Обзор
Высокая АВ-блокада определяется как АВ-блокада с соотношением АВ-проведения более 2:1, которая проявляется как 3:1, 4:1, 5:1 и т.д. Она часто является предвестником АВ-блокады третьей степени. Высокая АВ-блокада часто является предвестником АВ-блокады третьей степени и по степени тяжести и клинической значимости сходна с АВ-блокадой третьей степени.
Этиология
На атриовентрикулярную проводимость могут влиять многие факторы, наиболее распространенными из которых являются органические поражения сердца, такие как ишемическая болезнь сердца, воспалительные поражения миокарда, повреждение проводящей системы сердца и т.д. Некоторые из них наблюдаются при гиперфункции вагального узла, электролитных нарушениях и действии лекарственных препаратов.
Симптомы
У большинства пациентов сердцебиение может быть бессимптомным или наблюдаться в покое. При физической нагрузке могут наблюдаться сердцебиение, головокружение, утомляемость, чувство сдавленности в груди и одышка. Если частота желудочковых сокращений слишком медленная, особенно при наличии одновременно значительной ишемии сердца или другой патологии, а также при осложнении острым обширным инфарктом миокарда передней стенки или острым тяжелым миокардитом, то симптоматика тяжелая, может наступить сердечная недостаточность или шок, или из-за недостаточного кровоснабжения мозга наступает потеря сознания или спутанность сознания, что в дальнейшем может развиться в обморок (частота которого может достигать 60%) и синдром А.С. В результате увеличения диастолического объема наполнения желудочков и ударного объема может наблюдаться увеличение разницы пульсового давления и легкая или умеренная степень увеличения сердца.
Обследование
1. Характеристика соотношения атриовентрикулярной проводимости
(1) Возможны различные соотношения атриовентрикулярной (АВ) проводимости, обычно >2:1, причем четные соотношения (например, 4:1, 6:1, 8:1) встречаются чаще, чем нечетные (например, 3:1, 5:1).
(2) При наличии аритмии атриовентрикулярное соотношение для постановки диагноза высокой атриовентрикулярной блокады должно быть следующим: (1) при синусовом ритме атриовентрикулярное соотношение должно быть >2:1; (2) при предсердной тахикардии атриовентрикулярное соотношение должно быть более 4:1; (3) при трепетании предсердий атриовентрикулярное соотношение должно быть более 5:1.
(3) Атриовентрикулярное (АВ) соотношение может быть фиксированным или переменным. Фиксированное соотношение 6:1 и более встречается редко.
(4) Соотношение атриовентрикулярной проводимости вариабельно При атриовентрикулярной проводимости 2:1 или желудочковой блокаде 3:2, например при возникновении оккультной проводимости, она может быть в виде атриовентрикулярной блокады высокой степени 3:1. На поверхностной ЭКГ она неотличима от истинной АВ-блокады высокой степени 3:1 вследствие нарушения проводимости.
2. Интервал P-R при нисходящей проводимости
Интервал P-R может быть нормальным или удлиненным, но в основном он фиксированный или нефиксированный, так как степень задержки проведения зависит от наличия Р-волны на разных этапах относительной фазы бездействия (интервал R-P имеет разную длину), что может приводить к тому, что интервал P-R будет нефиксированным, или нефиксированным при наличии коварной проводимости или гипернормальной проводимости. Кроме того, может наблюдаться поперечное проведение Р-волны и даже постепенное удлинение интервалов P-R нескольких соседних нижележащих отведений, аналогичное феномену Винеланда.
3. без или с беглыми сокращениями, беглый ритм
(1) Без беглых сокращений, число волн P кратно числу волн QRS, обычно в 3 или 4 раза.
（Беглые ритмы в основном атриовентрикулярные. Желудочковые убегающие сокращения встречаются редко. В случае непрерывного убегающего ритма Р-волна не связана с убегающим ударом, образуя неполное атриовентрикулярное разобщение, при этом могут возникать волны захвата или слияния желудочков.
4. Интервал R-R
Он почти всегда нерегулярен, так как помимо отдельных нисходящих сокращений часто возникают функциональные или желудочковые ускользающие сокращения. Интервал R-R может быть неожиданно нерегулярным при коварном и/или неожиданном проведении (феномен разрыва, феномен Вегинского, открытое проведение). Интервал R-R является регулярным только при постоянном соотношении АВ-проведения и отсутствии ускользающих сокращений. При чередовании различных соотношений АВ-проведения (например, 2:1 и 4:1) возникают парные сокращения или псевдодуплексные ритмы. Кроме того, пресистолия желудочков также является причиной желудочковых аритмий.
5. Виды высокой АВ-блокады
По месту возникновения блокаду можно разделить на два типа: ① Тип I. Большая часть блокады возникает на уровне АВ-узла, несколько блокад — в проксимальной части пучка Гиршпрунга. Блок II типа возникает в дистальной части пучка Гиршпрунга и в ветвях пучка.
Диагностика
1. На основании анамнеза, симптомов и признаков.
2. Электрокардиографические диагностические критерии
(1) Рассеянное появление 2 или более последовательных Р-волн, которые из-за блокады не передаются вниз к желудочку.
(2) Атриовентрикулярная блокада более 2:1 Электрокардиограмма при атриовентрикулярной блокаде должна быть проанализирована поочередно для наблюдения за временем появления Р-волн. Если более половины Р-волн возникают до пика сегмента ST или волны Т и не передаются в желудочек, то диагноз не может быть поставлен как высокая степень атриовентрикулярной блокады, а если частота желудочков превышает 60 уд/мин, то это не обязательно высокая степень атриовентрикулярной блокады, даже если почти все Р-волны не передаются в желудочек, поскольку часто присутствуют мешающие факторы. потому что часто присутствуют вмешивающиеся факторы. Высокая степень АВ-блокады диагностируется только в том случае, если более половины Р-волн не проходят в желудочек во время ответного периода сердечного цикла.
Лечение
1. активное лечение основного заболевания, своевременный контроль, устранение причин и провоцирующих факторов — ключ к лечению и профилактике заболевания.
2. При выраженных симптомах можно использовать атропин и изопреналин. Применение атропина: 0,5-1 мг каждые 4-6 часов внутримышечно или перорально; изопротеренола: 5-10 мг сублингвально каждые 4 часа. Для пациентов с синдромом A-s можно использовать непрерывную внутривенную капельницу 0,5 мг/дл для поддержания частоты желудочков на уровне 60-70 ударов в минуту.
3. осложнения при остром миокардите, остром инфаркте миокарда или кардиохирургическом вмешательстве после травмы требуют установки временного электрокардиостимулятора.