Терапия подавления TSH (тиреоидстимулирующего гормона) необходима после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярной и фолликулярной карциномы), чтобы, с одной стороны, исправить дефицит тиреоидных гормонов после тиреоидэктомии, а с другой стороны, подавить рост клеток дифференцированного рака щитовидной железы, и, самое главное, подавить рост клеток дифференцированного рака щитовидной железы. Это связано с тем, что дифференцированные клетки рака щитовидной железы, как и нормальные клетки ткани щитовидной железы, имеют рецепторы для TSH, выраженные на поверхности клеток. Поэтому дифференцированные раковые клетки щитовидной железы стимулируются к росту с помощью TSH, и если TSH может быть подавлен, рост опухолевых клеток будет подавлен. Ингибирование TSH достигается путем ингибирования секреции TSH гипофизом по обратной связи посредством приема экзогенного тироксина (обычно используемого в Китае как левотироксин, также известный как эвгенол). Уровень подавления TSH сильно связан с рецидивами, метастазами и смертностью от рака при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ), особенно у пациентов с ДРЩЖ высокого риска. Смертность от рака и частота рецидивов увеличиваются при уровне TSH >2mU/L. Послеоперационное подавление TSH до <0,1mU/L у пациентов с РТК высокого риска привело к значительному снижению рецидивов и метастазирования опухоли, в то время как послеоперационное подавление TSH до 0,1-0,5mU/L у пациентов с РТК низкого риска значительно улучшило общий прогноз, а дальнейшее подавление до <0,1mU/L только усилило побочные эффекты и не улучшило прогноз. Конечно, те виды рака щитовидной железы, которые не экспрессируют TSH, такие как недифференцированные карциномы, медуллярные карциномы и некоторые плохо дифференцированные ЦТК, не подавляют рост опухоли даже при подавлении TSH до очень низкого уровня. Побочным эффектом терапии, направленной на подавление СТГ, является то, что сверхфизиологические дозы тиреоидных гормонов могут вызвать субклинический гипертиреоз, а длительное подавление СТГ может повлиять на качество жизни пациентов с ЦТД, увеличить нагрузку на сердце и ишемию миокарда (особенно у пожилых пациентов), вызвать или усугубить нарушения сердечного ритма (особенно фибрилляцию предсердий) и привести к повышению риска смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Оптимальной целью терапии, направленной на подавление СТГ, является снижение частоты рецидивов и метастазирования РЩЖ, а также уменьшение побочных эффектов экзогенного субклинического гипертиреоза. Для каждого конкретного пациента не существует единого стандарта, и для принятия индивидуальных целей лечения необходимо оценить риск рецидива опухоли и риск побочных эффектов. Риск рецидива после ДТК делится на 3 уровня: низкий, средний и высокий риск. Группа низкого риска требует соблюдения всех следующих условий: отсутствие местных или отдаленных метастазов; все визуально видимые опухоли очищены; опухоль не инвазировала окружающие ткани; опухоль не является агрессивным гистологическим подтипом и нет сосудистой инвазии; визуализация всего тела с йодом 131 проводится после очищения ногтей и нет поглощения йода за пределами ложа щитовидной железы. Для группы промежуточного риска необходимо одно из следующих условий: микроскопическое обнаружение инвазии мягких тканей вокруг щитовидной железы при патологическом исследовании после первоначальной операции; метастазы в шейных лимфатических узлах; опухоль относится к агрессивному гистологическому подтипу; инвазия опухоли в кровеносные сосуды; визуализация всего тела йодом 131 после очищения ногтей с поглощением йода вне ложа щитовидной железы. Группа высокого риска требует наличия одного из следующих признаков: инвазия опухоли в окружающие ткани или органы, видимая невооруженным глазом; неполная резекция опухоли с интраоперационным остатком опухоли; отдаленные метастазы; высокий уровень тиреоглобулина (Tg) в сыворотке крови даже после тотальной тиреоидэктомии; семейная история рака щитовидной железы. Риск побочных эффектов терапии, направленной на подавление TSH, аналогичным образом делится на 3 уровня: низкий, средний и высокий риск. Группа низкого риска соответствует всем следующим критериям: молодой или средний возраст; бессимптомный; отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний; отсутствие сердечной аритмии; отсутствие признаков или симптомов возбуждения адренергических рецепторов (боязнь жары, повышенное потоотделение, чрезмерное употребление пищи, вялость, возбуждение); отсутствие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, гипертония, гиперлипидемия, гипергликемия); отсутствие сопутствующих заболеваний; женщины в пременопаузе; нормальная минеральная плотность костной ткани; отсутствие факторов риска остеопороза. Для группы промежуточного риска необходимо одно из следующих условий: средний возраст; гипертония; признаки или симптомы агонизма адренергических рецепторов; курение; факторы сердечно-сосудистого риска (ожирение, гипертония, гиперлипидемия, гипергликемия); женщины в перименопаузе; сниженная минеральная плотность костной ткани; факторы риска развития остеопороза. Группа высокого риска должна соответствовать любому из следующих критериев: пациенты с клиническими заболеваниями сердца; пожилые люди; женщины в постменопаузе; с другими серьезными заболеваниями. Длительность лечения с подавлением СТГ после РТК делится на начальный период лечения в течение 1 года после операции и период наблюдения в течение 5-10 лет в группе низкого риска рецидива и всю жизнь в группе среднего и высокого риска. Цели послеоперационного подавления ТТГ у пациентов с РЩЖ на основе оценки двойного риска: 1) 0,1-0,5 мМЕ/л в группе с низким риском рецидива и низким риском побочных эффектов (группа двойного риска) в начальный период лечения и 0,5-2,0 мМЕ/л в период наблюдения, а затем в зависимости от функции щитовидной железы, если функция щитовидной железы в норме, лечение не требуется, а если функция щитовидной железы низкая, только заместительная терапия гормонами щитовидной железы (пероральная). Если функция щитовидной железы в норме, лечение не требуется. (ii) В группе с низким уровнем рецидивов - умеренным или высоким риском побочных эффектов целевое значение составляет 0,5-1,0 мМЕ/л в начальный период лечения и 1,0-2,0 мМЕ/л в период наблюдения, после чего назначается заместительная терапия в соответствии с функцией щитовидной железы. В группе с умеренно-высоким риском рецидива и низким риском побочных эффектов - <0,1 мМЕ/л как в начальный, так и в последующий период, предпочтительно 0,04 мМЕ/л в начальный период лечения.4 В группе с умеренно-высоким риском рецидива и умеренным или высоким риском побочных эффектов - <0,1 мМЕ/л в начальный период лечения и от 0,1 до 0,5 мМЕ/л в последующий период. Максимально допустимый уровень подавления TSH должен динамически корректироваться при профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Для отдельных пациентов достижение целевого уровня подавления TSH достигается постепенно в течение примерно 3 месяцев путем тестирования TSH во время приема добавки Eugenol. Начальная доза эвгенола должна определяться возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и степенью тиреоидэктомии. При тотальной тиреоидэктомии у молодых пациентов сразу начинают прием 1,5-2,5 мкг/кг/день, 50 мкг/день - начальная доза в возрасте старше 50 лет, если нет заболеваний сердца или предрасположенности, 12,5-25 мкг/день - начальная доза, если у пациента есть заболевание коронарных артерий или другие факторы высокого риска, и ее увеличивают медленно, требуя длительного периода адаптации и тщательного наблюдения за состоянием сердца. Для пациентов, у которых была удалена одна доля щитовидной железы и перешеек, требуется соответствующее уменьшение, которое можно оценить по соотношению объемов. На этапе корректировки дозы TSH измеряется каждые 4 недели или около того, каждые 2-3 месяца в течение 1 года после достижения нормы, каждые 3-6 месяцев в течение 1-2 лет после достижения нормы и каждые 6-12 месяцев в течение 2-5 лет. Если вы пропустили прием препарата, вам следует принять двойную дозу, пока вся пропущенная доза не будет восполнена. Некоторым пациентам необходимо корректировать дозировку эвгенола в зависимости от изменения уровня TSH зимой и летом, дозировка должна быть увеличена зимой и уменьшена летом. Соблюдайте интервал между приемами других лекарств. 1 час между витаминами и тонизирующими средствами, 2 часа между продуктами или лекарствами, содержащими железо и кальций, 4 часа между молоком и соевыми продуктами, и 12 часов между билирубиновыми или липидоснижающими смолами.