Рак легких стал основной причиной заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. Только около 20% немелкоклеточного рака легких поддаются радикальному хирургическому лечению, а большинство случаев рака легких уже находятся на поздних стадиях, когда они диагностируются. Абляционная терапия — это минимально инвазивный метод лечения, который уничтожает местные опухолевые клетки физическими или химическими средствами под контролем визуализации, и это фокальная таргетная терапия по сравнению с молекулярной таргетной терапией. Абляция рака печени была признана лечебным методом, а преимущества абляционной терапии рака легких постепенно привлекают внимание.
I. Клинические рекомендации и спецификации абляционной терапии при раке легкого
1.Абляционная терапия в руководстве NCCN по немелкоклеточному раку легкого в США Руководство NCCN по немелкоклеточному раку легкого в США было сформулировано с 1995 года, и до 2005 года в качестве основных методов лечения рака легкого рекомендовались хирургия, радиотерапия и химиотерапия. Впервые о радиочастотной абляции для лечения рака легких было сообщено в 2000 году, а в 2006 году Руководство впервые включило радиочастотную абляцию (РЧА) в качестве варианта лечения для пациентов с негативным по лимфатическим узлам раком легких, которые отказались от операции, имели слабую физическую силу и/или не могли перенести операцию из-за сопутствующих заболеваний. В Рекомендациях 2009 года РЧА впервые включена в качестве самостоятельного метода лечения рака легкого I стадии с изолированными периферическими поражениями <3 см. Она также может использоваться для ранее облученных тканей и в качестве паллиативного метода лечения. В Руководстве 2010 года абляция опухоли впервые включена в категорию хирургического лечения, в том числе РЧА, криоаблация, а стереотаксическая радиотерапия стала называться радиоаблацией. С 2013 года по настоящее время в Руководстве подчеркивается, что хирургическая резекция является предпочтительным методом местного лечения больных раком легкого, а другие методы местного лечения включают РЧА, криотерапию, стереотаксическую РЧА, которые могут быть использованы в качестве пациентов с отрицательным лимфатическим узлом, которые отказываются от операции из-за плохого физического состояния, высокого сердечно-сосудистого риска, плохой функцией легких и/или не переносят операцию из-за сопутствующих заболеваний, и наиболее подходит для лечения рака легких I стадии с изолированными периферическими поражениями <3 см, а также для ранее облученных тканей и включения в программы паллиативного лечения, а также для гетерохронных изолированных метастазов в легких при метастатическом раке легких, которые могут получить местное лечение. 2. Лечение радиочастотной абляцией в китайской "Спецификации лечения первичного рака легкого" В обеих редакциях спецификации 2011 и 2015 годов предлагается, что лечение рака легкого в Китае следует принципу поэтапного многодисциплинарного комплексного лечения. Всесторонний анализ состояния организма пациента, патологического типа, клинической стадии и тенденции развития заболевания, рациональное применение хирургии, радиотерапии, химиотерапии и биологической таргетной терапии, а также сочетание стандартизированного лечения и индивидуального лечения, с целью достижения клинического излечения или максимального контроля опухоли, улучшения качества выживания пациента и продления его жизни. При хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I и II стадии, которые не могут быть подвергнуты операции после оценки сердечно-легочной функции, может быть выбрана радикальная лучевая терапия, радиочастотная абляция и лекарственная терапия. Показания и противопоказания к абляционной терапии рака легкого Экспертный консенсус по термической абляции при первичных и метастатических опухолях легких (версия 2014 года) классифицирует абляционное лечение рака легких на две категории: полное и паллиативное. Полная абляция относится к аблятивному лечению, которое приводит к полному некрозу местной ткани опухолевого поражения и имеет потенциал для достижения лечебного эффекта. Целью паллиативной абляции является минимизация опухолевой нагрузки, облегчение симптомов, вызванных опухолью, и улучшение качества жизни пациентов. Показаниями к полной абляции являются патологоанатомически подтвержденный ранний периферический рак легкого с максимальным диаметром опухоли ≤ 3 см (прим. автора: у отдельных пациентов может быть ≤ 5 см), включая аденокарциному, сквамозную карциному, мелкоклеточную карциному или метастатический рак легкого, когда пациенты не переносят операцию или отказываются от хирургической резекции или другого местного лечения, например, одиночное поражение после рецидива умеренной лучевой терапии из-за плохой сердечно-легочной функции или преклонного возраста. 2. Показания к паллиативной абляции Для тех, кто не может достичь полной абляции, например, при максимальном диаметре опухоли >5 см, или множественных поражениях, могут быть выполнены несколько швов, несколько точек или несколько видов лечения, или в сочетании с другими видами лечения. Например, локальная абляция при рефрактерной боли, вызванной метастазами в кости, позволяет достичь обезболивающего эффекта.
3. Противопоказания к абляционной терапии рака легкого: опухоль расположена в илеарной части легкого, захватывает бронх над долей легкого или опухоль инфильтрирует; серьезная функциональная недостаточность основных органов; активная инфекция; некорректируемая дисфункция коагуляции, анализ крови показывает серьезное гематологическое заболевание; плохая функция легких, большое количество плевральной жидкости, нарушение сознания или прогрессирующая кахексия, ожидаемая выживаемость <3 месяцев. III. Технические характеристики радиочастотной абляции для лечения рака легких 1.Принцип Радиочастотная абляция (РЧА) является наиболее широко используемым методом абляции опухоли. Под руководством изображения, радиочастотный электрод вводится во внутреннюю часть опухоли, концевой охлажденный одиночный электрод или биполярный одноигольный или рекомендуемый многоигольный электрод может быть выпущен конформно в соответствии с формой опухоли и распределен в опухолевой ткани, радиочастотный ток образует цепь в теле пациента, Полярные молекулы, сосредоточенные в ткани вокруг электрода, вибрируют на высокой скорости, молекулярное трение генерирует тепловую энергию, нагревая ткань опухоли до 60~100℃ (в среднем 95℃), вызывая Он может нагреть ткань опухоли до 60~100℃ (в среднем 95℃) и сделать денатурацию белка раковой клетки, растворение липидного слоя, разрушение клеточной мембраны и некроз коагуляции. В то же время, он может остановить кровоснабжение опухоли из сосудистых тканей вокруг опухоли и предотвратить метастазирование опухоли. Антигенность инактивированного опухолевого белка может стимулировать организм к выработке специфического иммунного эффекта и оказывать системное противоопухолевое действие. 2.Процесс лечения До лечения необходимо составить план лечения в соответствии с данными визуализации пациента, смоделировать маршрут пункции, размещение иглы в целевой области, спрогнозировать эффективность и риск; во время лечения чрескожная пункция, калибровка, попадание и размещение иглы должны проводиться с помощью компьютерной томографии; во время лечения необходимо определить жизненно важные показатели, контролировать изображение диапазона абляции и возможную угрожающую ситуацию в органах и осложнения; после лечения - оценка и последующее наблюдение. Если достигнута полная абляция, лечение может быть завершено; если еще есть остатки, проводится дополнительное лечение абляции; если оно неэффективно или есть метастазы, комбинируются другие комплексные методы лечения. 3. Пункция с наведением изображения Радиочастотная абляция проводится асептически под местной анестезией, в основном под руководством КТ. Во-первых, металлическая растровая локализационная линейка помещается в месте ввода иглы на поверхности тела, и 9 слоев сканируются с помощью 10-мм томографа, чтобы найти самый большой уровень опухоли и уточнить взаимосвязь между опухолью и окружающими крупными сосудами, бронхами, средостением и нервами. На втором этапе в качестве центра использовалась томограмма наибольшего поражения, затем 9 слоев сканировались 5-миллиметровой томограммой для выбора точки пункции, доступа для пункции, направления иглы, глубины и целевой точки опухоли на томограмме наибольшего поражения, а также для определения угла между острием иглы и линией, соединяющей целевую точку (рис. ①). На третьем этапе пункционная игла помещается на линию локализации КТ-лазера из самой большой томограммы поражения с помощью направляющей для калибровки направления пункционной иглы (Рисунок ②). На четвертом этапе сканирование повторяется для определения тени хвоста (или линии расширения) пункционной иглы через целевую точку (Рисунок ③). На пятом этапе выполняется пункция на соответствующую глубину, то есть поражается центр опухоли (рис. ④). 4.Целевая зона лечения Чтобы получить "безопасный край" и полностью уничтожить опухоль, область абляции должна достигать окружающих тканей рядом с раком. Для инфильтрирующего типа или метастатического рака с нечеткими границами и неправильной формой, целевая область лечения для полной абляции составляет PTV=5 мм за пределами клинической целевой области CTV=10 мм за пределами целевой области невооруженным глазом GTV. 10 мм. 5. Назначение лечения радиочастотной абляции При обычной опухоли ≤3 см используется одноцелевая РЧ-абляция, время лечения составляет 20 минут; при диаметре опухоли 3~5 см используется двухцелевая РЧ-абляция, время лечения составляет 30 минут; при диаметре опухоли >5 см используется трехцелевая РЧ-абляция, время лечения составляет 40 минут. Также могут быть использованы электроды для конформной абляции, что позволяет улучшить энергетику целевой области и уменьшить повреждение нормальных тканей. Объем назначаемого плана лечения основан на том, чтобы субэлектрод полностью покрывал целевую область, температура, измеренная в центре лечения, достигала 95℃, а по краям превышала 60℃, и поддерживалась более 10 минут. Если опухоль большая или неправильной формы, назначаемое количество должно покрывать не менее 95% целевой области. При многоцелевой целевой зоне необходимо укладывать иглы концентрическими кругами и избегать холодных участков в целевой зоне при заполнении. Старайтесь избегать попадания субэлектрода и зоны абляции в область ограниченного органа.
Обычно сначала прокалывают переднюю часть опухоли, пункционная игла начинает прокалывать внутреннюю часть опухоли под воздействием определенной энергии (60℃), что может предотвратить кровотечение и метастазы; принцип регулировки цели лечения — сначала ближняя, а затем дальняя, принцип высвобождения суб-иглы постепенно высвобождается, чтобы покрыть всю целевую область опухоли, когда суб-электрод открывается, импульсная мощность постепенно увеличивает температуру лечения до 95℃, и постепенно высвобождает суб-иглу в 1см единицу. Температура абляции контролируется с помощью точки измерения температуры субэлектрода, а процесс лечения контролируется с помощью компьютерной томографии.
Клиническое применение абляционной терапии рака легких
1.Непосредственный лечебный эффект
Аблятированный очаг показывает гипоинтенсивные изменения, значение КТ снижается, может появиться фовеальная или полостная тень. Аблятированная опухоль окружена концентрическими кругами с разной степенью ослабления, что называется признаком «значка шапочки». (Рисунок C и D).
2.Последний лечебный эффект
Через 1 месяц после абляции рака легкого интенсивная компьютерная томография показывает, что обработанная область слегка увеличена, но без сосудистого усиления; по периферии может появиться кольцо усиления, которое называется признаком «яичной скорлупы». ПЭТ/КТ исследование может показать исчезновение метаболизма, а пункционная биопсия может показать некроз тканей и воспалительную клеточную инфильтрацию.
3. Долгосрочная эффективность
После 6~12 месяцев лечения радиочастотной абляцией опухоль может постепенно уменьшаться до исчезновения, или образовывать рубец, полость или твердый узелок на КТ. Нет существенной разницы в общей выживаемости при чрескожной абляции ранней стадии рака легкого по сравнению с лобэктомией, а выживаемость в течение 1 года, 3 лет и 5 лет достигает 97,7%, 72,9% и 55,7% соответственно. Местный рецидив был немного выше при однократном лечении радиочастотной абляции, а несколько дополнительных процедур привели к снижению частоты рецидивов и более высокой долгосрочной эффективности. Хотя абляция инактивирует опухоли и субклинические поражения, она также разрушает факторы ограничения и факторы подавления движения макрофагов, выделяемые опухолевыми клетками, что полностью обнажает и высвобождает антигены в цитоплазме и ядре. Таким образом, он может повысить антигенность, стимулировать иммунный эффект специфических лимфоцитов и активность NK-клеток, активировать иммунный ответ пациента и оказывать системное воздействие.
4. Осложнения
Наиболее распространенным осложнением радиочастотной абляции является пневмоторакс, который в основном возникает в результате пункции, частота которого составляет около 30%. Небольшой пневмоторакс можно не лечить; средний и большой пневмоторакс можно лечить с помощью пункции грудной клетки и отсасывания или установки закрытого дренажного устройства, и не более 20% пациентов нуждаются в установке дренажных трубок. Если для проведения пункции и лечения опухоли в один этап используется КТ-специфический проводник, осложнения незначительны, и пневмоторакс возникает редко. Другие осложнения, связанные с абляционной терапией, включают боль, повышение температуры, плевральный выпот, плеврит, и, редко, пневмонию, абсцесс легкого, гематохезию, легочное кровотечение, острый респираторный дистресс-синдром, и, редко, серьезные осложнения, такие как инфекция, кровотечение и смерть. Гематохезия связана с повреждением при пункции или воспалительной реакцией тканей после лечения, поэтому может проводиться гемостатическая терапия.
V. Заключение
Радиочастотная абляция с наведением изображения при раке легкого является минимально инвазивной и эффективной, простой и безопасной, точно контролируемой, полностью деструктивной, многократно используемой, менее дорогостоящей и может проводиться даже амбулаторно. В рекомендациях NCCN в США и протоколах лечения рака легких в Китае четко указано, что радиочастотная абляция стала новой лечебной альтернативой хирургическому вмешательству при периферическом раке легких ранней стадии, не поддающемся хирургическому лечению.