Рак шейки матки является одной из распространенных гинекологических злокачественных опухолей и второй по распространенности злокачественной опухолью среди женщин после рака молочной железы. Согласно мировой статистике, ежегодно около 400 000-500 000 женщин страдают от рака шейки матки, а в Китае ежегодно выявляется 100 000 женщин с раком шейки матки. Хотя рак шейки матки уже давно привлекает внимание медиков, а уровень смертности снизился с 36/100 000 до 8/100 000, количество новых случаев по-прежнему велико каждый год и наблюдается тенденция к омоложению. Рак шейки матки по-прежнему является одной из основных причин смерти от рака у женщин, что выдвигает более высокие требования. Скрининг и профилактика рака шейки матки должны быть подчеркнуты и настойчивы, чтобы снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.
1. Причины и факторы риска рака шейки матки
1.1 Этиология рака шейки матки имеет длительную историю исследований и связана с ранними браками, ранними родами, многократными родами, многократными абортами и многократными сексуальными партнерствами.
Она связана с низким уровнем грамотности, плохим питанием и воспалением шейки матки; она связана со снижением иммунитета организма, вызванным длительным приемом противозачаточных таблеток; в последние годы было изучено, что она связана с инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ), и ВПЧ можно обнаружить с помощью анализа на ВПЧ в тканях рака шейки матки. Это доказывает, что основной причиной рака шейки матки является заражение вирусом ВПЧ.
1.2 Вирусы ВПЧ Вирусы ВПЧ — это ДНК-вирусы с вариабельной связью, содержащие приблизительно 7900 пар оснований и классифицируемые на множество типов на основе последовательностей их геномных нуклеиновых кислот, причем около 40 или более типов ассоциируются с инфекциями репродуктивного тракта. Типы ВПЧ делятся на ВПЧ высокого и низкого риска в зависимости от риска развития рака. К ВПЧ высокого риска относятся ВПЧ16,18,31,35,39,45,52,56,58,59,68, а к ВПЧ низкого риска — ВПЧ6,11,41,42,44,81 и так далее. Вышеперечисленные типы ВПЧ связаны с возникновением рака шейки матки и цервикальных интраэпителиальных поражений (CIN). Наибольшая частота инфицирования ВПЧ16,18 была обнаружена в образцах ткани рака шейки матки, причем на долю ВПЧ16 приходится 50%, а на долю ВПЧ18 — 14%. Инфекция ВПЧ16 связана с повышенным риском развития цервикального эпителиального поражения высокой плотности (ASC-H) и рака шейки матки.
ВПЧ-инфекция — это заболевание, передающееся половым путем, пик инфицирования приходится на возраст 18-28 лет. Инфицированность ВПЧ16 повышается у людей, которые часто занимаются сексом или имеют несколько половых партнеров и могут быть инфицированы одним или несколькими типами ВПЧ одновременно. ВПЧ-инфекция может протекать без явных симптомов и исчезать самостоятельно через 8-10 месяцев. При низком иммунитете, повторной инфекции, персистенции ВПЧ, особенно при инфицировании ВПЧ высокого риска, он может вызвать интраэпителиальные поражения шейки матки и рак шейки матки.
2. Скрининг на рак шейки матки
Основные причины и предрасполагающие факторы рака шейки матки определены, поэтому это заболевание можно предотвратить. Благодаря скринингу
можно добиться раннего выявления и раннего лечения, и даже вылечить заболевание.
2.1 Методы скрининга рака шейки матки
2.1.1 Цитологический скрининг рака шейки матки
2.1.1.1 Эксфолиативная цитология шейки матки — самый ранний метод, используемый для скрининга рака шейки матки. Это простой и легкий метод с низкой стоимостью, и является практичным методом скрининга в экономически менее развитых странах и регионах и больших группах населения. Метод включает в себя осторожное соскабливание клеток на сквамозном эпителиальном стыке эктоцервикса деревянным шпателем, нанесение их на предметное стекло, немедленную фиксацию 95% спиртом и последующее окрашивание. Клетки были проанализированы и оценены специалистом по данному случаю. Перед взятием образцов необходимо было избегать вагинального спринцевания и использования лубрикантов. Если на поверхности шейки матки есть выделения, перед взятием материала осторожно вытрите их шариком. Избегайте чрезмерной силы соскабливания, вызывающей травму шейки матки и кровотечение, что может повлиять на результаты анализа. Мазок следует брать 1-2 раза в одном направлении, чтобы избежать повторных мазков. Высокая частота ложноположительных результатов цитологии соскоба шейки матки в основном обусловлена малым количеством отшелушенных клеток и слизи в образце, что влияет на результаты соскоба.
2.1.1.2 Цитология на основе жидкости (ЦЖЦ) и автоматизированная система считывания цитологии могут компенсировать недостатки цервикального мазка. Метод заключается в использовании тонкой шелковой щеточки, помещенной в цервикальный канал примерно на 1 см, поворачивают на 4-5 оборотов и затем извлекают, сразу же помещают щеточку в раствор для консервации клеток, клетки шейки матки, снятые со щеточки, остаются во флаконе с раствором для консервации, удаляют слизь и воспалительные клетки, избегают наложения клеток, делают структуру клеток в волновой пленке четкой и легко идентифицируемой. Это повышает процент обнаружения аномальных клеток и позволяет избежать пропущенного диагноза и неправильной диагностики. Система автоматического чтения цитологии предназначена для повторного скрининга и подтверждения диагноза мазка клеток, полученного при первичном скрининге. Особенно при наличии атипичных сквамозных клеток неопределенного значения, атипичных сквамозных клеток, которые не позволяют исключить высокосквамозные эпителиальные поражения и низкосортные сквамозные интраэпителиальные поражения, снижается частота ложноположительных результатов, повышается точность и эффективность.
2.1.2 Обнаружение ВПЧ Существует множество методов, включая цитологию, точечный блоттинг, флуоресцентную гибридизацию in situ, блоттинг нуклеиновых кислот в гибридизации in situ, захват гибридизации, мультиплексную амплификацию полимеразной цепной реакции и так далее. Среди них метод гибридизационного захвата является высокочувствительным, специфичным, простым и недорогим в работе. Метод мультиплексной амплификации полимеразной цепной реакции имеет высокую чувствительность, низкую специфичность и высокий процент ложноположительных результатов.
2.1.3 Метод исследования невооруженным глазом Диагностика поражений шейки матки заключается в нанесении химического раствора на шейку матки для ее окрашивания и непосредственного наблюдения за реакцией эпителия шейки матки невооруженным глазом при облучении обычными источниками света. Один из методов заключается в использовании метода окрашивания 3-5% ледяной уксусной кислотой, называемого VIA. Нанесите ледяную уксусную кислоту на одну минуту и наблюдайте за реакцией эпителия шейки матки на ледяную уксусную кислоту, белая область — это область с поражением. Другой метод заключается в использовании окрашивания 5% раствором йода, или VILI. После нанесения раствора йода нормальный эпителий шейки матки окрашивается в горчично-желтый цвет, а незакрашенная область является пораженной областью. По изменению цвета эпителия этого недостаточно для диагностики рака шейки матки и должно сочетаться с цитологическим исследованием. Хотя осуществимость скрининга рака шейки матки путем визуального наблюдения низка, это все еще эффективный метод для первичного скрининга рака шейки матки в менее экономически развитых районах и районах с ограниченными методами цитологического исследования.
2.1.4 Кольпоскопия Кольпоскопия — это разновидность эндоскопа, позволяющая непосредственно визуально наблюдать увеличенную эпителиальную ткань шейки матки. Для того чтобы повысить процент положительных результатов биопсии и точность диагностики, биопсия может быть взята из очага поражения с помощью VIA и VILI с последующим цитологическим исследованием для раннего выявления и лечения.
2.2 Программа скрининга и последующее наблюдение за раком шейки матки
2.2.1 Скрининговая популяция Согласно клиническим данным, заболеваемость раком шейки матки в возрасте до 19 лет практически равна 0, а заболеваемость раком шейки матки после 70 лет низкая, поэтому скрининговая популяция обычно находится после 3 лет половой жизни до 70 лет.
2.2.2 Протокол скрининга Исходя из вышеперечисленных методов скрининга, можно сделать выбор в пользу метода ВПЧ-тест + жидкостное цитологическое исследование. Этот протокол обладает высокой чувствительностью, специфичностью и низкой частотой утечек. У пациенток, прошедших первичный скрининг и отнесенных к группе высокого риска по результатам кольпоскопии + биопсии шейки матки, устанавливается четкий диагноз.
2.2.3 Время последующего наблюдения Результаты обследования регулярно проверяются в зависимости от различных ситуаций.
Если ВПЧ отрицательный и жидкостная цитология отрицательная, скрининг можно проводить с интервалом 3-5 лет;
Если ВПЧ-положительный и жидкостная цитология отрицательная, скрининг следует проводить раз в год;
Если ВПЧ отрицательный, а жидкостная цитология положительная или оба результата, следует провести кольпоскопию + биопсию шейки матки и повторить ее через год или менее, если нет подозрительного поражения, а при положительном результате провести лечение.
3. Клинические проявления рака шейки матки Ранняя стадия часто протекает бессимптомно и явно не отличается от хронического цервицита. Иногда шейка матки гладкая, особенно если поражение расположено в цервикальном канале, а влагалищная часть шейки матки имеет нормальный вид, поэтому ее легко не заметить и поставить неправильный диагноз. Основными проявлениями являются (1) вагинальное кровотечение (2) вагинальные выделения (3) боль на поздней стадии, болезненные затруднения при мочеиспускании и дефекации, кахексия и др. При физикальном осмотре видно, что шейка матки гладкая, эрозия или отек, похожий на цветную капусту, или изъязвлена. При эндофитном раке шейки матки видно, что цервикальный канал утолщен и имеет бочкообразную форму с неприятным запахом.
4. Профилактика Рак шейки матки — это злокачественная опухоль с множеством причинных факторов, основной причиной которой является ВПЧ-инфекция. Поэтому в плане профилактики следует усилить физические упражнения, повысить физическую подготовку и улучшить сопротивляемость болезни; принимать правильные меры контрацепции, уменьшить количество абортов и снизить травматизацию и инфицирование шейки матки. ВПЧ-инфекция является причиной рака шейки матки, но ВПЧ-инфекция, предположительно, самоизлечивается, если организм сильный и иммунитет высокий. Однако лечение должно проводиться в случае каждого типа высокого риска или одновременного заражения более чем двумя типами вирусов ВПЧ. При воспалении шейки матки для молодых женщин с эрозией Ⅰ и Ⅱ степени возможно применение физиотерапии, например, лазера и криотерапии. У молодых женщин с III степенью эрозии и CIN 1-2 степени возможно проведение конизации шейки матки. У молодых женщин с CIN 3 степенью конизация шейки матки проводится с помощью холодного ножа, а также проводится патологоанатомическое исследование, чтобы разрезать вдоль на предмет поражения и исключить инвазивные остатки рака. У пожилых женщин гистерэктомия возможна для тех, кто не нуждается в сохранении репродуктивной функции.
Вакцина против ВПЧ делится на профилактическую вакцину и лечебную вакцину. Роль профилактической вакцины заключается в том, чтобы побудить организм вырабатывать антитела для предотвращения заражения ВПЧ. Терапевтические вакцины работают, стимулируя или вызывая иммунный ответ в организме посредством прививки, тем самым подавляя вирус и убивая его. В настоящее время она находится в стадии клинических испытаний.