Определение научного термина
Китайское название: ревматоидный артритАнглийское название: rheumatoid arthritisОпределение: артрит, вызванный аутоиммунитетом. Заболевание сопровождается выработкой ревматоидного фактора. Прикладные дисциплины: иммунология первичная; иммунопатология, клиническая иммунология вторичная; аутоиммунные заболевания вторичные.
Энциклопедическая карта
Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом. Ревматоидный артрит характеризуется синовитом и вызванным им разрушением суставного хряща и костей, что в конечном итоге приводит к деформации суставов.
Западное медицинское название.
Ревматоидный артрит
Английское название.
Ревматоидный артрит, РА
Медицинский факультет
Внутренняя медицина — иммунология
Место заболевания: ревматоидный артрит
Суставы
Основные симптомы.
Опухшие и болезненные суставы, утренняя скованность, деформация суставов
Основные причины.
Неизвестная причина
Наиболее распространенная группа.
от 30 до 50 лет
Инфекционность.
Не заразен
Покрывается медицинским страхованием.
Да
Содержание
Описание заболеванияКлассификация заболеванияПричиныПатогенезПатологияКлинические проявленияДиагнозРасширитьОписание заболеванияКлассификация заболеванияПричиныПатогенезПатологияКлинические проявленияДиагнозРасширить
Профиль заболевания
Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом. Ревматоидный артрит характеризуется синовитом и вызванным им разрушением суставного хряща и костей, что в конечном итоге приводит к деформации суставов. Без надлежащего лечения примерно 75% пациентов становятся инвалидами в течение трех лет. Распространенность ревматоидного артрита во всем мире колеблется от 0,18% до 1,07% в различных популяциях, с некоторыми расовыми различиями, причем индейцы подвержены заболеванию чаще, чем кавказцы, а кавказцы — чаще, чем выходцы из Желтой Азии. Общее число пострадавших в Китае составляет более 5 миллионов человек. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте, с пиком в 30-50 лет, и обычно чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Классификация заболевания
Ревматоидный артрит часто классифицируют в зависимости от степени остроты начала заболевания или места поражения на момент начала заболевания. Три основные категории: коварное, подострое и внезапное начало, а по количеству вовлеченных суставов на момент начала заболевания можно разделить на полиартикулярные, олигоартикулярные, моноартикулярные и экстраартикулярные.
Причины
Причины ревматоидного артрита до сих пор неясны, но в целом считается, что они тесно связаны с генетическими, экологическими и инфекционными факторами.
I. Генетические факторы
Риск развития ревматоидного артрита у родственников первой степени родства в 1 или 5 раз выше, чем в общей популяции. Результаты исследований близнецов показали, что на долю генетических факторов приходится 50-60% различных факторов, связанных с ревматоидным артритом. Гены предрасположенности, связанные с развитием ревматоидного артрита, включают HLA-DR, PADI4 и PTPN22.
Инфекционные факторы
Определенные вирусные и бактериальные инфекции могут выступать в качестве инициирующих факторов для запуска иммунного ответа у лиц, несущих гены предрасположенности, что приводит к развитию ревматоидного артрита. К возбудителям, связанным с развитием ревматоидного артрита, относятся EBV, B19, вирус гриппа и микобактерии туберкулеза.
Половые гормоны
Соотношение заболеваемости ревматоидным артритом среди мужчин и женщин составляет 1:2:4, что позволяет предположить, что половые гормоны могут быть вовлечены в развитие ревматоидного артрита. Кроме того, у пациенток с ревматоидным артритом во время беременности заболевание может уменьшиться, и они склонны к рецидивам через один-три месяца после родов, что позволяет предположить, что снижение уровня прогестерона или эстроген-прогестероновый дисбаланс могут быть связаны с развитием ревматоидного артрита.
Другие факторы
С развитием ревматоидного артрита могут быть связаны такие факторы, как курение, холод, травмы и психическое возбуждение.
Патогенез
Патогенез ревматоидного артрита изучен недостаточно хорошо, однако существует несколько гипотез о патогенезе ревматоидного артрита.
I. Молекулярная мимикрия
Гипотеза молекулярной мимикрии предполагает, что некоторые компоненты патогена имеют сходные антигенные эпитопы с самоантигенами и что возникающий иммунный ответ против патогена может реагировать против собственных компонентов, приводя к повреждению собственных тканей.
II. Расширение эпитопа
Расширение эпитопов относится к расширению ответа Т- или В-клеток на отдельные эпитопы на ранних стадиях иммунного ответа на другие эпитопы. На самых ранних стадиях развития ревматоидного артрита в организме может быть обнаружено лишь несколько антител, а по мере прогрессирования аутоиммунной реакции постепенно появляются множественные аутоантитела.
III. Неоднозначное признание
Было установлено, что связывание HLA и антигенов не является строго структурно-специфическим. Один и тот же антиген может распознаваться более чем одним фенотипом HLA, и одна и та же молекула HLA может связывать разные антигены по отдельности, что известно как неоднозначное распознавание. Развитие ревматоидного артрита может быть вызвано неоднозначным распознаванием между рецепторами Т-клеток, а также HLA-DRB1, что приводит к развитию HLA-DR4/1 или других носителей генов HLA класса II.
Патология
Основным патологическим изменением при ревматоидном артрите является синовит, который характеризуется синовиальной гиперплазией и воспалительной клеточной инфильтрацией. Синовиальные изменения при ревматоидном артрите можно разделить на фазу воспаления, фазу помутнения сосудов и фиброзную фазу. Образование сосудистых помутнений является важной патологической особенностью синовии при ревматоидном артрите и играет важную роль в процессе разрушения хряща и кости при ревматоидном артрите. Основной патологической основой внесуставных проявлений является васкулит. Ревматоидные узелки характеризуются фибриноидно-некротической тканью в центре узелка, окруженной «сеткой» из гистиоцитов, фибробластов и макрофагов.
Клинические проявления
Клинические проявления ревматоидного артрита разнообразны: у большинства из них медленное, коварное начало, у некоторых — острое, чередование приступов и ремиссий[1].
I. Суставные проявления
Симптомы ревматоидного артрита проявляются симметричным, постоянным опуханием суставов и болью, часто сопровождающейся утренней скованностью. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, запястья, локти и пальцы ног; также могут быть вовлечены шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы, грудинно-ключичный и акромиально-ключичный суставы. На промежуточных и продвинутых стадиях у пациента может развиться «лебединая шея» пальцев.
Внесуставные проявления
1. ревматоидные узелки: чаще всего обнаруживаются в выступающих частях суставов и часто надавливаемых областях, без явной боли при надавливании и нелегко перемещаемые. Ревматоидные узелки могут возникать и во внутренних органах, например, на поверхности перикарда, эндокарда, центральной нервной системы, легочной ткани и склеры.
2. Васкулит: может поражать все типы кровеносных сосудов, при этом чаще всего поражаются средние и мелкие артерии. Она может проявляться в виде гангрены кончиков пальцев, кожных язв, периферической невропатии, склерозита и т.д.
3. сердце: перикардит, неспецифическое воспаление клапанов сердца, миокардит.
4, плевра и легкие: плеврит, интерстициальный фиброз легких, легочные ревматоидные узелки, легочная гипертензия.
5, Почки: мембранозный и тилакоидный пролиферативный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, очаговый гломерулосклероз, пролиферативный нефрит, IgA нефропатия и амилоидоз.
6. нервная система: сенсорная периферическая невропатия, смешанная периферическая невропатия, простой полиневрит и энтрапментальная периферическая невропатия.
7. гемопоэтическая система: у пациентов с ревматоидным артритом во время активного заболевания может развиться ортоцитарная ортохромная анемия и повышенное содержание тромбоцитов.
Три, особые типы ревматоидного артрита
1, пожилой ревматоидный артрит: относится к началу ревматоидного артрита после 60 лет. По сравнению с ревматоидным артритом у молодых, ревматоидный артрит у пожилых протекает более остро, часто с системными симптомами, такими как лихорадка, потеря веса и усталость. У некоторых пациентов может наблюдаться клиническая картина, напоминающая ревматическую полимиалгию. Проксимальные суставы конечностей, особенно плечевые, вовлекаются в процесс более активно, а ревматоидные узелки встречаются реже. Заболевание протекает более активно, с более выраженной утренней скованностью и отрицательным ревматоидным фактором РФ).
2. Серонегативный ревматоидный артрит: Серонегативный ревматоидный артрит относится к ревматоидному артриту, при котором ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированному белку ACPA отрицательны. Эрозия костей и внесуставные проявления менее выражены, чем у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом. Они хорошо реагируют на лечение и имеют хороший прогноз.
3, возвратный ревматизм: также известный как рецидивирующий ревматизм, это заболевание чаще всего встречается в возрасте от 30 до 60 лет, характеризуется периодическими приступами покраснения суставов, припухлости, жара и боли. Во время интервалов симптомы отсутствуют, и нет четкой схемы приступов. Болезнь рецидивирует без значительного поражения суставов, и у части пациентов может развиться классический ревматоидный артрит.
3. Отслаивающийся серонегативный симметричный синовит с синдромом подавленного отека: также известный как RS3PE, он проявляется острым воспалением запястья, сухожильных влагалищ сгибателей и мелких суставов кисти, сопровождающимся подавленным отеком тыльной стороны кисти. Ревматоидный фактор постоянно отрицательный, существует риск развития неопластических заболеваний. Он плохо реагирует на различные нестероидные противовоспалительные препараты, а кратковременное применение гормонов может быстро улучшить симптомы, но могут остаться последствия, включая сгибательные контрактуры запястья и пальцев.
4. синдром Фелти: одно из системных осложнений у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом, с длительностью заболевания более 10 лет, составляет 2/3 женщин, часто сопровождается высокопотентным ревматоидным фактором. Основными клиническими проявлениями являются ревматоидный артрит, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, увеличенные лимфатические узлы, спленомегалия, а также системные проявления, такие как лихорадка, недомогание, потеря аппетита и потеря веса.
5. болезнь Стилла у взрослых: болезнь характеризуется высокой температурой, преходящей сыпью и артритом в качестве основных клинических проявлений, сопровождающихся увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов, а также заметным повышением уровня лейкоцитов в крови. Лабораторные анализы показывают выраженное повышение ферритина в сыворотке крови, часто отрицательный результат на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор, а при положительном результате на ревматоидный фактор возможно развитие ревматоидного артрита.
Диагностика и дифференциация
I. Вспомогательные тесты
1. обычное обследование:
1, анализ крови: примерно у 30% пациентов с ревматоидным артритом в сочетании с анемией, в основном положительные клетки ортохромной анемии. Тромбоциты повышены во время активного заболевания. В редких случаях наблюдается снижение количества белых кровяных телец, как при синдроме Фелти.
2. реактанты острой фазы: у большинства пациентов с ревматоидным артритом во время активной фазы отмечается повышенная седиментация и повышенный С-реактивный белок, которые могут вернуться к норме, когда болезнь находится в стадии ремиссии.
2. Аутоантитела:
1, ревматоидный фактор РФ: у 75%-85% пациентов сывороточный ревматоидный фактор положительный и коррелирует с заболеванием и внесуставными проявлениями.
2. Антитела к цитруллинированным белкам ACPA: Антитела к цитруллинированным белкам — это общий термин для группы аутоантител, которые содержат цитруллинированные эпитопы. Чувствительность и специфичность различных антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите показаны в таблице 1.
3. Исследование синовиальной жидкости: суставная жидкость пациентов с ревматоидным артритом обычно имеет воспалительный характер, общее количество лейкоцитов составляет от 10 до 10 000 х 10/л с преобладанием нейтрофильных клеток.
4.Обследование изображений.
1.Рентгенологическое исследование: на ранних рентгеновских снимках видна отечность мягких тканей вокруг сустава и остеопороз вблизи сустава; по мере прогрессирования заболевания может произойти разрушение поверхности сустава, сужение суставной щели, сращение или вывих сустава.
2. МРТ: Магнитно-резонансная томография превосходит рентгеновские снимки в выявлении поражений суставов и в последние годы все чаще используется в диагностике ревматоидного артрита. МРТ может показать утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга и легкую эрозию поверхности сустава на ранних стадиях воспалительной реакции сустава, что полезно для ранней диагностики ревматоидного артрита.
3. Ультразвуковое исследование: высокочастотное ультразвуковое исследование может четко показать полость сустава, синовиальную мембрану, бурсу, жидкость в полости сустава, толщину и морфологию суставного хряща и т.д. Цветная доплеровская визуализация потока CDFI) и цветная доплеровская энергетическая карта CDE) могут визуально определить распределение кровотока в тканях сустава и отразить гиперплазию синовиальной мембраны с высокой чувствительностью. Ультразвук также может быть использован для определения количества жидкости в суставе и расстояния от поверхности тела в динамике, что может быть использовано для направления артроцентеза и лечения.
II. Диагностика заболеваний
На сегодняшний день [2-4] разработано несколько международных стандартов для диагностики и классификации ревматоидного артрита. Для того чтобы диагностировать ревматоидный артрит на более ранней стадии, Американская ассоциация ревматизма/Европейская лига против ревматизма в 2010 году разработала новый стандарт классификации ревматоидного артрита. Критерии классификации являются более простыми и практичными, чем критерии Американской ассоциации ревматизма/Европейской лиги против ревматизма 2010 года.
1. утренняя скованность: скованность в суставах и вокруг них, которая длится не менее 1 часа до достижения максимального улучшения Продолжительность заболевания ≥ 6 недель)
2. артрит по меньшей мере в 3 или более областях суставов: 14 областей суставов могут быть вовлечены по меньшей мере в 3 или более областях суставов, наблюдаемых врачом: двусторонние проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы и лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы) с припухлостью мягких тканей или выпотом не чисто костной гипертрофии) продолжительность заболевания ≥ 6 недель).
3. артрит суставов кистей рук: припухлость как минимум 1 сустава запястья, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов в течение ≥ 6 недель).
4. симметричный артрит: одновременно вовлечены одинаковые области суставов с обеих сторон тела при вовлечении проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых и метатарзофаланговых суставов, не обязательно полностью симметричных) в течение ≥ 6 недель).
5. ревматоидные узелки: подкожные узелки, наблюдаемые врачом на разгибательной стороне сустава, вокруг сустава или на костном выступе.
6. положительный ревматоидный фактор РФ: метод, используемый для определения ревматоидного фактора в сыворотке крови, имеет частоту положительных результатов менее 5% в нормальной популяции.
7. рентгенологические изменения: типичные рентгенологические изменения ревматоидного артрита в задне-передней фазе кисти и запястья, которые должны включать эрозию костей или определенный остеопороз в пораженном суставе и прилегающих к нему областях.
Лица, отвечающие четырем или более из вышеперечисленных семи критериев, классифицируются как больные ревматоидным артритом.
2 Критерии классификации Американской ассоциации ревматизма/Европейской лиги против ревматизма 2010 года: По крайней мере один сустав с явным клиническим синовиальным отеком, который не лучше объясняется другими заболеваниями, может быть классифицирован как ревматоидный артрит с использованием следующей системы баллов при оценке 6 или более.
О: Вовлеченные суставы: любые опухшие или нежные суставы, обнаруженные при осмотре, которые могут быть подтверждены визуализацией, свидетельствующей о синовите.
1 крупный сустав 0 баллов: под крупными суставами понимаются плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы
1 балл за 2-10 крупных суставов
От 1 до 3 мелких суставов с крупными суставами или без них 2 балла: мелкие суставы относятся к пястно-фаланговым суставам, проксимальным межфаланговым суставам, 2-5 пястно-фаланговым суставам, межфаланговым суставам большого пальца и лучезапястным суставам
От 4 до 10 мелких суставов с крупными суставами или без них 3 балла
Более 10 суставов с хотя бы одним мелким суставом 5 баллов: в данной статье хотя бы один пораженный сустав должен быть мелким; другие суставы могут включать любую комбинацию крупных или дополнительных мелких суставов, например, другие суставы, специально не перечисленные в других местах височно-нижнечелюстные суставы, акромиально-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы
B: Серология требует наличия хотя бы 1 результата на.
-отрицательные антитела к ревматоидному фактору и антицитруллинированному белку 0 баллов
-антитела к ревматоидному фактору и антицитруллинированному белку, хотя бы одно из которых имеет низкий титр. 2 балла
-антитела к ревматоидному фактору и антицитруллинированному белку, по крайней мере, одно положительное с высоким титром 3 марки
C: Для реактивов острой фазы требуется как минимум 1 результат.
-CRP и ESR оба в норме 0 баллов
- 1 балл за аномальный CRP или ESR
D: Продолжительность симптомов.
-<6 недель 0 баллов
-≥6 недель 1 балл
Примечание: В пределах от A до D возьмите самый высокий балл, на который пациент имеет право. Например, пациент, у которого задействованы 5 мелких и 4 крупных сустава, оценивается в 3 балла.
3 Классификационные критерии раннего ревматоидного артрита, введенные в Китае в 2012 году
1. утренняя скованность ≥ 30 минут
2. полиартрит артрит по крайней мере в 3 из 14 областей суставов
3, артрит запястья или пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов по крайней мере в 1 части руки
4. Положительные анти-CCP антитела
5. положительный ревматоидный фактор
Те, кто отвечает 3 или более из вышеперечисленных 5 пунктов, могут быть классифицированы как больные ревматоидным артритом. Чувствительность 84,4%, специфичность 87,4%
Дифференциальная диагностика
При диагностике ревматоидного артрита следует уделять внимание его дифференциации от артрита, вызванного остеоартритом, подагрического артрита, реактивного артрита, псориатического артрита и других заболеваний соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, сухой синдром и склеродермия.
1. Остеоартрит: начало заболевания в основном приходится на возраст старше 40 лет и затрагивает в основном коленные суставы, позвоночник и другие несущие вес суставы. Боль в суставах усиливается при активности, может наблюдаться отек и скопление жидкости в суставах. Остеоартрит пальцев рук часто ошибочно диагностируется как ревматоидный артрит, особенно при наличии узлов Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узлов Бушара в проксимальных фаланговых суставах, которые легко трактуются как синовит. Рентгеновские снимки показывают сужение суставного пространства, лабиринтные наросты на краях сустава или костные бородавки.
2, подагра: хронический подагрический артрит похож на ревматоидный артрит, подагрический артрит обычно наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста, часто с повторяющимися приступами, предпочтительным местом является односторонний первый плюснефаланговый сустав или тарзальный сустав, но также может поражать коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные и кистевые суставы, уровень мочевой кислоты в крови обычно повышен во время острых приступов, хронический подагрический артрит может появиться в суставах и ушных раковинах и других частях подагрического камня.
3, псориатический артрит: при псориатическом артрите преобладает поражение дистальных суставов пальцев рук или ног, также может наблюдаться деформация суставов, но ревматоидный фактор отрицательный и сопровождается псориатическим поражением кожи или ногтей.
4. анкилозирующий спондилит: это заболевание в основном поражает позвоночник, но могут быть вовлечены и периферические суставы, особенно коленные, голеностопные и тазобедренные суставы в качестве первых симптомов, которые необходимо дифференцировать от ревматоидного артрита. Заболевание имеет следующие особенности: чаще встречается у молодых мужчин; поражает преимущественно крестцово-подвздошные суставы и позвоночник; периферическое поражение суставов - в основном асимметричных суставов нижних конечностей, часто с тендинитом; 90-95% пациентов HLA-B27 положительные; ревматоидный фактор отрицательный; рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике помогают в диагностике.
5. артрит вследствие заболевания соединительной ткани: сухой синдром и системная красная волчанка могут иметь суставные симптомы, а некоторые пациенты положительны на ревматоидный фактор, но все они имеют соответствующие характерные клинические проявления и аутоантитела.
6. другие виды ревматоидного артрита с атипичным поражением одного или нескольких суставов следует дифференцировать от инфекционных артритов, включая туберкулезную инфекцию, реактивный артрит и ревматическую лихорадку.
Лечение заболевания
Лечение ревматоидного артрита направлено на контроль заболевания, улучшение функции суставов и прогноза. Следует подчеркнуть принципы раннего лечения, комбинации препаратов и индивидуального подхода. Варианты лечения включают общую терапию, медикаменты, хирургическое и другие виды лечения.
Общее лечение
Особое внимание уделяется обучению пациентов и концепции целостного и стандартизированного лечения. Соответствующий отдых, физиотерапия, лечебная физкультура, препараты местного действия, правильное движение суставов и упражнения для мышц играют важную роль в облегчении симптомов и улучшении функции суставов.
II. Медикаментозное лечение
1, нестероидные противовоспалительные препараты NSAIDs): эти препараты в основном через ингибирование циклооксигеназы COX) активности, уменьшают синтез простагландинов и обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим и уменьшает роль отека суставов, является наиболее часто используемым клиническим ревматоидного артрита лечения препаратов. НПВС играют важную роль в снятии отека и боли в суставах и улучшении системных симптомов у пациентов. Их основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, ухудшение функции печени и почек и возможное увеличение количества сердечно-сосудистых побочных явлений.
Согласно имеющимся медицинским доказательствам и консенсусу экспертов, при использовании НПВС следует обратить внимание на следующие моменты.
1. сосредоточиться на индивидуализации типа, дозы и лекарственной формы НПВС.
2.Используйте минимальную эффективную дозу и короткий курс лечения.
3. Обычно сначала выбирают один НПВС. 3. Обычно начинают с одного НПВС и увеличивают дозу до полной, если в течение нескольких дней или недели не наблюдается значительного эффекта. Если он по-прежнему неэффективен, перейдите на другой препарат и избегайте одновременного приема двух или более НПВС.
4. для пациентов с язвенной болезнью в анамнезе подходят селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 или другие НПВС плюс ингибиторы протонной помпы.
5, пожилые люди могут использовать НПВС с коротким периодом полувыведения или в меньших дозах.
6. Следует проявлять осторожность при выборе НПВС для людей с высоким сердечно-сосудистым риском; при необходимости можно выбрать неселективные НПВС типа ингибиторов циклооксигеназы.
7, уделяйте внимание регулярному контролю показателей крови и функции печени и почек.
2, улучшить состояние противоревматических препаратов (DMARDs): этот класс препаратов, чем нестероидные противовоспалительные препараты работают медленно, около 1 до 6 месяцев, поэтому также известен как медленно действующие противоревматические препараты SAARDs) эти препараты могут замедлить или контролировать прогресс заболевания. Некоторые из противоревматических препаратов, обычно используемых для лечения ревматоидного артрита с целью улучшения состояния, включают следующие.
1. Метотрексат (MTX): эффективен при приеме внутрь, внутримышечно или внутривенно, один раз в неделю. При необходимости его можно использовать в сочетании с другими противоревматическими препаратами для улучшения состояния. Обычная доза составляет от 7,5 до 20 мг/неделю. Общие побочные реакции включают тошноту, стоматит, диарею, алопецию, сыпь и поражение печени, а также несколько случаев подавления костного мозга. Иногда наблюдаются интерстициальные поражения легких. Во время приема препарата следует дополнительно принимать фолиевую кислоту и регулярно проверять функции крови и печени.
2. лефлуномид (LEF): доза составляет 10-20 мг/день, принимается перорально. В основном он используется у пациентов с тяжелой формой заболевания и плохим прогнозом. Основные побочные эффекты включают диарею, зуд, гипертонию, повышение уровня печеночных ферментов, сыпь, алопецию и снижение уровня лейкоцитов. Противопоказан беременным женщинам из-за тератогенного эффекта. Во время приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и исследование функции печени.
3. салицилазосульфапиридинг (SASP): может использоваться самостоятельно при кратковременном и легком ревматоидном артрите или в комбинации с другими противоревматическими препаратами для улучшения состояния пациентов с более длительным и умеренным и тяжелым течением заболевания. Обычно он становится эффективным через 4-8 недель. Постепенное повышение дозы с малых доз помогает уменьшить побочные эффекты. Его можно начинать принимать с 250-500 мг перорально 3 раза в день и постепенно увеличивать до 750 мг 3 раза в день. Основные побочные реакции включают тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, кожную сыпь, повышение трансаминаз и иногда снижение лейкоцитов и тромбоцитов. Во время приема препарата следует регулярно проводить анализы крови, функции печени и почек.
4. Гидроксихлорохин (HCQ): может использоваться самостоятельно у пациентов с коротким курсом и легкой формой заболевания. В тяжелых случаях или в случаях с плохим прогнозом его следует сочетать с другими противоревматическими препаратами для улучшения состояния. Он имеет медленное начало действия и эффективен в течение 2-3 месяцев после приема. Он назначается в виде гидроксихлорохина по 200 мг два раза в день. Осмотр глазного дна следует проводить раз в год до и во время лечения, чтобы контролировать возможное повреждение сетчатки, вызванное препаратом.
Клинический акцент должен быть сделан на раннем применении болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов у пациентов с ревматоидным артритом. Комбинации двух или более болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов следует рассматривать у пациентов с тяжелой формой заболевания, множественным поражением суставов, внесуставными проявлениями или ранним началом разрушения суставов и другими факторами плохого прогноза. Основные комбинации включают любые две или три из метотрексата, лефлуномида, гидроксихлорохина и салазосульфапиридина. Различные комбинации следует выбирать в зависимости от состояния пациента и индивидуальных обстоятельств.
3. биологические препараты: в настоящее время это основные препараты, которые активно и эффективно контролируют воспаление, уменьшают разрушение костей, снижают количество гормонов и остеопороз. Биологические агенты для лечения ревматоидного артрита в основном включают антагонисты фактора некроза опухоли TNF)-α, антагонисты интерлейкина IL)-l и IL-6, анти-CD20 моноклональные антитела и ингибиторы Т-клеточного ко-стимулирующего сигнала.
1. антагонисты фактора некроза опухоли-альфа: к основным препаратам этого класса относятся этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб). Основными особенностями антагонистов фактора некроза опухоли-альфа являются быстрое начало действия, значительное торможение разрушения костей и общая хорошая переносимость пациентами по сравнению с обычными болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами. Эти средства могут быть связаны с реакциями в месте инъекции или инфузионными реакциями, возможным повышенным риском инфекций и опухолей, иногда с лекарственно-индуцированным волчаночноподобным синдромом и демиелинизирующими поражениями. Перед приемом препарата следует провести обследование на туберкулез, чтобы исключить активные инфекции и новообразования.
2. антагонист интерлейкина-6 тоцилизумаб): в основном используется при умеренном и тяжелом ревматоидном артрите и может быть эффективен у пациентов, которые плохо реагируют на антагонисты фактора некроза опухоли-альфа. Распространенными побочными эффектами являются инфекция, желудочно-кишечные симптомы, сыпь и головная боль.
3, антагонист интерлейкина-1: Anakinra) - единственный антагонист ИЛ-1, одобренный в настоящее время для лечения ревматоидного артрита. Основными побочными эффектами являются связанные с дозой реакции в месте инъекции и возможное увеличение вероятности инфекции.
4. анти-CD20 моноклональное антитело: ритуксимаб в основном используется при активном ревматоидном артрите, когда антагонисты фактора некроза опухоли-альфа менее эффективны. Внутривенное введение глюкокортикоидов снижает частоту и тяжесть инфузионных реакций. Другие побочные реакции включают гипертонию, сыпь, зуд, лихорадку, тошноту, артралгию и т.д. и могут повысить вероятность инфекции.
5. цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген 4-иммуноглобулин CTLA4-Ig:abciapabatacept) используется для лечения пациентов с более тяжелой формой заболевания или с плохим ответом на антагонисты фактора некроза опухоли-альфа. Основными побочными эффектами являются головная боль и тошнота, они могут увеличить частоту инфекций и опухолей.
4. Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды могут быстро улучшить отек и боль в суставах и системные симптомы. Пациентам с тяжелым ревматоидным артритом с сердечным, легочным или неврологическим поражением могут назначаться гормоны короткого действия в дозах, зависящих от тяжести заболевания. При поражении суставов, при необходимости, обычно назначается небольшая доза гормона преднизона ≤ 7,5 мг/сут) показан только небольшому числу пациентов с ревматоидным артритом.
Гормоны могут использоваться при следующих заболеваниях.
1, тяжелый ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями, такими как васкулит.
2. пациенты с ревматоидным артритом, которые не переносят НПВС в качестве "промежуточного" лечения.
3. Пациенты с ревматоидным артритом, у которых другие методы лечения неэффективны.
4. при наличии показаний к местной гормональной терапии, например, внутрисуставных инъекций. Принципами гормональной терапии при ревматоидном артрите являются малые дозы и короткие курсы лечения. Использование гормонов должно сопровождаться применением противоревматических препаратов для улучшения состояния. Внутрисуставные инъекции гормонов полезны для уменьшения симптомов артрита, но слишком частые проколы полости сустава могут увеличить риск инфекции, и может возникнуть стероидный кристаллический артрит.
5. ботанические препараты
1. Радикс и ризома: эффективен для снятия отека и боли в суставах, но нет исследований о том, уменьшает ли он разрушение суставов. Обычно его назначают в дозе 30-60 мг/день в 3 разделенных дозах после еды. Основным побочным эффектом является подавление гонадальной функции, поэтому препарат обычно не используется у пациентов детородного возраста. Другие побочные реакции включают сыпь, гиперпигментацию, размягчение ногтей, выпадение волос, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, подавление костного мозга, повышение уровня ферментов печени и креатинина крови.
2, общие гликозиды пиона: обычная доза составляет 600 мг, 2-3 раза в день. Его побочные эффекты встречаются реже, в основном это боли в животе, диарея и плохой аппетит.
6, хирургическое лечение: пациенты с ревматоидным артритом после активного медицинского формального лечения, болезнь все еще не может быть под контролем, для того, чтобы исправить деформацию, улучшить качество жизни можно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Однако операция не излечивает ревматоидный артрит, поэтому после операции все равно требуется медикаментозная терапия. Обычно применяемые хирургические процедуры включают синовэктомию, замену искусственного сустава, слияние суставов и восстановление мягких тканей.
7, другие виды лечения: при небольшом количестве стандартизированных лекарственных препаратов лечение неэффективно, имеются высокие титры аутоантител в сыворотке крови, иммуноглобулин значительно повышен, можно рассмотреть возможность иммунной очистки, например, обмен плазмы или иммуносорбентное лечение. Однако следует подчеркнуть клинические принципы строгого контроля показаний и комбинации противоревматических препаратов для улучшения состояния.
Прогноз заболевания
Прогноз для пациентов с ревматоидным артритом зависит от продолжительности заболевания, степени тяжести болезни и лечения. Пациенты с множественным поражением суставов, тяжелыми внесуставными проявлениями, высокими титрами аутоантител и HLA-DRI/DR4 положительными сыворотками, а также ранним разрушением костей должны подвергаться агрессивному лечению. Большинство пациентов с ревматоидным артритом могут достичь клинической ремиссии при стандартном медицинском лечении.
Профилактика заболеваний
Эффективных методов профилактики ревматоидного артрита не существует, но ранняя диагностика и лечение важны, чтобы не затягивать болезнь. После того как был поставлен диагноз ревматоидного артрита, следует уменьшить или исключить факторы, отягощающие заболевание.
Уход за больными
Пациентам с ревматоидным артритом следует бросить курить, избегать воздействия холода и заниматься спортом, чтобы максимально улучшить и сохранить функцию пораженных суставов и снизить частоту инвалидности. Во время курса приема препарата следует внимательно следить за изменениями в течении болезни и регулярно перепроверять показатели крови, функции печени и почек.