (РА) (где визуализируемые изменения являются индикатором тяжести РА, а не требованием для постановки диагноза), и она также облегчает трудности и давление на клиницистов при оценке рентгенологических изменений крестцово-подвздошных сочленений.
Субклиническая картина СпА
Согласно критериям 1984 года, существует четыре клинических сценария, при которых пациенту с ПБП может быть поставлен диагноз АС в момент первой презентации на основании времени появления рентгенографических крестцово-подвздошных изменений. Диагноз подтверждается при первом посещении в 10-30% случаев; диагноз подтверждается через 5 лет наблюдения с рентгеновскими изменениями крестцово-подвздошных сочленений в 50%-70% случаев; диагноз подтверждается через 10 лет наблюдения с рентгеновскими изменениями крестцово-подвздошных сочленений в 15%-25% случаев; и диагноз подтверждается через 15 лет наблюдения без рентгеновских изменений крестцово-подвздошных сочленений в 10%-15% случаев.
Кроме того, необходимо отметить следующее: во-первых, хроническая боль в спине является распространенным симптомом среди населения в целом, а причины ее возникновения разнообразны. Исследования показали, что хроническая боль в спине, связанная со СПА, с рентгенологическими изменениями крестцово-подвздошных сочленений или без них, составляет лишь 5% от общего числа хронических болей в спине.
Во-вторых, хотя типичная IBP важна для диагностики AS и является основным ориентиром и отправной точкой для большинства диагностических критериев, она присутствует только у 70%-80% пациентов с AS. Кроме того, IBP также наблюдается у 20%-25% пациентов с механической болью в пояснице (боль, связанная с позвоночником).
Наконец, не существует общепринятых критериев для ранней диагностики СпА без рентгенографических изменений крестцово-подвздошного сустава.
Исходя из этого анализа, одного только IBP недостаточно для диагностики СПА, и необходимо разработать новый набор диагностических критериев, включающий пациентов с ранним и не IBP СПА.
Идеальные критерии классификации раннего СпА должны включать не менее трех-четырех данных для достижения хорошей специфичности, удовлетворять диагностические потребности, включать все соответствующие данные (включая МРТ), отражать полную картину заболевания (дорадиологические изменения, радиологические изменения) и различные веса соответствующих данных.
Новые критерии для ранней диагностики
В 2009 году Международная целевая группа по оценке спондилоартрита (ASAS) предложила многогранный подход к диагностике (см. страницы A8 и A9 настоящего отчета от 19 ноября 2009 года), разделив пациентов на несколько путей поступления: с аномалиями визуализации плюс один или более признаков СПА; с тремя или более признаками СПА; с ИБП плюс два или более признаков СПА; или с HLA- признаками. B27 положительный, добавьте 2 или более признаков SpA. Среди аномалий визуализации, в дополнение к первоначальным двусторонним крестцово-подвздошным суставам II класса или односторонним рентгеновским аномалиям III класса или выше, были добавлены воспалительные изменения крестцово-подвздошного сустава на МРТ, что повысило диагностическую чувствительность с 66% до 83%.
Критерии продолжают традиционную концепцию СпА с ИБП и изменениями визуализации крестцово-подвздошного сочленения, одновременно подчеркивая особую популяцию раннего СпА с HLA-B27(+) и признаками только СпА, что соответствует более широкому, сложному и разнообразному клиническому применению.
Приведенные выше критерии придают значение пациентам с острым передним увеитом и/или HLA-B27(+). Хотя острый передний увеит имеет множество этиологий, половина из них связана с ревматическими заболеваниями; значительное число пациентов с острым передним увеитом, связанным с HAL-B27, в свою очередь связаны со СПА. Поэтому в клинической практике, если вышеуказанные множественные диагностические пути и условия могут рассматриваться вместе и использоваться отдельно или в комбинации у разных пациентов, в зависимости от конкретной ситуации пациента, можно было бы значительно улучшить качество лечения. Частота диагностики СпА с различными клиническими проявлениями.