Первичный рак желчного пузыря — это высокоинвазивная и метастатическая злокачественная опухоль, наиболее распространенная злокачественная опухоль системы желчевыводящих путей, занимающая 5-6 место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, с тенденцией к росту в последние годы. С развитием диагностики рака желчного пузыря и совершенствованием хирургических методов, таких как резекция печени в сочетании с лимфатической диссекцией, эффективность радикальной резекции вновь привлекла широкое внимание и внимание. В настоящее время в стране и за рубежом больше внимания уделяется стадированию и лечению рака желчного пузыря, лечению раннего и неожиданного рака желчного пузыря и стандарту расширенной радикальной резекции при раке желчного пузыря, которые рассматриваются в данной статье следующим образом. I. Становление и лечение рака желчного пузыря В настоящее время обычно используются следующие три метода стадирования: TNM-стадирование, Nevin-стадирование и JSBS-стадирование. Стадирование по Невину и стадирование по TNM в основном используются в стране и за рубежом, и большинство авторов считают, что стадирование по TNM является лучшим методом стадирования для сравнения результатов хирургического лечения и оценки прогноза [1], что также подтверждается соответствующим сравнительным статистическим анализом в стране и за рубежом [2]. T-стадия в TNM-стадировании в основном описывает степень инфильтрации опухоли в стенку желчного пузыря и инвазии в соседние органы, что является основным фактором в выборе соответствующего хирургического подхода и влияет на прогноз. Стенка желчного пузыря изнутри наружу в основном состоит из слизистого слоя, подслизистого слоя, мышечного слоя, соединительнотканного слоя и плазменного слоя, причем в части желчного пузыря, прилегающей к печени, отсутствует плазменный слой, а соединительнотканный слой непосредственно связан с соединительной тканью печени. Рак желчного пузыря, локализованный в пределах стенки желчного пузыря, имеет стадии T1 и T2, а за пределами стенки желчного пузыря — стадии T3 и T4. N-стадия требует гистологического исследования не менее трех регионарных лимфатических узлов, включая подколенные, брюшной ствол, перидуоденальные, перипанкреатические головчатые и верхние брыжеечные лимфатические узлы, а метастазы в лимфатические узлы за пределами гепатодуоденальной связки принято считать отдаленными метастазами. Наиболее распространенными отдаленными метастазами рака желчного пузыря являются метастазы в брюшную полость и печень. В настоящее время большинство ученых в области гепатобилиарной хирургии в Китае и за рубежом считают [3], что простая холецистэктомия выполнима при раке желчного пузыря I стадии по TNM; радикальная холецистэктомия — при раке желчного пузыря II-III стадии; и расширенная радикальная холецистэктомия — для некоторых пациентов с IV стадией. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу необходимости выполнения расширенной радикальной резекции при раке желчного пузыря, и, как показывают данные, большинство ученых в Китае и Японии считают, что радикальная резекция может улучшить прогноз и выживаемость пациентов, и появляется все больше данных [4-5], показывающих хорошие результаты хирургического лечения. С непрерывной стандартизацией лечения рака желчного пузыря и улучшением статистических данных, отчеты [6] показали, что медиана выживаемости и 1, 3 и 5-летняя выживаемость (включая кумулятивную и безопухолевую выживаемость) пациентов после радикальной резекции рака желчного пузыря были значительно выше, чем у пациентов, подвергшихся простой холецистэктомии и паллиативной операции, как в целом, так и на каждой стадии, соответственно. Всесторонняя информация о текущем хирургическом лечении рака желчного пузыря в Китае показывает, что все еще существуют некоторые хирургические протоколы для операции рака желчного пузыря, которые не соответствуют нормам лечения, например, некоторые ученые все еще выполняют простую холецистэктомию для пациентов II стадии и слепо выполняют расширенную радикальную холецистэктомию для пациентов, которые не могут завершить радикальную резекцию R0. Ранний и неожиданный рак желчного пузыря стадии T1a, вероятно, является наиболее распространенным после лапароскопической холецистэктомии, и метастазы в лимфатические узлы редко встречаются в этой группе пациентов, а 5-летняя выживаемость пациентов с простой холецистэктомией достигает 85-100% при отрицательном крае разреза. Поэтому простая холецистэктомия при раке желчного пузыря стадии T1a является стратегией лечения, которая не вызывает разногласий среди ученых в стране и за рубежом. На стадии T1b опухоль вторгается в мышечный слой слизистой оболочки, и метастазы встречаются редко, но большинство ученых все же выступают за то, чтобы добавить диссекцию регионарных лимфатических узлов по двум причинам: во-первых, на поверхности ложа желчного пузыря нет плазматической мембраны; во-вторых, лимфатическая сеть стенки желчного пузыря богата, и раковые клетки могут иметь очень раннее лимфатическое метастазирование, приводящее к рецидиву после операции. Конечно, некоторые ученые настаивают на том, что пока патология края желчного пузыря отрицательная, дальнейшая операция не требуется, а выживаемость при повторной операции не является статистически значимой по сравнению с простой холецистэктомией. В отечественной литературе меньше анализов с участием пациентов с раком желчного пузыря стадии T1b, но большинство экспертов считают, что пациентам с подозрительно положительным послеоперационным краем разреза следует как можно раньше выполнить вторичную операцию [1.7]. Эта часть пациентов часто встречается после лапароскопической холецистэктомии, чаще у пациентов с длительным анамнезом холецистита, утолщенной стенкой желчного пузыря, большими камнями и полипами желчного пузыря. Из-за интраоперационного разрушения желчного пузыря у некоторых пациентов может произойти послеоперационная имплантация опухоли и метастазирование в брюшную полость и пункционный тракт, что довольно трудно поддается лечению и имеет плохой прогноз. Поэтому предоперационное обследование при резекции желчного пузыря должно быть как можно более полным, а пациентов с подозрением на рак желчного пузыря следует лечить открытым способом. Сообщается, что лапароскопическая резекция оказывает облегчающее влияние на развитие послеоперационного абдоминального имплантационного метастазирования у пациентов с раком желчного пузыря [8-12]. Как с точки зрения необходимости повторной операции по поводу неожиданного рака желчного пузыря, так и с точки зрения возможности того, что лапароскопическая операция может способствовать метастазированию имплантата рака желчного пузыря, есть основания утверждать, что для этой группы пациентов со склонностью к раку желчного пузыря следует выбирать открытую хирургическую резекцию. Пациенты с раком желчного пузыря, обнаруженным после лапароскопии, должны вестись в соответствии с патологической стадией послеоперационного поражения. В настоящее время большинство ученых поддерживают мнение, что пациентам со стадией T1a можно не проводить вторичную операцию после полной резекции желчного пузыря; пациентам со стадией T1b и выше все же следует как можно скорее провести радикальную резекцию. Однако некоторые ученые считают, что рак желчного пузыря, расположенный на поверхности свободной плазмы, не требует повторной радикальной резекции до тех пор, пока он не инвазирует окружающие органы, независимо от того, инвазирует он весь слой или нет [12]. Большинство ученых считают, что объем резекции при простой холецистэктомии при ранней стадии рака желчного пузыря недостаточен, и Chen Fei et al. сообщили [13], что 1-, 3-, 5- и 8-летняя выживаемость (85,7%, 57,1%, 14-3%, 14. 3%) семи пациентов с ранней стадией неожиданного рака желчного пузыря, перенесших простую холецистэктомию (пять с I стадией по Невину и два со II стадией по Невину), были выше, чем у 17 пациентов, перенесших радикальную операцию (у одного пациента с I стадией по Невину через 3 месяца после операции развилась желтуха, и повторная операция оказалась нецелесообразной. Такого же мнения придерживаются Лу Цзюньхуа и другие [14]. В исследовании Tian Hua et al [15] частота резекции при радикальной операции в группе случайного рака желчного пузыря составила 72,2%, тогда как частота резекции при радикальной операции в группе дооперационно диагностированного рака желчного пузыря составила всего 39,5%, а кумулятивная 5-летняя выживаемость после радикальной операции в этих двух группах составила 54,6% и 23,5% соответственно; медиана выживаемости после радикальной операции и паллиативной операции при 61 злокачественном новообразовании желчного пузыря в этих двух группах составила 43,3 и 10,5 месяцев соответственно. Медиана времени выживания после радикальной операции и паллиативной операции для 61 злокачественной опухоли желчного пузыря в двух группах составила 43,3 месяца и 10,5 месяца, соответственно. В настоящее время общая частота диагностики рака желчного пузыря нуждается в дальнейшем улучшении, и одна больница сообщила [16], что за 18 лет было принято 83 пациента с раком желчного пузыря, среди которых частота ошибочного диагноза составила 54 случая, что составляет 65,1%. Учитывая низкую частоту ранней диагностики, быстрое прогрессирование, плохой общий исход и высокую частоту ошибочной диагностики рака желчного пузыря, для снижения заболеваемости и улучшения долгосрочной выживаемости пациентов с раком желчного пузыря все больше ученых выступают за соответствующее смягчение показаний к холецистэктомии в группах высокого риска и выборочное выполнение профилактической холецистэктомии [17-18]. Радикальная операция при прогрессирующем раке желчного пузыря Опухоль желчного пузыря стадии Т2 инвазировала мышечный слой и окружающую соединительную ткань, в это время простая холецистэктомия не может обеспечить резекцию R0, и требуется резекция всего блока, включая резекцию печени и гепатодуоденальных лимфатических узлов. При радикальной резекции 5-летняя выживаемость может достигать 80%. Сообщалось, что хотя у пациентов со стадией T2 инвазия в плазматическую мембрану желчного пузыря отсутствует, вероятность лимфогенного метастазирования сохраняется, а Peng Chenghong сообщил, что метастазы в печеночные сегменты IV и V возникали в 2 из 8 случаев у пациентов со стадией T2, предполагая, что даже при отсутствии прямой инфильтрации печени могут возникать ранние метастазы в ложе желчного пузыря. Рекомендуется стандартная радикальная операция, включающая клиновидную резекцию ложа печени. При раке желчного пузыря стадии Т3 следует выполнять как минимум цельноблоковую резекцию, включая резекцию печени и регионарных лимфатических узлов. Если рак желчного пузыря вторгается в печень, требуется большая гепатэктомия; если вторгается желчный проток, также требуется резекция и реконструкция внепеченочного желчного протока; если соседние органы (двенадцатиперстная кишка, желудок или толстая кишка) непосредственно вторгаются, также необходимо удалить весь блок; 5-летняя выживаемость после радикальной операции для пациентов со стадией Т3 все еще может достигать 30-50%. Расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря Расширенная радикальная операция включает: большую гепатэктомию, панкреатикодуоденэктомию, резекцию и реконструкцию илерических сосудов, поперечную колэктомию, расширенное иссечение регионарных лимфатических узлов и т.д. Ранее считалось, что рак желчного пузыря стадии Т4 практически не поддается радикальной резекции, и обычно рассматривалось только паллиативное лечение. В отличие от этого, канализация по методу Pang Shuk-i Ran-xian является наиболее важным видом лечения. Сегодня большинство ученых признали, что не все пациенты с распространенным раком желчного пузыря имеют возможность хирургической резекции, и во многих отчетах [20-22] были обнаружены значительные преимущества для пациентов с распространенным раком желчного пузыря после расширенной радикальной операции. частичной инвазии кишечной стенки или инвазии луковицы двенадцатиперстной кишки может быть выполнена частичная резекция кишечной стенки или дистальная гастрэктомия. Хотя расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря может улучшить выживаемость некоторых пациентов, она также имеет большие риски и серьезные осложнения, поэтому ее следует строго выбирать с учетом общего состояния пациента и локального состояния опухоли. Основная проблема заключается в том, как минимизировать послеоперационные осложнения и добиться лучшего лимфатического просвета путем удаления ткани органа в пределах установленного диапазона, и многие эксперты предлагают, чтобы такая операция выполнялась опытной командой гепатобилиарной хирургии для стандартизации периоперационного лечения [23,24]. Однако наибольшую трудность при расширенной радикальной операции представляет тщательность иссечения вовлеченных лимфатических узлов, и радикальный эффект не может быть достигнут, если имеются метастазы в отдаленных лимфатических узлах, поэтому показания к операции и хирургический подход должны быть тщательно подобраны. Являясь важным сопутствующим симптомом у больных раком желчного пузыря, обструктивная желтуха часто ошибочно считается, что пациенты потеряли шанс на радикальное лечение хирургическим путем. Исследование взаимосвязи между желтухой и раком желчного пузыря показало, что у пациентов с одинаковой стадией III и IV, радикальный процент был ниже в группе с желтухой (30,8%), чем в группе без желтухи (62,2%), а разницы в выживаемости между группами с желтухой и без желтухи, перенесшими радикальную операцию, не было. Это говорит о том, что пациенты с раком желчного пузыря должны стремиться к возможности и состоянию для проведения радикальной операции, даже если у них есть желтуха. Всесторонняя литература по хирургическому лечению рака желчного пузыря, опубликованная в последние годы, показала, что клинические концепции и хирургические методы лечения рака желчного пузыря значительно изменились и улучшились. Хотя в некоторых методах лечения все еще существуют противоречия, эффект радикальной хирургической резекции был единодушно признан в клинической практике, и наблюдается значительный прогресс и улучшение показателей хирургической резекции и выживаемости.