Обзор
有明显遗传倾向的原发性心脏病，常因伴发心室颤动导致猝死
临床表现为反复晕厥发作，心脏性猝死
由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而发病
治疗主要包括植入型心脏复律除颤器、导管消融治疗、药物治疗
Определение
Синдром Бругада — это заболевание сердца, которое может привести к внезапному приступу смерти. Подобные случаи были зарегистрированы на Филиппинах еще в 1917 г., в основном у мужчин, которые часто страдали от судорог во время ночного сна, а затем умирали, что впоследствии получило название «Bangungut (крик во время смерти во сне)», «Lai Tai (смерть во сне)».
В 1986 году профессор Бругада первым обнаружил и сообщил о характерных проявлениях и изменениях электрокардиограммы (ЭКГ) этого заболевания, и оно получило название синдрома Бругада.
Синдром Бругада — это наследственное заболевание ионных каналов сердца, развивающееся в результате мутаций в генах, кодирующих ионные каналы миокарда.
Клинически он характеризуется подъемом или полиморфизмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3) на электрокардиограмме, отсутствием явных аномалий строения сердца, полиморфной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, повторяющимися эпизодами обмороков, а также внезапной сердечной смертью [1].
Заболеваемость
Заболеваемость синдромом Бругада составляет примерно 5/100 000 [2], однако точную частоту возникновения рассчитать сложно, поскольку волны Бругада динамичны и часто коварны.
Эпидемиологические исследования показали, что распространенность синдрома Бругада в азиатских популяциях значительно выше, чем в западных, особенно в странах Юго-Восточной Азии. Синдром Бругада чаще всего встречается у молодых мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет от 8:1 до 10:1 [2], а возраст начала заболевания — от 30 до 40 лет [2].
Классификация
Синдром Бругада можно разделить на три подтипа в зависимости от ЭКГ-представления.
Тип I
Для правых грудных отведений характерно повышение сегмента ST «куполообразного» типа (J-точка) на ≥2 мм, сопровождающееся инверсией Т-волны.
Тип II
Седловидное» повышение правого грудного отведения с повышенной точкой J (≥2 мм) и постепенно снижающимся повышенным ST-сегментом (≥1 мм), сопровождающееся положительными или двунаправленными Т-волнами.
Тип III
«Седловидное» или «куполообразное» повышение ST-сегмента <1 мм в правых прекордиальных отведениях.
Фактически только I тип диагностируется непосредственно по характерной электрокардиограмме, в то время как II и III типы требуют проведения провокационного теста с блокатором натриевых каналов.
Причины
Причины
Этиология и патогенез синдрома Бругада до сих пор не выяснены. Последние исследования позволили предположить, что синдром Бругада является генетически обусловленным заболеванием с аутосомно-доминантным наследованием.
Ген поражения расположен в нескольких локусах гена, кодирующего α-субъединицу натриевого канала мембраны кардиомиоцитов, и инактивация и замедление натриевого канала и увеличение тока Ito после мутации приводят к исчезновению периода плато эпикардиального потенциала действия правого желудочка, что приводит к увеличению степени дискретности реполяризации миокарда и возникновению 2-фазной складчатости, которая представляет собой подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 и желудочковую аритмию и относится к группе аномалий реполяризации миокарда [3].
Симптомы
Основные симптомы
Пациенты — преимущественно молодые мужчины, первым проявлением заболевания обычно является обморок или внезапная смерть, как правило, без приступов стенокардии, стеснения в груди, одышки и других симптомов.
Приступу часто предшествует отсутствие симптомов ауры, и чаще всего он возникает ночью во время сна (чаще между 22:00 и 8:00 утра) или в состоянии покоя, может сопровождаться стонами и неглубоким, медленным и затрудненным дыханием [4].
Межприступный период может протекать бессимптомно.
Обычные исследования, как правило, не вызывают замечаний, а при электрокардиографическом мониторинге приступа обычно отмечается полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. Суправентрикулярная аритмия встречается у 20% пациентов с синдромом Бругада [5].
Консультация
Кафедра медицины
Сердечно-сосудистая медицина
Если при обычном физикальном обследовании выявлены аномальные волны Бругада на ЭКГ или такие симптомы, как повторяющиеся эпизоды синкопе или ночные эпизоды дыхания, близкого к смерти, а также семейный анамнез внезапной сердечной смерти, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу.
Отделение неотложной помощи
При возникновении синкопальных эпизодов или ночных эпизодов дыхания, близких к смерти, одышки, внезапной сердечной смерти рекомендуется своевременная консультация.
Подготовка к медицинской консультации
Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по проведению консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы
Внезапная сердечная смерть встречается в семьях, поэтому просим вас собрать истории болезни ваших близких родственников, особенно заключение ЭКГ, которое может стать важным справочным материалом для вашего врача.
Контрольный список для подготовки
症状清单
Обратите особое внимание на время начала симптомов, особые проявления и т.д.
Когда возникло обморочное состояние? Является ли оно повторяющимся? Какова продолжительность каждого эпизода?
Случалась ли внезапная сердечная смерть? В какое время суток она наступала?
Были ли эпизоды дыхания, близкого к смерти, или одышки в ночное время?
病史清单
Имеется ли семейный анамнез внезапной сердечной смерти?
Были ли у кого-либо в семье изменения на ЭКГ в виде волн Бругада?
检查清单
Результаты обследования за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Электрокардиограмма
Тест, вызванный лекарственными препаратами
Электрофизиология сердца
Визуализация: УЗИ сердца, КТ, МРТ
Диагноз
Основа диагностики
История болезни
Внезапная сердечная смерть родственника, изменения на ЭКГ в виде волны Бругада.
Рецидивирующие синкопе и внезапная сердечная смерть в анамнезе.
Клинические проявления
Повторяющиеся синкопальные эпизоды или ночные эпизоды дыхания, близкого к смерти, одышка.
Внезапная сердечная смерть чаще всего наступает во время ночного сна (с большей частотой между 22:00 и 8:00) или в состоянии покоя. Приступу часто не предшествует аура, а между приступами он может протекать бессимптомно.
У некоторых пациентов приступ может протекать бессимптомно.
Электрокардиография
ЭКГ при синдроме Бругада обычно характеризуется наличием волн Бругада, причем волны Бругада I типа являются важным ориентиром для врачей при диагностике заболевания [6].
Лекарственный провокационный тест
У некоторых пациентов с синдромом Бругада отсутствуют типичные изменения на ЭКГ, и диагностика может быть проведена с помощью лекарственного провокационного теста [7]. Тест является неинвазивным, но опасным, поэтому во время его проведения важно проводить кардиомониторинг и быть готовым к электрической реанимации в любой момент.
Электрофизиологическое исследование сердца
Электрофизиологическое исследование должно проводиться всем пациентам с описанными выше симптомами или бессимптомным пациентам с предшествующим семейным анамнезом внезапной сердечной смерти. Полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков может быть вызвана электрофизиологическим исследованием у 50%-70% пациентов, что помогает врачу в постановке диагноза [8]. Данный тест является точным и инвазивным методом оценки электрофизиологической функции сердца.
Диагностические критерии
Диагноз синдрома Бругада может быть поставлен при наличии у пациента типичных изменений ЭКГ в виде волн Бругада I типа с одним из следующих шести проявлений и исключении других факторов, вызывающих ЭКГ-аномалии [9-12]:
出现室颤
出现自行终止的多形性室性心动过速
心脏电生理检查诱发出室颤或室性心动过速
心脏猝死家族史（＜45岁）
家族成员有典型的Ⅰ型Brugada波心电图改变
晕厥或夜间濒死状的呼吸
Синдром Бругада может быть также диагностирован у пациентов с II и III типами ЭКГ-проявлений волн Бругада, имеющих положительный лекарственный провокационный тест и одно из перечисленных выше шести проявлений [9-12].
Дифференциальная диагностика
Диагноз синдрома Бругада требует исключения органических заболеваний сердца и других состояний, которые могут вызывать подъем сегмента ST в правом грудном отведении, поэтому необходимо выявить другие заболевания, имеющие сходные с синдромом Бругада проявления на электрокардиограмме [9-12], и провести дифференциальный диагноз, который в основном включает следующие:
Острый передний интерстициальный инфаркт миокарда
Сегменты ST от Vl до V3 прогибаются и приподняты вверх, сливаются с волной Т, образуя однонаправленную кривую, а в соответствующих отведениях с патологическими волнами Q наблюдается снижение сегмента ST. Электрокардиографические изменения имеют четкую динамику и сопровождаются такими симптомами, как боль в груди, чувство сдавленности в груди, изменения ферментов миокарда.
Острый перикардит
Сегмент ST повышен в универсальных отведениях и снижен в отведениях aVR, морфология сегмента ST часто имеет вид плато, повышение сегмента ST часто сопровождается снижением сегмента PR. t-волна низкая и плоская, часто сопровождается синусовой тахикардией, которая обычно не сопровождается блокадой ветвей правого пучка. В начале заболевания в основном наблюдаются инфекция, боль в груди, лихорадка и другие продромальные симптомы, а у некоторых из них может быть шум трения перикарда.
Синдром ранней реполяризации
Проявляется в виде многорядного подъема сегмента ST, подъема Т-волны и J-волны после волны QRS. Повышение сегмента ST при синдроме ранней реполяризации часто наблюдается в отведениях с преобладанием R-волны. Кроме того, подъем сегмента ST при синдроме ранней реполяризации относительно постоянен и может нормализоваться при физической нагрузке, а блокада ветвей правого пучка отсутствует. Злокачественных желудочковых аритмий не возникает.
Блокада ветви правого пучка
Волна J при синдроме Бругада может быть псевдоподобной волне R’, что называется электрокардиографическими проявлениями блокады ветвей правого пучка, но чистая блокада ветвей правого пучка не сопровождается подъемом сегмента ST Vl-V3, а при блокаде ветвей правого пучка должна быть значительно расширена и уплощена волна S в отведениях I, aVL и V5~V6.
Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии может проявляться блокадой ветвей правого пучка, инверсией Т-волны и подъемом сегмента ST в отведениях Vl-V3. Однако тромбоэмболия легочной артерии может проявляться синусовой тахикардией, отклонением электрической оси вправо, транспозицией отведений по часовой стрелке и характерным «SIQIIITm», а клинически в основном наблюдаются такие острые симптомы, как «боль в груди, одышка, кровохарканье».
Синдром врожденного удлиненного интервала QT
ЭКГ покоя характеризуется удлиненным интервалом QT (>0,44 с). Он сопровождается тангенциальным или электрическим чередованием волн Т(u), что может приводить к возникновению желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и других злокачественных аритмий. Заболевание чаще встречается у детей и подростков, чаще у женщин, чем у мужчин, имеет семейный анамнез. Может сопровождаться врожденной глухотой.
На ЭКГ отсутствуют блокада ветвей правого пучка и подъем сегмента ST. Приступообразная желудочковая тахикардия часто провоцируется преждевременными сокращениями желудочков с симпатическим возбуждением, увеличением частоты сердечных сокращений, прогрессивным удлинением интервала QT и длинными межсистолическими интервалами. При синдроме Бругада, напротив, интервал QT нормальный или укороченный, а также эпизоды желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.
Лечение
Цели лечения: предотвращение внезапной сердечной смерти и улучшение качества жизни.
Принципы лечения: Современные методы лечения включают имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), катетерную абляцию и медикаментозную терапию. В группах высокого риска предпочтительнее использовать ИКД, в то время как в случае их непригодности возможны другие методы лечения.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
ИКД — единственный метод лечения, доказавший свою эффективность в предотвращении внезапной сердечной смерти. Имплантация ИКД при наличии в анамнезе внезапной сердечной смерти или признаков желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков на ЭКГ с синкопе или без него относится к категории I.
Синкопа может быть вызвана желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, если у пациента имеются симптомы и на ЭКГ документированы изменения волн Бругада I типа, то имплантация ИКД является рекомендацией класса IIa.
У пациентов с бессимптомным течением заболевания, у которых фибрилляция желудочков может быть вызвана программируемой электростимуляцией сердца, имплантация ИКД является рекомендацией класса IIb.
У бессимптомных пациентов со спонтанными электрокардиографическими изменениями волн Бругада I типа следует провести электрофизиологическое исследование сердца и установить ИКД, если можно вызвать желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков. Однако имплантация ИКД бессимптомным пациентам без этих признаков не рекомендуется [13].
Катетерная аблационная терапия
Катетерная аблационная терапия может быть рассмотрена у пациентов, у которых эпизоды злокачественных аритмий не удается купировать другими методами или у которых невозможно установить ИКД.
Катетерная аблация также рекомендуется пациентам с частыми разрядами ИКД вследствие повторяющихся эпизодов электрических бурь.
У пациентов, не являющихся кандидатами на установку ИКД или имеющих рецидивирующие разряды после имплантации ИКД, прием препаратов хинидина и катетерная абляция являются рекомендациями I класса.
Фармакологическое лечение
Хинидин.
Значительно ингибирует Ito и является эффективным препаратом в лечении синдрома Бругада. Он может нормализовать сегмент ST и предотвратить 2-фазную рефрактерность и полиморфную желудочковую тахикардию, а также эффективен в профилактике фибрилляции желудочков, вызванной электрофизиологическим исследованием, с частотой от 76 до 90%. Применение хинидина следует рассматривать при повторных разрядах после электрической бури или имплантации ИКД [14].
Хинидин также может быть использован у бессимптомных пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ волн Бругада I типа, которые отказываются или имеют противопоказания к имплантации ИКД, несмотря на наличие показаний к ИКД (рекомендация класса IIa).
Препараты, усиливающие кальциевые токи L-типа
например, бета-адренергические агонисты (изопреналин, динопамин, изопреналина мезилат), эффективны в лечении. В сочетании с электрическими штурмами изопреналин относится к рекомендациям класса IIa. Комбинация изопреналина с хинидином эффективна для купирования приступов фибрилляции желудочков и нормализации повышенного сегмента ST.
Ингибиторы фосфодиэстеразы III
такие как цилостазол, могут играть определенную роль в предотвращении фибрилляции желудочков за счет увеличения циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и кальциевого тока (ICa), увеличивающего частоту сердечных сокращений, уменьшения Ito и коррекции элевации сегмента ST.
Сердечные стабилизирующие гранулы
традиционный китайский препарат, ингибирует Ito и эффективен в сочетании с низкими концентрациями хинидина для подавления эпизодов полиморфной желудочковой тахикардии [13-15].
Прогноз
Излечение.
В настоящее время заболевание неизлечимо и имеет плохой прогноз.
При отсутствии лечения внезапная сердечная смерть может наступить в любой момент и привести к летальному исходу.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы являются единственным методом лечения, доказавшим свою эффективность в предотвращении внезапной сердечной смерти, а катетерная абляция и медикаментозная терапия используются только как средство облегчения симптомов и предотвращения наступления внезапной сердечной смерти и не являются методом лечения этого заболевания.
Опасности
Повседневная жизнь
Рецидивирующие синкопальные приступы могут возникать без каких-либо предвестников, и эти приступы могут серьезно влиять на повседневную работу и жизнь.
Психическое здоровье
Это заболевание может привести к внезапной сердечной смерти, причем симптомы могут отсутствовать как до, так и между приступами, поэтому предотвратить его невозможно. Кроме того, прогноз этого заболевания неблагоприятный, а пациенты подвержены депрессии, тревоге и другим негативным эмоциям, что серьезно сказывается на их психическом здоровье.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Сбалансированная диета, разумное сочетание. Умеренно употребляйте рыбу, птицу, яйца и нежирное мясо для восполнения высококачественного белка, а также больше свежих овощей и фруктов для восполнения необходимых витаминов.
Избегайте приема стимулирующей пищи, содержащей алкоголь, кофе и т.д., чтобы не спровоцировать развитие злокачественной аритмии.
Организация жизнедеятельности
Для профилактики простудных заболеваний, простудной лихорадки следует активно использовать жаропонижающие препараты и внимательно следить за изменениями ЭКГ. Так как лихорадка, вызванная простудой, может провоцировать изменения ЭКГ в виде волн Бругада [16].
Разумно и умеренно заниматься спортом, не участвовать в напряженных физических нагрузках, чтобы не усугублять нагрузку на сердце.
Активно осваивать знания, связанные с заболеванием, обращать внимание на физическое состояние, снижать психологическое давление, избегать депрессии, тревоги и других неблагоприятных эмоций.
Профилактика
ИКД — единственная терапевтическая мера, доказавшая свою эффективность в предотвращении внезапной сердечной смерти. Пациенты, соответствующие показаниям, должны быть пролечены как можно раньше, чтобы предотвратить возникновение внезапной смерти и улучшить качество жизни.
Необходимо контролировать состояние сна в ночное время и обращаться за медицинской помощью при возникновении синкопальных эпизодов, одышки и других проявлений.
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，等. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社, 2018.
[2]
林果为，王吉耀，等. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社, 2017.
[3]
吕聪敏，汤建民. 临床实用心电图学[M]. 北京：科学出版社, 2016.
[4]
高润霖. 中华医学百科全书：心血管病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社, 2017.
[5]
Sonoda K, Ohno S, 0zawa J, et a1. copy number variations of SCN5A in Brugada syndrome[J]. Heart Rhythm，2018,15(8):1179-1188．
[6]
Crosson JE, Nies M. Brugada syndrome in children[J]. Expert Rev cardiovsc Ther 2015,13:173-181．
[7]
冯莉，马克娟，李新，等. L型钙离子通道α亚基Ｒ1950K突变致Brugada综合征心电图的电生理机制[J]. 中华心律失常学杂志，2016，8（1）：64-68.
[8]
Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report:Emerging concepts and gaps in knowledge.[J]Arrhythm, 2016,32: 315-339.
[9]
郑雅格，石少波，杨李文，等 .Brugada综合征的研究进展[J]. 广西医学，2017，7（7）：1061-1067.
[10]
Kenichiro. Yamagata，Minoru. Horie，Takeshi. Aiba，et al. Genotype Phenotype Correlation of SCN5A Mutation for the Clinical and Electrocardiographic Character- istics of Probands With Brugada Syndrome: A Japanese Multicenter Registry[J]. Circulation，2017，11(23): 2255－2270.
[11]
郭荣，徐亚伟．Brugada综合征的研究现况[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（2）：105-107．
[12]
潘洁，姚文亮，胡康. Brugada综合征遗传学若干进展[J]. 心血管病学进展，2015，8（4）：468-471.
[13]
Minoura Y, Panama BK, Nesterenko VV, et al. Effect of Wenxin Keli and quinidine to suppress arrhythmogenesis in an experimental model of Brugada syndrome[J]. Heart Rhythm, 2013,10:1054- 1062
[14]
杨军，张月军，陈英，等. 长期小剂量奎尼丁在Brugada综合征患者植入型心律转复除颤器应用一例[J]. 中华心律失常学杂志，2016，6（5）：442-443.
[15]
魏渠成，叶沈锋，王亚萍，等. Brugada综合征合并间歇性右束支传导阻滞经奎尼丁治疗成功一例.[J]. 中华心血管病杂志，2020，48：154-155.
[16]
Nene RV, Tolia VM. Fever-Induced Brugada-Pattern Electrocardiogram[J]. Emerg Med, 2020,59:432-434.