гипергликемия



Обзор

Концентрация глюкозы в крови выше нормы в течение длительного периода времени и может вызывать такие симптомы, как полиурия, полидипсия, потеря веса и т.д. Это обусловлено различными факторами, такими как наследственность, окружающая среда и т.д. Лечение включает обучение навыкам самоконтроля, диету, физические упражнения, прием лекарств и т.д.

Определение

Гипергликемия — это состояние, при котором концентрация глюкозы в крови хронически превышает норму, что определяется уровнем глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр) и 2-часовым постпрандиальным уровнем глюкозы более 7,8 ммоль/л. Когда уровень глюкозы в крови превышает почечный порог, уровень глюкозы в крови становится выше почечного порога.

Глюкозурия в моче возникает, когда уровень глюкозы в крови превышает почечный порог, равный 10 ммоль/л.

Гипергликемия чаще всего связана с сахарным диабетом — хроническим метаболическим заболеванием, характеризующимся нарушением обмена глюкозы, липидов и белков.

Типы

Физиологическая

Это нормальное явление, которое может быть вызвано эмоциональным возбуждением, диетой и т.д. Временная гипергликемия и глюкоза в моче появляются, а глюкоза в крови натощак в норме, что не нанесет явного ущерба организму.

Патологическая

Патологическая гипергликемия обычно наблюдается при нарушенном уровне глюкозы натощак (НФГ), нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарном диабете (СД).

И ИФГ, и ИГТ представляют собой промежуточное метаболическое состояние между нормальным гомеостазом глюкозы и диабетической гипергликемией, предрасполагающее к развитию сахарного диабета и являющееся фактором риска сердечно-сосудистой патологии.

Заболеваемость

Гипергликемия чаще всего ассоциируется с сахарным диабетом.

Сахарный диабет — распространенное и часто встречающееся заболевание, распространенность и частота которого в настоящее время резко возрастают.

Согласно статистике Международной диабетической федерации (IDF) за 2017 год: в мире насчитывается около 425 млн взрослых пациентов с сахарным диабетом, и ожидается, что к 2045 году их число может достичь 629 млн человек.

В последние годы значительно выросла распространенность диабета среди взрослых в Китае: около 114 млн больных диабетом занимают первое место в мире, причем заболеваемость диабетом становится все более молодой, а распространенность среди сельского населения быстро растет.

Причины

Гипергликемия в основном обусловлена абсолютной или относительной недостаточностью или низкой утилизацией инсулина организмом. Обычно она вызывается абсолютной инсулиновой недостаточностью, относительной инсулиновой недостаточностью и дисрегуляцией секреции гормона-антагониста инсулина.

Причины

Генетические факторы

Генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии нарушений секреции инсулина, а некоторые связанные с ней генетические мутации могут способствовать или усугублять процесс аутоиммунного повреждения B-клеток панкреатического островка.

Вирусные инфекции

Такие инфекции, как вирус Коксаки B4, цитомегаловирус, вирус паротита, вирус гепатита и вирус краснухи, ассоциируются с повреждением островковых В-клеток.

Химическое повреждение

Такие препараты, как тетрациклин, стрептомицин, пентамидин и т.д., оказывают прямое токсическое действие на островковые клетки, что может приводить к снижению количества островковых В-клеток.

Эндокринные факторы

Аномальная секреция глюкагона, адреналина, глюкокортикоидов и гормона роста приводит к повышению уровня глюкозы в крови.

Наиболее важным из них является глюкагон, который является ключевым регуляторным гормоном для поддержания гомеостаза глюкозы в крови.

Другие факторы

Заболевания печени: цирроз, острый и хронический гепатит, жировая дистрофия печени и т.д. могут вызывать нарушение толерантности к глюкозе и повышение уровня глюкозы в крови.

Заболевания почек: уремия, гломерулосклероз и другие тяжелые нарушения функции почек могут вызывать гипергликемию.

Стрессовые состояния: наблюдаются при тяжелых хирургических операциях, серьезных инфекциях, обширных травмах, ожогах, кровоизлияниях, шоке и т.д.

Эндокринные заболевания: акромегалия, феохромоцитома, гипертиреоз, синдром Кушинга и др.

Гестация (беременность): плацента может вырабатывать эстроген, прогестерон, пролактин, плацентарный гормон роста и многие другие гормоны, антагонизирующие инсулин во время беременности, а также выделять инсулиназу, которая ускоряет распад инсулина и вызывает повышение уровня глюкозы в крови.

Лекарственные препараты: рекомбинантный гормон роста человека, антипсихотические препараты, такролимус и др. могут вызывать гипергликемию.

Физиологические факторы: прием высококалорийной пищи, интенсивная физическая нагрузка и т.д. также могут вызывать преходящую гипергликемию.

Избыточное поступление глюкозы: это наиболее частая причина неонатальной гипергликемии.

Симптомы

Нарушение уровня глюкозы натощак и нарушение толерантности к глюкозе могут привести к гипергликемии, при этом симптомы часто не очевидны. Сахарный диабет может протекать по схеме «три больше и один меньше».

Ранние симптомы

Ранние симптомы часто протекают бессимптомно, и у большинства пациентов при физикальном обследовании обнаруживается повышенное содержание глюкозы в крови.

Основные симптомы

«Три больше и один меньше»

являются полиурия, полидипсия, полифагия и потеря веса; обычно наблюдаются у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа.

Это связано с осмотическим диурезом, вызванным повышением уровня глюкозы в крови, что приводит к увеличению выделения мочи.

Полиурия приводит к потере воды, пациент испытывает жажду и пьет больше.

Неспособность организма утилизировать глюкозу и повышенное потребление белков и жиров вызывают вялость, утомляемость и потерю веса.

Чтобы восполнить запасы сахара и поддержать активность организма, пациент часто испытывает чувство голода и переедает.

Зуд кожи

Вследствие гипергликемии и периферической нейропатии, приводящей к сухости кожи и нарушениям чувствительности, может возникать кожный зуд.

У женщин может наблюдаться вульварный зуд, обусловленный местным раздражением кожи глюкозой, выделяемой с мочой.

Другие симптомы

Боли и онемение конечностей, люмбаго, снижение либидо, импотенция и бесплодие, нарушения менструального цикла, запоры, нечеткость зрения.

Осложнения

Инфекционные заболевания

Например, пиелонефрит: возможны такие симптомы, как боль в спине, учащение и ургентность мочеиспускания.

Гнойные инфекции кожи (фурункулы, карбункулы): возможно локальное покраснение и отек кожи, боль, повышение температуры кожи.

Диабетический кетоацидоз

Симптомы «три больше и один меньше» на первой стадии усугубляются.

Затем появляются усталость, тошнота, рвота, глубокое и учащенное дыхание, экспираторное дыхание пахнет гнилыми яблоками; в поздней стадии — сильная потеря воды.

В тяжелых случаях возможны потеря сознания и кома.

Гипертонический гипергликемический синдром

Начинается с полиурии, полидипсии, потери аппетита; постепенно развивается тяжелая дегидратация и нервно-психическая симптоматика, сопровождающаяся отсутствием реакции, раздражительностью или безразличием, сонливостью и постепенным переходом в кому; в поздней стадии моча практически не выделяется.

Хронические осложнения

Важнейшим следствием длительной гипергликемии является развитие системной микроартериальной васкулопатии, которая может приводить к поражению соответствующих органов.

К распространенным из них относятся диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая нейропатия и диабетическая стопа.

При этом могут возникать такие симптомы, как пенистая моча, снижение зрения, чувство сдавленности в груди, боль в груди, сердцебиение, зуд, потеря чувствительности кожи, склонность к инфекциям стоп.

Консультация

Кафедра медицины

Эндокринология

При появлении следующих симптомов рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Глюкоза крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л, 2-часовая постпрандиальная глюкоза крови ≥ 7,8 ммоль/л при физикальном обследовании.

Такие симптомы, как обильное питье, обильное мочеиспускание, избыточное питание и потеря веса.

Отделение неотложной помощи

Немедленная консультация рекомендуется при возникновении таких неотложных состояний, как тошнота, рвота, глубокое и учащенное дыхание, экспираторное дыхание с запахом гнилых яблок, отсутствие реакции, летаргия и кома.

Подготовка к медицинской помощи

Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка документов, общие проблемы

Советы по проведению медицинской консультации

Рекомендуется записывать время измерения уровня глюкозы в крови и его значение для справки у врача.

Контрольный список для подготовки

Когда вы впервые заметили отклонение от нормы уровня глюкозы в крови? Каково значение глюкозы крови?

Имеются ли у Вас симптомы полидипсии, полифагии, полиурии и как долго они продолжаются?

Изменялся ли вес за последние шесть месяцев?

Есть ли у кровных родственников диабет в анамнезе?

Есть ли аллергия на лекарства, продукты питания или другие вещества?

Имеются ли такие заболевания, как гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и т.д.?

Лабораторные исследования: глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, гликозилированный альбумин плазмы, тест на толерантность к глюкозе, аутоантитела к инсулину, инсулин, определение С-пептида, общий анализ мочи, определение белка мочи, функция печени и почек, анализ газов артериальной крови.

Визуализационные исследования: УЗИ обеих нижних конечностей, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек, КТ брюшной полости, магнитно-резонансное исследование брюшной полости.

Другие исследования: электрокардиограмма, фундускопическое исследование, электромиография.

Метформин: метформин, фенформин

Сульфонилмочевины: глибенкламид, глимепирид, гликлазид, глипизид, гликвидон

Гларгин: репаглинид, наглинид, миглинид

Тиазолидиндионы: росиглитазон, пиоглитазон

Ингибиторы α-глюкозидазы: акарбоза, воглибоза, миглитол

Ингибиторы дипептидилпептидазы IV: селегилин, саксаглиптин, виглиптин

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера протеина 2: даглифлозин, эмпаглифлозин, каглифлозин

Инсулин: глюкагон, дегуелин, ментолатум 30/50 инъекции, ментолатум инъекции, аргинин биосинтетический человеческий инсулин инъекции 30R/50R

Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1: лираглутид

Другие: глюкоза, гидрокортизон, преднизона ацетат, метилпреднизолон, дексаметазон

Диагноз

Диагноз ставится на основании

История болезни

Подробный анамнез поможет врачу диагностировать гипергликемию и разработать рациональный план лечения, который может включать в себя:

Семейный анамнез: есть ли гипергликемия у родственников первой степени родства (отец, мать и т.д.).

Анамнез: наличие сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, дислипидемия и т.д.; предыдущий план лечения гипергликемии и контроль уровня глюкозы в крови.

Образ жизни: курение, прием алкоголя, физические нагрузки и диета.

Клинические проявления

Симптомы «три больше и один меньше» или другие хронические осложнения, такие как усталость, нечеткость зрения, атеросклероз, сенсорные нарушения конечностей.

В большинстве случаев после того, как микроартериальное сосудистое заболевание приводит к поражению соответствующих органов, можно обнаружить соответствующие признаки, такие как ретинопатия, диабетическая нейропатия, диабетическая стопа и т.д.

Лабораторные исследования

Измерение уровня глюкозы в моче

Для проверки наличия и степени повышения сахара в моче.

Положительный сахар в моче является важным ключом к диагностике гипергликемии.

Меры предосторожности:

Для проведения анализа следует использовать предоставленные больницей стаканчик для мочи и пробирку.

Моча должна быть задержана в середине потока, т.е. во время мочеиспускания моча должна быть частично выведена, затем моча должна быть поймана с помощью стаканчика, и сбор мочи должен быть прекращен до ее полного выведения.

Измерение гликированного гемоглобина и гликированного альбумина плазмы крови

Гликозилированный гемоглобин (GHbA1), среди которых преобладает HbA1c, отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 8-12 недель. Гликированный альбумин плазмы отражает средний уровень глюкозы в крови за 2-3 недели.

Он может быть повышен при нарушении толерантности к глюкозе или диабете, а также при неэффективности лечения.

Измерение уровня глюкозы в крови и пероральный тест на толерантность к глюкозе

Измерение уровня глюкозы в крови, а также изменение уровня глюкозы в течение определенного периода времени после приема пероральных продуктов с глюкозой.

Повышенное содержание глюкозы в крови является основным основанием для диагностики гипергликемии, а также главным показателем состояния и контроля гипергликемии.

Меры предосторожности:

Забор крови производится в день исследования, голодание в течение 8-10 часов перед исследованием, а также голодание после 12:00 в ночь перед исследованием.

Во время проведения теста запрещается курить, употреблять алкоголь, кофе и чай, не следует заниматься тяжелыми физическими упражнениями.

Примите натощак 75 г глюкозы, растворите ее в 250-300 мл теплой кипяченой воды и выпейте в течение 5 минут после того, как она растает.

Начинайте отсчет времени с первого глотка, измеряйте уровень глюкозы в крови через 2 часа или берите кровь через полчаса, час, 2 часа и 3 часа соответственно.

Тест на определение функции В-клеток поджелудочной железы

Определяет способность островковых В-клеток к базальной и глюкозоопосредованной секреции инсулина.

Тест на осложнения

Включает исследование кетоновых тел, электролитного и кислотно-основного баланса при острых тяжелых метаболических нарушениях, исследование состояния сердца, печени, почек, головного мозга, глаз, полости рта и различные вспомогательные исследования нервной системы.

Диагностические критерии

Классификация метаболизма глюкозы

Нарушенный уровень глюкозы в крови 6,1～＜7,0＜7,8

Глюкоза крови натощак

6.1～＜7.0

＜7.8

Сниженная толерантность к глюкозе ＜7.07.8～＜11.1

Сахарный диабет

≥7.0

≥11.1

Диагностические критерии сахарного диабета

Диагностические критерии сахарного диабета включают следующие показатели:

Глюкоза крови натощак: глюкоза крови, измеренная не менее чем через 8 часов голодания.

Случайный уровень глюкозы крови: уровень глюкозы крови, измеренный в любое время суток, независимо от времени последнего приема пищи.

При отсутствии типичных симптомов «три больше и один меньше» диагноз может быть подтвержден только другим измерением.

Диагностические критерии Глюкоза венозной плазмы (ммоль/л)

Типичные симптомы диабета (обильное питье, мочеиспускание, полифагия, потеря веса) плюс случайный мониторинг глюкозы крови ≥11,1

Типичные симптомы диабета (обильное питье, мочеиспускание, переедание, потеря веса) плюс выборочное мониторирование глюкозы крови

≥11.1

Быстрая глюкоза крови ≥7,0

Быстрая глюкоза крови

≥7.0

Нагрузочный глюкозный тест 2-часовой глюкозы крови ≥11,1

Глюкозный нагрузочный тест 2-часовой глюкозы крови

≥11.1

Дифференциальная диагностика

Диагноз гипергликемии обычно ставится на основании анализа крови на глюкозу, а дифференциальная диагностика заключается главным образом в том, чтобы отличить гипергликемию от гипергликемии, вызванной другими заболеваниями.

Синдром Кушинга

Сходства: гипергликемия.

Отличия: типичными симптомами синдрома Кушинга могут быть центростремительное ожирение, лицо полной луны, пурпурные линии на коже, гипертония и т.д. Лабораторные исследования показывают, что секреция кортизола повышена, нарушен суточный ритм секреции, и не может быть подавлена малыми дозами дексаметазона.

Первичный альдостеронизм

Сходства: гипергликемия.

Отличия: Первичный альдостеронизм может сопровождаться гипертензией и более высоким, чем в норме, уровнем альдостерона в крови при лабораторных исследованиях.

Акромегалия

Сходство: гипергликемия.

Отличия: Акромегалия проявляется в увеличении головы, кистей и стоп, утолщении кожи и т.д. Анализы на гормоны могут показать, что уровень гормона роста выше нормы.

Лечение

Обучение навыкам самоконтроля

Провести просветительскую работу по вопросам гипергликемии и полностью осознать ее опасность.

Освоить методы самоконтроля, в том числе опасность гипергликемии, способы профилактики и контроля острых и хронических осложнений, а также диету, физические упражнения, контроль уровня глюкозы в крови, прием лекарств и т.д.

Отказаться от курения и употребления алкоголя.

Диетическое лечение

Разумная диета способствует контролю гипергликемии, снижению массы тела и улучшению метаболических нарушений; в то же время она может уменьшить нагрузку на панкреатические островковые В-клетки, что позволит должным образом восстановить структуру и функцию островковых тканей поджелудочной железы, а также снизить дозу гипогликемических препаратов.

Диетологам необходимо контролировать потребление углеводов, белков и жиров в соответствии с состоянием пациента, составляя 50%-60%, 10%-15% и 20%-25% соответственно.

Следует употреблять продукты с низким гликемическим индексом (ГИ), такие как вишня, ячмень и соевые бобы, и ограничить потребление продуктов, богатых моно- или дисахаридами, например меда и мальтозы.

В принципе, суточное потребление калорий на килограмм идеальной массы тела составляет 25-30 ккал. Идеальная масса тела=рост (см)-105, и у пациентов с ожирением общее количество энергии может быть соответствующим образом снижено.

Питание может быть разумно распределено в соответствии со схемой выделения трех приемов пищи в день в виде 1/5, 2/5, 2/5 или 1/3 каждого приема.

Физическая терапия

Физические упражнения могут повысить чувствительность к инсулину, помочь контролировать уровень глюкозы в крови и массу тела, а также снизить факторы сердечно-сосудистого риска.

При сидячем образе жизни следует выполнять короткие всплески физической активности каждые 30 минут, а при аэробной нагрузке умеренной интенсивности (бодрая ходьба, тай-чи, езда на велосипеде, настольный теннис, бадминтон и т.д.) — не менее 150 минут каждую неделю.

Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови до и после физической нагрузки.

Тем, у кого уровень глюкозы в крови превышает 16 ммоль/л, кто в последнее время часто сталкивается с гипогликемией или большими колебаниями уровня глюкозы в крови, имеет острые осложнения сахарного диабета и тяжелые хронические осложнения со стороны сердца, мозга, глаз и почек, пока не следует заниматься спортом.

Лекарства

Если диета и физические упражнения не позволяют контролировать уровень глюкозы в крови в соответствии с нормами, необходимо своевременно применять глюкозопонижающие препараты, в том числе пероральные и инъекционные.

Пероральные гипогликемические препараты

В основном это инсулиновые секретагоги, бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидазы и т.д.

Инсулинсекретагоги: сульфонилмочевины (глибенкламид, глипизид), глиниды (репаглинид, натеглинид).

Метформин: в настоящее время широко используется метформин.

Тиазолидиндионы: в основном росиглитазон, пиоглитазон и др.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы: в том числе акарбоза, воглибоза, миглитол.

Инъекционные препараты

К инъекционным препаратам относятся инсулин и его аналоги, агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1.

Они могут быстро и эффективно снижать концентрацию глюкозы в крови и контролировать гипергликемию, а также служить пожизненной заместительной терапией при абсолютном дефиците инсулина в организме, потенциально задерживая аутоиммунное повреждение В-клеток.

Меры предосторожности: при использовании гипогликемических препаратов, особенно инсулина, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови пациента, чтобы не допустить гипогликемических реакций вследствие превышения дозы.

Другие методы лечения

Гипергликемия, вызванная другими заболеваниями, требует активного лечения исходного заболевания.

Другими методами лечения могут быть трансплантация поджелудочной железы, трансплантация островковых клеток, терапия стволовыми клетками и т.д. для замещения поврежденных островковых В-клеток, способных выделять инсулин. Однако терапия стволовыми клетками пока находится на стадии доклинических исследований.

Прогноз

Вылеченный

Нелеченый

Физиологическая гипергликемия обычно не требует лечения и может восстановиться самостоятельно.

Нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная толерантность к глюкозе активно контролируются и могут восстановиться.

После лечения

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но не лечить, и при хорошем контроле уровня глюкозы в крови оно не влияет на продолжительность жизни.

Опасности

Нелеченая гипергликемия может вызвать мультисистемное повреждение, приводящее к хроническим прогрессирующим поражениям, функциональному снижению и отказу тканей и органов, таких как глаза, почки, нервы, сердце и кровеносные сосуды.

Глаза: Повреждение кровеносных сосудов сетчатки глаза может привести к слепоте. Кроме того, усиливаются такие заболевания глаз, как катаракта и глаукома.

Почки: может повреждать кровеносные сосуды почек, а тяжелые повреждения могут привести к почечной недостаточности или необратимой болезни почек в конечной стадии.

Поражение сердечно-сосудистой системы: является предрасполагающим фактором к развитию атеросклероза, который может привести к ишемической болезни сердца, ишемической или геморрагической цереброваскулярной болезни.

Повреждение нервов: избыток сахара может повреждать нервы, особенно периферические нервы конечностей, что может привести к покалыванию, онемению, жгучей боли; у мужчин может возникнуть эректильная дисфункция.

Острые тяжелые нарушения обмена веществ, такие как диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный гипергликемический синдром, могут возникать при тяжелом состоянии или стрессе и при отсутствии своевременного лечения могут быть опасны для жизни.

При высоком уровне сахара в крови инфекции трудно поддаются лечению, а раны — заживлению.

Ежедневно

Управление жизнью

Соблюдение диеты

Питайтесь регулярно, небольшими порциями, не переедайте и контролируйте общее количество потребляемых калорий.

Употребляйте больше продуктов, богатых клетчаткой, таких как сельдерей, бок-чой, овес и т.д. Избегайте жидких или полужидких высокоуглеводных продуктов, таких как негустой рис и каши.

Суточное потребление соли больными сахарным диабетом не должно превышать 6 г, а больными гипертонической болезнью — менее 3 г.

Больные сахарным диабетом должны избегать алкоголя: употребление алкоголя может нарушить контроль уровня глюкозы в крови и выполнение плана диетического лечения, большое количество алкоголя может вызвать кетоацидоз, а длительное употребление алкоголя может привести к алкогольному циррозу и панкреатиту.

Управление физическими нагрузками

Режим физических упражнений

В основном используются аэробные упражнения, такие как бодрая ходьба, езда на велосипеде, радиоупражнения, занятия тай-чи и настольным теннисом.

Лучшее время для занятий — через 1 час после еды (приурочено к началу приема пищи).

Если нет противопоказаний, то лучше выполнять упражнения с сопротивлением 2 раза в неделю.

При наличии сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний или серьезных микрососудистых поражений физические нагрузки должны подбираться в соответствии с конкретными условиями.

Выбор интенсивности физических упражнений

Подходящей интенсивностью физических упражнений является деятельность, при которой частота сердечных сокращений пациента достигает 60% от максимального потребления кислорода (частота сердечных сокращений = 200 — возраст).

Время занятий составляет не менее 150 минут в неделю, по 30-40 минут каждый раз, включая подготовительные мероприятия перед тренировкой и время завершающей тренировки, которое может быть постепенно увеличено в соответствии с особенностями состояния пациентов.

Пациенты с ожирением могут соответствующим образом увеличить количество занятий.

Тем, кто использует инсулин или пероральные гипогликемические препараты, лучше проводить регулярные занятия каждый день.

Меры предосторожности

Во время тренировок необходимо следить за восполнением запасов воды.

Если во время тренировки возникают ощущение сдавленности в груди, боль в груди, затуманивание зрения и т.д., следует немедленно прекратить тренировку и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

После тренировки следует вести дневник упражнений, чтобы наблюдать за эффективностью и побочными реакциями.

До и после тренировки необходимо усилить контроль уровня глюкозы в крови. При уровне глюкозы крови натощак > 16,7 ммоль/л физические нагрузки должны быть сокращены.

Во избежание развития гипогликемии не следует выполнять физические упражнения во время голодания.

Мониторинг уровня глюкозы в крови