Наиболее часто встречаются злокачественные лимфомы, происходящие из лимфатических узлов, но могут возникать во внелимфоузловой лимфоретикулярной ткани и в любом органе. Биология злокачественных лимфом экстралимфатических узлов в основном сходна с биологией лимфом внутрилимфатических узлов, но преобладают неходжкинские лимфомы, а болезнь Ходжкина встречается редко. Пищеварительный тракт является распространенным местом возникновения экстранодальных лимфом, но лимфомы, возникающие в костях, встречаются редко. Согласно статистическим данным за 1973-1975 годы, первичные злокачественные лимфомы костей составляли только 4,8% экстранодальных лимфом в США. В 1901 году Виланд впервые описал проявления этой опухоли; в 1932 году Оберлинг и др. назвали ее ретикулоцитарной саркомой, чтобы отличить от саркомы Юинга; в 1939 году Паркер и др. впервые сообщили о 17 случаях ретикулоцитарной саркомы кости, установив диагноз этой опухоли с клиникопатологической точки зрения. В 1993 году гистологическая классификация ВОЗ опухолей костей стала называться злокачественной лимфомой кости. Злокачественная лимфома кости составляет 4,4% злокачественных опухолей костей и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Критерии диагностики Когда злокачественная лимфома возникает в костной ткани, необходимо приложить все усилия, чтобы определить, является ли она первичной или вторичной. Критерии диагностики первичной злокачественной лимфомы кости следующие: (a) Первый (или даже единственный) очаг или симптом опухоли должен быть в кости, а диагноз злокачественной лимфомы должен быть поставлен путем патогистологического исследования (включая иммуногистохимию). В порядке очереди опухоль прогрессирует из первичной кости в прилегающие ткани или близлежащие лимфатические узлы, затем в печень, селезенку, костный мозг и, наконец, в периферическую кровь. Иммуногистохимическое исследование, положительное на общий антиген лейкоцитов (CD45), антитела к В-клеткам (CD20), антитела к Т-клеткам (CD45RO) и отрицательное на антитела к моноцитам (MAC387), позволяет исключить легко путаемые опухоли, такие как опухоль Юинга, мелкоклеточная остеосаркома, метастатическая нейробластома и мелкоклеточная недифференцированная карцинома, и патологический диагноз злокачественной лимфомы кости не вызывает сомнений. (b) Клинические и различные другие вспомогательные исследования не выявили первичной опухоли в других тканевых системах. (iii) Признаки и симптомы злокачественной лимфомы других локализаций появляются только через 6 месяцев после обнаружения разрушения кости. Если поражения костей, лимфатических узлов или/и мягких тканей сосуществуют, или если поражения лимфатических узлов и мягких тканей появляются в течение 6 месяцев после обнаружения поражений костей; если поражения костей появляются только после диагностики лимфомы первичного происхождения в лимфатических узлах или/и мягких тканях, все это должно быть клинически диагностировано как вторичная костная злокачественная лимфома, как костная инвазия злокачественной лимфомы. Принципы лечения Лимфома очень чувствительна к радиотерапии и химиотерапии, и большинство современного опыта согласны с тем, что принципы лечения должны быть в основном радиотерапия и химиотерапия, дополненные хирургией, но конкретный план лечения должен быть определен для каждого конкретного случая после постановки окончательного диагноза, в зависимости от того, является ли злокачественность высокой, умеренной или низкой, и является ли она солитарной или множественной. Местная радиотерапия в основном используется на ранних стадиях и при ограниченных поражениях, а также в качестве адъювантной терапии после операции, в основном рекомендуется в течение 4-5 недель, с высокими дозами (40-55 Гр) для первых и средними дозами (30-35 Гр) для вторых. Химиотерапия обычно используется при множественных поражениях, а при опухолях с большими мягкотканными массами и плохо определяемыми границами предоперационная химиотерапия может привести к более четким хирургическим границам и значительно снизить риск рецидива. Адъювантная химиотерапия после операции играет не менее важную роль в улучшении прогноза. Операция показана при патологических переломах, требующих восстановления стабильности, и при компрессионном параличе спинного мозга, требующем иссечения и декомпрессии. Схемами химиотерапии при первичной лимфоме костей являются COPP, CHOP, COMP и CHOA, в зависимости от иммунофенотипа и клинической стадии, а при Т-клеточном заболевании рекомендуются схемы на основе MTX, так как они склонны к рецидивам и должны проводиться в течение длительного периода — 15-32 месяцев. 1. I и II стадии инертной НХЛ: расширенная полевая радиотерапия (40-45 Гр); III и IV стадии: химиотерапия CHOP + локальная радиотерапия + терапия интерфероном. 2. агрессивные НХЛ I, IIА стадий: 4-6 циклов CHOP плюс радиотерапия на пораженное поле (30-40 Гр); IIA, IIB: 2-3 цикла химиотерапии с CHOP и местной радиотерапии (30-40 Гр), затем 2-3 цикла CHOP; III, IV стадий: 6-8 циклов химиотерапии CHOP плюс местная радиотерапия (30-40 Гр). 3. высокоагрессивные НХЛ: системная химиотерапия плюс локальная лучевая терапия или высокодозная химиотерапия при поддержке БМТ/ПБСКТ. Появляются новые схемы химиотерапии. Режимы химиотерапии первого поколения включают COP, CHOP, MOPP, HOP, CHOP-Bleo/BACOP и COMLA; режимы химиотерапии второго поколения включают COP-BLAM, ProMACE-MOPP, M-BACOD и m-BACOD; режимы химиотерапии третьего поколения включают COP-BLAM III Хотя схемы химиотерапии второго и третьего поколения были более интенсивными, чем схемы первого поколения, проспективное рандомизированное исследование 1 138 пациентов, проведенное Фишером и др. показало, что m-BACOD, ProMACE-CytaBOM Схема CHOP стала «золотым стандартом» лечения агрессивной неходжкинской лимфомы. Однако это говорит о том, что возможности применения обычных цитотоксических химиотерапевтических средств для дальнейшего улучшения клинических исходов при злокачественной лимфоме могут быть ограничены. Молекулярно-направленная терапия 1. Анти-CD20 антитело Meroval (IDEC-C2B8, Rituximab, Rituxan) CD20 экспрессируется почти во всех нормальных и злокачественных В-клетках, но не в стволовых клетках. Меровал — это химерное анти-CD20 моноклональное антитело человека-мыши, которое не вызывает образование анти-мышиных антител человека (HAMA) у человека. Его противоопухолевые механизмы: антителозависимое уничтожение клеток (ADCC), комплементзависимое уничтожение клеток (CDC), индукция апоптоза и хемосенсибилизация опухолевых клеток. В многоцентровом клиническом исследовании II фазы изучалась клиническая эффективность мелфалана у 166 пациентов с рецидивирующей, рефрактерной фолликулярной или трансформированной неходжкинской лимфомой. В результате общая ремиссия (ОР) составила 48%, полная ремиссия — 6%, а медиана времени до прогрессирования опухоли — 12 месяцев. У пациентов, прогрессировавших после эффективного первоначального лечения, уровень ремиссии оставался на уровне 40%, а среднее время до прогрессирования опухоли составляло 17 месяцев при повторном лечении мелфаланом. Это клиническое исследование привело к тому, что 26 ноября 1997 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило препарат Meroval для лечения CD20-положительной рецидивирующей или рефрактерной злокачественной или фолликулярной В-клеточной неходжкинской лимфомы низкой степени злокачественности, что сделало его первым моноклональным антителом, одобренным для лечения онкологии. 2.Нуклеотидное меченое антитело CD20 Нуклеотидное меченое антитело CD20 можно использовать, не полагаясь исключительно на CDC и ADCC, а в основном на радиационный киллинг опухолевых клеток. Он действует путем прямого контакта с соответствующим антигеном на поверхности опухолевых клеток in vivo и остается эффективным в опухолевой ткани с большим размером опухоли и плохим внутренним кровоснабжением. В отличие от однократного применения мелфалана, испускаемые бета-частицы могут проникать в несколько диаметров клеток, что позволяет уничтожать поверхностные антиген-модулированные опухолевые клетки путем «перекрестного огня». Эта особенность также позволяет ему убивать клетки с антиген-негативными мутациями, которые расположены глубоко в опухоли и где проникновение антител затруднено. Успех радиоиммунотерапии при неходжкинской лимфоме отчасти объясняется тем, что неходжкинская лимфома является радиочувствительной опухолью, а отчасти тем, что она преодолевает тот недостаток, что не все опухолевые клетки нагружены специфическим антигеном и не все опухолевые клетки могут быть достигнуты специфическими антителами. 19 февраля 2002 года Зевалин (ибритумомаб тиуксетан) стал первым препаратом радиоиммунотерапии, одобренным FDA для пациентов с рецидивирующей или рефрактерной злокачественной неходжкинской лимфомой низкой степени злокачественности. химически связанный с линкерным хелатором тиуксетан с образованием иммуноконъюгата. Он образует стабильные, конформационно строгие комплексы с 111In или 90Y. В клиническом рандомизированном контролируемом исследовании III фазы 143 пациента с устойчивой к химиотерапии фолликулярной или трансформированной неходжкинской лимфомой были рандомизированы на две группы, одна из которых получала 90Y-зевалин 0,4 мКи/кг после внутривенного введения препарата Меровал 250 мг/м2, а другая — только Меровал 375 мг/м2 внутривенно в течение четырех еженедельных циклов дозирования. Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера показал, что медиана продолжительности ремиссии составила 14,2 месяца в группе Зевалин и 12,1 месяца в группе Меровал. Медиана продолжительности ремиссии составила 14,2 месяца и 12,1 месяца (P = 0,6) в группах лечения Зевалин и Меровал, соответственно, а время до прогрессирования заболевания — 11,2 месяца и 10,1 месяца (P = 0,173), соответственно, а частота ремиссии менее 6 месяцев составила 64% и 47% (P = 0,030), соответственно. В 2003 году FDA одобрило препарат Bexxar (тозитумомаб и тозитумомаб, меченный йодом-131) для лечения монотерапией ритуксимабом рефрактерной, после химиотерапии рецидивирующей, CD20-положительной фолликулярной неходжкинской лимфомы (НХЛ) с трансформацией или без нее. bexxar был разработан компаниями GlaxoSmithKline и Corixa, Inc. Ltd. В многоцентровом клиническом исследовании III фазы оценивался один курс препарата Bexxar у 60 пациентов со злокачественной неходжкинской лимфомой низкой степени злокачественности или трансформированной злокачественной неходжкинской лимфомой низкой степени злокачественности, которые были химиорезистентны к предшествующей промежуточной химиотерапии. Все пациенты получили более двух режимов химиотерапии. Общая частота ремиссии у этих пациентов, получавших Bexxar, составила 65% (включая полную ремиссию 17%) по сравнению с общей частотой ремиссии 28% (включая полную ремиссию 3%) у пациентов, получавших предыдущий рациональный режим химиотерапии (LQC).