Хорошо известно, что результаты UKPDS показывают, что вторичной недостаточности не избежать, независимо от того, какая схема лечения используется, включая инсулин. Несмотря на огромное количество фундаментальных и клинических исследований, неоспоримым фактом является то, что существующие режимы питания, физических упражнений и медикаментов не позволяют добиться удовлетворительных результатов и долгосрочного излечения.
При хирургическом лечении ожирения Pories и др. «неожиданно» обнаружили, что у 91% из 298 пациентов с диабетом, страдающих гипергликемией, и у 86% из 353 пациентов с гипертонией артериальное давление пришло в норму после лечения по методу Roux-en-Y gastric bypass (GBP). Этот вывод привлек большое внимание научного сообщества, а бариатрическая хирургия при диабете 2 типа стала актуальным вопросом, получившим всеобщее внимание со стороны практикующих врачей и хирургов.
1. клиническая практика бариатрической хирургии при сахарном диабете 2 типа
Основываясь на результатах Pories et al, в 2004 году Buchwald et al собрали 136 английских научных работ, опубликованных с 1990 по 2003 год, и провели мета-анализ, включив в общей сложности 22 094 пациента. Результаты показали, что общая эффективность различных хирургических методов лечения для контроля гликемии достигла более 80%, с показателем долгосрочной полной ремиссии 76,8% и значительного улучшения 86,0%, при этом большинство пациентов Большинство пациентов были отменены от диабетических лекарств, а уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови пришел в норму.
Частота ремиссии диабета после билиопанкреатической диверсии/дуоденального переключения (BPD/DS) достигала 98%, а после желудочного шунтирования Roux-en-Y — 84%. Также было обнаружено облегчение и излечение различных метаболических нарушений, таких как комбинированная дислипидемия, гипертония, ишемическая болезнь сердца и синдром апноэ сна. После билиопанкреатической диверсии/дуоденального переключения (BPD/DS) было достигнуто полное восстановление дислипидемии, 81% ремиссия гипертонии и 95% улучшение синдрома апноэ сна. 2009 г. Бухвальд включил более поздние исследования с аналогичными результатами.
Более интересно, что улучшение липидного обмена и обратное развитие жировой болезни печени, а также снижение риска сердечно-сосудистых событий после желудочного шунтирования было продемонстрировано в исследовании Klein S. Значительное снижение выделения липопротеина-триглицерида низкой плотности (VDL-TG) (47% +/- 4%, p < 0,01), в основном в пропорции жирных кислот, полученных из висцерального жира, сопровождалось потерей веса у пациентов через 1 год после желудочного шунтирования. Жирные кислоты, полученные из подкожного жира, практически не изменились. Неалкогольная жировая болезнь печени была восстановлена. В другом исследовании желудочное шунтирование Roux-en-Y привело к значительному снижению риска сердечно-сосудистых событий на исходном уровне и при 10-летнем наблюдении на 6 +/- 5% и 4 +/- 3%, соответственно (P<= 0,0001), при этом риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после операции был ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту общей популяции за тот же период (5 +/- 4% против 11 +/- 6% у мужчин, P< 0,0001; 3 +/- 3% против 6 +/- 4% у женщин, P< 0,0001). Результаты Фрамингемской оценки риска показали снижение на 39% у мужчин и на 25% у женщин. 2. Анализ риска и пользы хирургического вмешательства Роль бариатрической хирургии в лечении диабета 2 типа и метаболического синдрома не вызывает сомнений, однако все хирургические процедуры несут определенный риск, но этот риск значим только в сравнении с диабетическим ухудшением. Поэтому оценка риска и пользы является важным вопросом при выборе терапевтической операции. Димик и др. сообщают о риске смерти от семи распространенных хирургических процедур, начиная от артропластики тазобедренного сустава с уровнем смертности 0,3% до краниотомии с уровнем смертности 10,7%, в то время как уровень смертности от желудочно-кишечной диверсии сопоставим с уровнем смертности при артропластике тазобедренного сустава. Напротив, при послеоперационном наблюдении наблюдалось значительное снижение послеоперационной смертности (от 30% до 90%) по сравнению с неоперированными пациентами с диабетом того же исходного возраста и уровня индекса массы тела. В ретроспективном исследовании, проведенном Adams и др. в 2007 году с 18-летним наблюдением, 7925 пациентов с ожирением, перенесших RYGB, по сравнению с таким же количеством неоперированных пациентов того же исходного пола, возраста и индекса массы тела, имели среднее значение Риск общей смертности можно было снизить на 40% за 7,1 лет (3,76% и 5,71% в год, соответственно; P<0,001); смертность от осложнений, связанных с диабетом, на 92% (0,4% и 3,4% в год, соответственно; P= Риск сердечно-сосудистых заболеваний был снижен на 56% (2,6% и 5,9% в год, соответственно, P = 0,006); смертность от рака была снижена на 60% (5,5% и 13,3% в год, соответственно, P = 0,001). Это показывает, что польза от снижения послеоперационной смертности гораздо выше, чем риск смерти от самой операции, и что бариатрическая хирургия остается эффективным способом комплексного лечения метаболического синдрома у пациентов с ожирением и диабетом. 3. исследование механизма действия хирургического вмешательства при диабете 2 типа Снижение веса является первоначальной целью хирургического вмешательства, которое по-другому воздействует на пищеварительный тракт, чтобы ограничить прием пищи, уменьшить всасывание и израсходовать лишний жир из себя для достижения снижения веса. Поэтому хирургия является единственным долгосрочным эффективным способом лечения морбидного ожирения. Итак, происходит ли послеоперационная ремиссия глюкозы при диабете 2 типа при снижении веса? Рубино сообщил, что пациенты вернулись к нормальному уровню глюкозы в крови через 1 месяц после ВПГ, когда потеря веса была еще далека от удовлетворительной. Литература показывает, что частота ремиссии диабета после бандажирования желудка значительно ниже, чем после RYGB и GBP при одной и той же бариатрической операции. Возможно, существуют и другие механизмы снижения уровня глюкозы, помимо бариатрического. Кишечно-протоковая ось в последние годы является актуальной темой исследований в эндокринной и гастроинтестинальной хирургии. Предполагается, что различные гормоны, выделяемые желудочно-кишечным трактом, участвуют в регуляции метаболизма глюкозы, включая холецистокинин (ХЦК), желудочный ингибирующий полипептид (ЖИП), глюкагоноподобный пептид-1 (ГЛП-1), грелин, лептин (в), лептин (в) и глюкагон (в). Лептин, пептид YY (PYY), адипонектин (ADPN) и др. Существует 3 основные гипотезы. (1) Дуоденально-желудочная гипотеза: ГИП синтезируется и высвобождается К-клетками в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке, и у пациентов с диабетом часто наблюдается избыточная выработка ГИП, что связано с развитием инсулинорезистентности. После ГЭБ (или дуодено-еюностомии) стимуляция проксимального отдела тонкой кишки питательными веществами уменьшается или прекращается, а высвобождение GIP клетками К уменьшается, таким образом, снимается резистентность к инсулину, и достигается долгосрочное излечение от диабета 2 типа. (2) Гипотеза дистального подвздоха: GLP-1 синтезируется и высвобождается L-клетками в дистальном подвздохе и толстой кишке, оказывает проинсулиновый секреторный эффект, увеличивает регенерацию островков и уменьшает апоптоз. pYY также является гормоном задней кишки, высвобождаемым в основном L-клетками в дистальном подвздохе после еды, и действует на аркуатное ядро гипоталамуса, подавляя высвобождение нейропептида Y, вызывая чувство сытости и подавляя опорожнение желудка и моторику желудочно-кишечного тракта, тем самым подавляя снижение аппетита. Масса тела. После ГПОД или билиопанкреатической диверсии непереваренная или частично переваренная пища рано попадает в дистальный отдел подвздошной кишки, стимулируя секрецию GLP-1 и PYY L-клетками, вызывая увеличение секреции инсулина и подавляя аппетит, снижая потребление энергии и тем самым снижая уровень глюкозы в крови. Некоторые исследования показали, что прием пищи стимулирует повышение концентрации GLP-1 и PYY у пациентов после RYGB, достигая пика через 30 минут после еды и значительно превышая показатели других бариатрических процедур, таких как ППД и ГБ. Таким образом, хирургическое вмешательство открывает новые возможности для лечения диабета 2 типа. Однако, поскольку большинство современных исследований основаны на пациентах с ожирением, а проспективных РКИ при диабете 2 типа без ожирения не хватает, механизмы хирургического лечения диабета еще предстоит изучить более глубоко.