Рак щитовидной железы — одно из распространенных злокачественных новообразований у женщин детородного возраста, и существует много вопросов о его связи с беременностью. В данной статье рассматривается тесная и сложная связь между беременностью и раком щитовидной железы с точки зрения как «влияния беременности на рак щитовидной железы», так и «влияния рака щитовидной железы на беременность», а также представлены текущие рекомендации в соответствующих клинических руководствах в Китае.
Ключевые слова: беременность; рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы является одним из распространенных злокачественных новообразований у женщин детородного возраста, и его взаимосвязи с беременностью уделяется большое внимание. В этой статье мы обобщим соответствующие исследования за последние 15 лет в формате «вопрос-ответ» и опишем тесную и сложную связь между беременностью и раком щитовидной железы с точки зрения как «влияния беременности на рак щитовидной железы», так и «влияния рака щитовидной железы на беременность». Далее следует список рекомендаций из нашего Руководства по лечению заболеваний щитовидной железы при беременности и в послеродовой период.
I. Влияние беременности на развитие рака щитовидной железы
Во время беременности в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, включая заметное повышение уровня эстрогена и хорионического гонадотропина человека, а также развитие материнского «иммунного иммунного статуса». Учитывая, что гормоны и иммунитет часто связаны со злокачественными опухолями, интересно узнать, влияет ли беременность на развитие рака щитовидной железы.
1. Увеличивает ли беременность частоту рака щитовидной железы?
В нескольких исследованиях типа «случай-контроль» изучалось, повышают ли менструации, роды и использование контрацептивов частоту возникновения рака щитовидной железы у женщин: Zivaljevic и др. проанализировали данные 204 пациенток с раком щитовидной железы и 204 женщин из контрольной группы и обнаружили, что беременность сама по себе не повышает риск возникновения рака щитовидной железы, тогда как самопроизвольный аборт, использование оральных контрацептивов и увеличенная щитовидная железа во время беременности были История самопроизвольного аборта, использование оральных контрацептивов и увеличенная щитовидная железа во время беременности были факторами риска развития рака щитовидной железы с коэффициентами (OR) 2,22, 2,46 и 18,08 соответственно.
Исследование Truong et al. проводилось в Нью-Каледонии, Франция, регионе с высокой заболеваемостью раком щитовидной железы, и включало 293 женщины в группе больных и 354 женщины в контрольной группе. Впоследствии французский ученый Бриндель и др. использовали 201 пациентку с раком щитовидной железы и 324 женщины из контрольной группы в качестве объектов исследования и отметили тенденцию к увеличению риска развития рака щитовидной железы с увеличением числа беременностей, в то время как кормление грудью и аборты не являлись факторами высокого риска развития рака щитовидной железы.
В 2009 году в когортном последующем исследовании японского ученого Фама и др. был представлен более высокий уровень доказательной базы. В этом исследовании 379 281 женщина детородного возраста наблюдалась в течение 379 281/лет, в течение которых заболеваемость раком щитовидной железы составила 22,7/100 000, и ни беременность и история родов, ни возраст менархе, ни возраст менопаузы не влияли на риск развития рака щитовидной железы. В 2012 году Петерсон и др. провели мета-анализ связи между женскими репродуктивными факторами и риском развития рака щитовидной железы, включив 17 исследований. Результаты показали, что беременность, роды, оральные контрацептивы и эстроген не повышают риск развития рака щитовидной железы.
В заключение следует отметить, что существует общее согласие относительно того, влияет ли беременность на заболеваемость раком щитовидной железы, т.е. беременность не является фактором риска для повышения заболеваемости раком щитовидной железы.
2. влияет ли беременность на рост и злокачественность узлов щитовидной железы?
В конце прошлого века Marley et al. в США провели патологоанатомическую оценку тонкоигольной аспирации 97 узлов у 57 пациенток с узлами щитовидной железы, диагностированными во время беременности и в послеродовом периоде, включая 17 случаев подозрения на папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) и ПРЩЖ; узловые поражения, обнаруженные во время беременности (включая ПРЩЖ), не претерпели значительных изменений во время беременности.
В 2002 году Кунг и др. в Гонконге, Китай, провели ультразвуковой скрининг узлов щитовидной железы (ранние сроки беременности) и последующее наблюдение (средние и поздние сроки беременности, 6 недель и 3 месяца после родов) у 221 беременной женщины и показали, что распространенность узлов щитовидной железы (>2 мм) на ранних сроках беременности составила 15,4%, а у 12 из 34 пациенток был один узел; из 187 человек без узлов щитовидной железы на ранних сроках беременности Во время наблюдения было диагностировано 25 новых узлов; несмотря на увеличение размеров и количества узлов щитовидной железы во время беременности, 21 узел >5 мм был исследован с помощью тонкоигольной аспирации через 3 месяца после родов, и рака щитовидной железы обнаружено не было.
Подобное исследование было недавно проведено турецкими учеными в районе с острым дефицитом йода: у 83 беременных женщин во время беременности было обнаружено в общей сложности 26 узлов щитовидной железы, из которых 6,6% были подтверждены как злокачественные после родов; размер узлов значительно увеличился во время беременности, в то время как количество увеличилось, но разница не была статистически значимой.
В целом, количество соответствующих исследований по этому вопросу все еще невелико, а выводы противоречивы. Необходимы дополнительные исследования изменений размера, количества и соотношения доброкачественных и злокачественных узлов во время беременности.
3. Ускоряет ли беременность прогрессирование рака щитовидной железы?
Исследования в этой области можно разделить на 3 части в зависимости от времени постановки диагноза и статуса рака щитовидной железы.
Хирш и др. проследили за 63 пациентками с ПТК, у которых первая беременность наступила через 5,1-4,4 года после завершения лечения. Из них у девяти пациентов прогрессирование/рецидив ПТК было связано с беременностью; прогрессирование заболевания не было связано с патологической стадией опухоли, временем до постановки диагноза, уровнем ТТГ или тиреоглобулина до беременности, но было связано с остаточной раковой тканью до беременности и общей дозой лечения радиоактивным йодом 131 (RAI); сама беременность не вызывала рецидива рака щитовидной железы (выживаемость без болезни после лечения). Исследование методом случай-контроль 2013 года показало отсутствие существенной разницы в частоте рецидивов заболевания у пациентов с раком щитовидной железы, переживших лечение без заболевания, независимо от того, были они беременны или нет.
(ii) Рак щитовидной железы был диагностирован до беременности и еще не лечился.
Учитывая, что в таком состоянии беременность переносят немногие женщины, ее трудно изучить. Единственный доступный отчет получен из Японии, где были исследованы все женщины с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы (ПМТЩЖ), не перенесшие операцию. Группа беременных состояла из девяти женщин, забеременевших после постановки диагноза ПМТЩЖ, и 27 женщин, которые не были беременны, в качестве контрольной группы.
Результаты показали, что доля пациентов с увеличенным поражением ПМЦР (увеличение диаметра равное или более 3 мм) составила 44,4% и 11,1% в группах беременности и контроля, соответственно. Таким образом, авторы пришли к выводу, что беременность может вызывать увеличение (нелеченного) ПМЦТ.
(iii) Рак щитовидной железы был диагностирован во время беременности.
Moosa et al. сравнили долгосрочный прогноз 61 пациентки с ПТК, диагностированным во время беременности, и 528 пациенток с ПТК, не диагностированным во время беременности (медиана наблюдения 22,4 и 19,5 лет соответственно), и не выявили существенных различий в рецидивах опухоли, отдаленных метастазах и смертности от рака щитовидной железы между двумя группами.
Восемь лет спустя в большом контролируемом исследовании Yasmeen и др. (595 диагностированных во время беременности и 2270 сопоставимых по возрасту небеременных) снова сообщалось, что выживаемость женщин, у которых рак щитовидной железы развился во время беременности, не пострадала.
Однако 2 итальянских исследования 2010 и 2014 годов дали противоречивые результаты: у женщин с раком щитовидной железы, диагностированным в течение 1 или 2 лет после беременности или родов, была значительно выше частота персистирующих раковых поражений щитовидной железы или Частота рецидивов значительно выше у женщин с диагнозом, поставленным в течение 2 лет после беременности, по сравнению с женщинами, которым диагноз был поставлен до беременности, женщинами, которым диагноз был поставлен спустя более длительное время после родов, и теми, кто никогда не был беременным.
В заключение следует отметить, что невозможно дать однозначный ответ на вопрос, ускоряет ли беременность прогрессирование рака щитовидной железы. В отношении тех, кому диагноз был поставлен до беременности и кто остался в свободном от болезни состоянии после лечения, существует большее согласие в том, что беременность не влияет на заболевание. В отношении тех, кому диагноз был поставлен до беременности, но не проводилось лечение, единственное наблюдение в небольшой выборке предполагает, что беременность может вызвать дальнейший рост ПТМК. У пациенток с раком щитовидной железы, диагностированным во время беременности или в течение одного-двух лет после родов, вопрос о том, влияет ли беременность на долгосрочный прогноз, является спорным.
4. Влияет ли беременность на возможности лечения рака щитовидной железы?
Хирургия является одним из наиболее важных методов лечения рака щитовидной железы. Операции в третьем триместре могут повлиять на органогенез плода и вызвать самопроизвольный аборт, а операции в седьмом-девятом триместрах могут привести к преждевременным родам. RAI-терапия, другой метод лечения рака щитовидной железы, не должна применяться во время беременности, поскольку беременность является абсолютным противопоказанием к радионуклидному обследованию и лечению.
Терапия, подавляющая TSH при раке щитовидной железы, все еще может применяться во время беременности. Левотироксин Т4 (LT4), используемый для терапии подавления TSH, идентичен физиологически синтезируемому Т4 и поэтому безопасен как для матери, так и для плода. Целевой уровень подавления ТТГ во время беременности у женщин с раком щитовидной железы составляет от 0,1 до 1,5 мМЕ/л, что варьируется по сравнению с периодами без беременности. Поскольку материнский Т4 является источником всех или важным дополнением к тиреоидным гормонам, необходимым для развития плода во время беременности (особенно до 20 недель), доза LT4, принимаемая для терапии подавления ТТГ, увеличивается в среднем на 9-26%. В целом, беременность влияет на сроки проведения операции по поводу рака щитовидной железы, является противопоказанием к применению RAI и требует корректировки целевой дозы и дозы LT4 супрессивной терапии TSH.
II. Влияние рака щитовидной железы на беременность
Влияние заболевания на беременность может проявляться по-разному, включая показатели беременности, исходы беременности, осложнения со стороны матери и плода, а также рост и развитие потомства. Эти эффекты могут быть связаны с самим заболеванием или с последующей реакцией, связанной с лечением. Как заболевание, рак щитовидной железы может лечиться с помощью операции на щитовидной железе, РАИ и LT4 (подавление TSH), и изменения в функции щитовидной железы, связанные с лечением, являются обычными [например, гипотиреоз (гипотиреоз) после операции и РАИ, субклинический гипертиреоз (гипертиреоз) во время подавления TSH], поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о том, может ли рак щитовидной железы влиять на 1.
1. Снижает ли рак щитовидной железы уровень беременности?
В 2011 году Стенсхейм и др. сообщили о беременности после рака у норвежских подростков и взрослых. Это было популяционное, подобранное когортное исследование и единственное исследование за последние 15 лет, которое ответило на вопрос о влиянии рака щитовидной железы на частоту беременности в большой выборке. Результаты показали, что в период с 1967 по 2004 год у 947 женщин детородного возраста, у которых был диагностирован рак щитовидной железы, не было более низкой частоты беременности по сравнению с женщинами здорового детородного возраста.
Влияет ли лечение рака щитовидной железы на беременность и потомство?
В 2008 году Sawka и др. провели систематический обзор результатов 16 предыдущих обсервационных исследований (всего 3023 женщины): у 8-27% наблюдалась преходящая менопауза в течение 1 года после лечения RAI; у 8% пациенток, получавших RAI, возраст наступления менопаузы был выше, чем у пациенток, получавших RAI. В нескольких исследованиях сообщалось об увеличении частоты выкидышей в течение 1 года после лечения РАИ; в целом, долгосрочного влияния лечения РАИ на гонадную функцию, бесплодие, выкидыши, остановку развития плода, неонатальную смертность или врожденные дефекты выявлено не было.
В том же году JNuclMed, ведущий журнал в области ядерной медицины, опубликовал результаты большой выборки (2 673 беременности после лечения RAI): лечение RAI не увеличивало частоту выкидышей, не влияло на задержку развития плода, преждевременные роды, низкий вес при рождении, новорожденных, врожденные дефекты или смерть в течение одного года после рождения, а также не увеличивало частоту рака щитовидной железы или других злокачественных новообразований у потомства, подтверждая, что лечение RAI В 2009 году исследование случай-контроль, проведенное Fard-Esfahani et al [29], вновь продемонстрировало, что RAI не увеличивает частоту спонтанных абортов или врожденных пороков развития у потомства.
С другой стороны, аномальные состояния функции щитовидной железы, такие как гипотиреоз, субклинический гипотиреоз, гипертиреоз или субклинический гипертиреоз, могут возникнуть во время операции, RAI и супрессивной терапии TSH при раке щитовидной железы. Исследования показали, что все эти состояния дисфункции щитовидной железы (за исключением субклинического гипертиреоза) потенциально могут повлиять на беременность и потомство.
Гипотиреоз может повлиять на менструацию и овуляцию, снизить частоту беременностей, увеличить частоту беременности и перинатальных осложнений, а также привести к нарушению роста и развития потомства; субклинический гипотиреоз также связан с увеличением частоты выкидышей, повышенным риском беременности и перинатальных осложнений и нарушением умственного развития потомства; гипертиреоз может привести к аномальным менструациям, увеличению частоты выкидышей, беременности и перинатальных осложнений, а также к высокому уровню Т4 на поздних сроках беременности. Гипертиреоз также может повлиять на нормальную функцию обратной связи гипофизарно-тиреоидной оси у плода из-за высокого уровня Т4 на поздних сроках беременности.
В целом, лечение RAI при раке щитовидной железы не влияет на беременность и потомство; некорректируемая дисфункция щитовидной железы (кроме субклинического гипертиреоза) во время лечения рака щитовидной железы может иметь неблагоприятные последствия для беременности и потомства.